妇科危重护理常规

危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、呼吸衰竭护理常规五、心力衰竭护理常规六、产后出血的护理七、剖宫产护理八、妇科腹部手术前后护理一、危重病人基础护理常规热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。及时评估包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。急救护理措施快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SPO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理做好三短九洁、五到床头（三短头发、胡须、指甲短；九洁头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2H协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。观察患者水、电解质的平衡，记录24H出入量，为指导补液提供依据。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。护理要点呼唤患者操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢复抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。注意安全躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。预防肺部感染定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。预防压疮使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12H翻身一次。眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20MMHG、SBP降至90MMHG以下或较前下降2030MMHG、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30MLH；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24H出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。病因护理积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。严格交接班制度交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。指导要点进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药，定期随诊。四、呼吸衰竭护理常规观察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病症状及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。护理措施饮食护理鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每23H翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020MIN。合理用氧对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。严格控制陪客和家属探望。五、心力衰竭护理常规观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。护理措施休息及体位卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。氧疗持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2030滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。用药护理遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。饮食护理给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。皮肤护理伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。心理护理做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。健康教育予以饮食指导，戒烟、戒酒。注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。告知患者按时服药，定期复诊。指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。第六节产后出血护理胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ML者，称为产后出血。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。、护理措施1、若有产后出血应保持镇静，积极配合医生抢救。2、立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因预防休克。3、必要时配血，输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉，结扎髂内动脉、子宫切除等措施。4、积极预防产后出血、1、胎儿娩出后给予产妇肌肉注射催产素10单位。、2、检查胎盘、胎膜完整性。、3、有宫颈或软产道裂伤，应配合医生缝合。、4、产前做好凝血功能检查。、5、产后加强巡视，发现阴道出血多，及时报告医生及早处理。5、预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。6、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。抢救7、加强生活护理，预防晕倒摔伤。二、主要护理问题1、疲乏与产后出血引起的贫血有关2、潜在并发症感染与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关3、恐惧与大量出血有关第七节剖宫产护理剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，前置胎盘，胎盘早剥及内科和产科的合并症。、护理措施1、术前护理、1、做好解释工作，消除产妇紧张情绪。、2、常规手术者，术前一日备皮。1030PM后禁食水，做好个人卫生。、3、通知配膳员改术后饮食。、4、配血，术前半小时留置尿管。、5、准备婴儿小车。车内装棉被一个，中单一个，吸痰器2个，婴儿抢救盒1个，腹带一个，别针，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者被试管。、6、准备麻醉床，备好听诊器血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。、7、接手术时取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交其家属妥善保管。2、术后护理、1、产妇返病室需去枕平卧6小时，腹部压沙袋6小时，测血压，了解手术经过情况。、2、解释术后注意事项，取得产妇及家属配合。、3、保留尿管长期开放于次日拔，观察尿量、尿色。、4、定时检查宫底高度，观察阴道出血情况，伤口情况。、5、早开奶，促进母乳喂养。、6、遵医嘱常规补液，应用抗生素。、7、每日测体温，脉搏，呼吸4次，若体温385改为一天6次。、8、术后第一日应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。、9、手术当日禁食，术后6小时进半流质，肠功能恢复后可进普食。、10、其他同产褥期护理。二、主要护理问题1、疼痛与手术伤口有关2、有感染的危险与手术伤口及恶露有关3、焦虑与伤口疼痛不能很好照顾婴儿有关第八节妇科腹部手术前后护理、护理措施1、腹部手术前护理、1、心理护理负责医生决定患者手术日期及方式后，护士应深入了解患者的病情及思想情况，进行术前宣教，护士应以诚恳、热情、耐心的态度，设法消除患者的顾虑、恐惧及其他不安的想法。、2、阅读病历，检查患者术前各项化验是否完善、正常，如发生问题及时通知医生。、3、术前1日遵医嘱配血，自家采血者应在术前3日进行，并在采血后遵医嘱给予静脉补液。、4、根据术中拟定使用的药物，术前遵医嘱做好药物过敏试验。阳性反应者需先告知医生，并在病历封面上做明显标记。、5、皮肤准备术前1日备皮，剃净手术部位汗毛及阴毛，范围自剑突下至会阴部，两侧至腋前线，清洗脐部。用络合碘棉棍侵润脐窝510分钟，致使脐窝污垢软化，易于清除干净。、6、阴道准备术前1日用140络合碘溶液冲洗阴道早晚各1次，如为开腹全宫切除及肿瘤细胞减灭术者，应在2次冲洗阴道后，于宫颈处涂以龙胆紫作手术标记。开腹行单纯子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔术不需要阴道冲洗，合并妊娠或出血者禁止阴道冲洗。、7、肠道准备根据病情需要遵医嘱在术前1日及术前3日进行肠道准备。妊娠期、急诊手术如宫外孕、卵巢囊肿扭转者不必肠道准备。一般子宫切除或肌瘤剔除术前一日准备为20甘露醇125ML白开水125ML口服导泻，便秘者酌情加至甘露醇250ML；或甘油灌肠剂置肛导泻、肥皂水灌肠、口服25硫酸镁40ML。及时了解病人排便情况，嘱其术前1日晚10时禁食，12时禁水；肿瘤细胞减灭术前3日开始肠道准备术前3日半流食，口服20甘露醇250ML白开水250ML或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万U，BID术前2日流食，口服20甘露醇250ML白开水250ML或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万U,TID术前1日禁食，清洁灌肠，口服庆大霉素8万U，BID并予以静脉补液。、8、术前1日测体温3次，观察患者有无异常变化，如发热、上呼吸道感染、月经来潮等，应及时通知医师。、9、嘱病人术前做好个人卫生淋浴、剪指甲、准备好卫生巾和卫生纸。、10、遵医嘱术前晚8时予以病人口服安定5MG，有利于睡眠。、11、手术日晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱及贵重物品交给家属妥善保管。、12、术晨遵医嘱备好手术用药、用物，根据手术时间提前30分钟安置导尿管，手术接病人时应核对姓名、遵医嘱肌注术前针。2、腹部手术后护理、1、病人单位及物品准备手术后病人宜安置于单间，准备麻醉床及各种物品，如血压计、听诊器、弯盘、别针、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹带等。、2、病人返回病房后，护士应及时向医生或麻醉师询问术中情况及术后注意事项。、3、对硬膜外麻醉病人术后应去枕平卧46小时，全麻未清醒病人应去枕平卧头偏向一侧，专人护理，随时清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。有躁动患者应注意防护如加床挡，以免发生意外。、4、密切观察生命体征，半小时至1小时测量1次，平稳后改为4小时1次，有心脏病及严重高血压患者应心电监护；每日测体温3次，超过38，应测体温4次。、5、观察伤口有无渗血，阴道出血情况及引流液的量、色、性状。如病人出现口唇苍白，烦躁不安，出冷汗等症状，应警惕发生内出血或休克，有异常情况立即通知医生进行紧急处理。、6、保持静脉通路通畅，适量调节滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更换引流瓶并记量，手术当日严格记录出日量。、7、手术后患者伤口疼痛，遵医嘱及时给予止痛剂。、8、术后遵医嘱为病人拔除尿管后，应嘱其多饮水并及时排尿，询问有无泌尿系刺激症状，观察尿量情况及有无尿潴留情况，必要时重新安置尿管。、9、观察伤口敷料渗血情况，如有浸润应及时更换并做好记录交接班。、10、引流袋的护理妇科手术后常留置腹腔引流管和/或阴道引流管，其护理主要包括保持引流管通畅，勿扭曲。观察引流液的性质及量；术后24小时以内，