坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价

坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价中文摘要评价目的在输尿管远端结石辅助排石中的疗效。坦索罗辛受体阻滞剂1方法将128例输尿管远端结石患者根据结石直径7MM为界随机分为4组,组A62例,结石直径7MM,随机分为两组,每组31例。组A1为对照组,组A给予坦索罗辛04MG,QD组B66例,结石直径7MM,2均给予体外震波碎石,随机分为两组组B32例,组B34B121为对照组,组B给予坦索罗辛。每例患者治疗观察期不超过2周。2结果128例患者中,结石排出者85664A、A、B和B1212分别为452,774,563和853。组A与组AB与组B2121比较排石率差异有统计学意义P0009,0000平均排石时间组。14分别为8D、35D、5D和3D。组A与组ABB2121计学意义P0001,0001A、A、B及B各有8例、1例、5例1212以及0组例发生肾绞痛而需要镇痛治疗,A与组AB与组B肾绞1212痛发生率比较差异有统计学意义P0031,0017。没有一项副作用严重到让患者退出研究的程度。结论坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石方面安全、有效,能明显提高结石排出率。关键词输尿管结石坦索罗辛体外震波碎石I,组。组比较差异有统与组、组、组排石率。组例例。组暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价ABSTRACTOBJECTIVETOEVALUATETHEEFFICACYOFALPHABLOCKERSTAMSULOSINFORTHEADJUNCTIVEEXPULSIVETHERAPYINPATIENTSWITHLOWERURETERALSTONESMETHODSATOTALOF128PATIENTSWITHSTONESLOCATEDANTHEDISTAL7MMOFTHEURETERWEREDIVIDEDINTOFOURGROUPSGROUPACONSISTEDOF62PATIENTSWITHSTONESLESSTHAN7MMWERERANDOMLYDIVIDEDINTOTWOSUBGROUPS31CASESINEACHGROUPGROUPASERVEDASCONTROLSGROUPARECEICEDTAMSULOSIN1204MG,ONCEDAILYGROUPBCONSISTEDOF66PATIENTSWITHSTONESGREATERTHAN7MMWHOUNDERWENTEXTRACORPOREALSHOCKWAVELITHOTRIPSYESWLTHESEPATIENTSWEREALSORANDOMLYDIVIDEDTOTHOSEWHODIDNOGROUPB,N32ANDTHOSEWHODIDGROUPB,N34RECEIVETAMSULOSIN1204MGDAILYRESULTSOFTHE128PATIENTS,85664BECAMESTONEFREETHESTONEFREERATEWAS452,774,563AND853FORGROUPA,A,BANDBRESPECTIVELY1234THEDIFFERENCEBETWEENTHESTONEFREERATESFORGROUPSAVERSUSA12P0009ANDGROUPSBVERSUSBP0000THEMEANEXPULSIONTIMEOF12GROUPA,A,BANDBWAS8,35,5AND3D,RESPECTIVELY,WITHSIGNIFICANT1212DIFFERENCEBETWEENGROUPSAVERSUSAP0001ANDGROUPSBVERSUSB1212P0001INGROUPSA,A,BANDB,RENALCOLICRECURREDWITHIN2WEEKS1212ANDANALGESICSWEREUSEDIN8CASES,1,5,AND0,RESPECTIVELY,WITHSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENTHEGROUPSAVERSUSAP0031ANDB121VERSUSBP0017ALLTHEPATIENTSTOLERATEDTHEEXPULSIVETHERAPYANDNO2ONEWITHDREWFROMTREATMENTNOOBVIOUSSIDEEFFECTOFTAMSULOSINII暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价OCCURREDCONCLUSIONSTHEADDITIONOFTAMSULOSIONTOCONVENTIONALTREATMENTSWASSAFEANDEFFECTIVEINTERMSOFSTONECLEARANCEOFLOWERURETERALSTONESITCANSIGNIFICANTLYIMPROVETHESTONEEXPULSIONRATEKEYWORDSURETERALCALCULITAMSULOSINESWLIII暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价目录中文摘要IABSTRACTII目录IV前言1资料与方法111实验设计112病例选择123观察项目指标及测定方法124疗效标准135统计学分析13结果141一般资料142结石排出情况153结石排出时间164非条件LOGISTIC回归分析结石排出的预测因素165肾绞痛发生情况176血肌酐的变化187组A、A、B及BEQ5D问卷1912128坦索罗辛组副作用20讨论22结论26参考文献27附录34攻读硕士期间发表论文情况35致谢36IV暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价前言泌尿系结石作为一种全球性古老而又现代的疾病,发病率可达23,12上尿路结石发病率高于下尿路。结石治疗后易复发,10年复发率高达50。西方国家发病率为每10万人500例,我国年发病率为每10万人101例。近3、4年来发病率呈上升趋势。随着体外冲击波碎石和输尿管镜等的广泛运用,对泌尿系结石的治疗方法有了更多的选择,但保守治疗始终是最有效、最基础的方法。对于结石直径4MM的患者来说,自行排石的可能性高达80,58而对于结石直径7MM自行排石的可能性却相当低的患者来说,石排9出时间为34周,在此期间内如果患侧尿路无完全梗阻且对侧肾功能正常,进行药物治疗是安全的。超过3周未排出的,则多采用微创技术介入处理,尤其是直径大于7MM如钙离子拮通过针对性地增加一些药物,近年来,者。抗剂,A受体阻滞剂等,使保守治疗可以进一步提高排石率,尤其是对于输1甚至可以达到近百分之九十以上尿管远端结石的处理,。临床上对于输尿管下段结石直径10MM尤其是直径,7MM无需紧急处理的患者肾积水较轻,应首先采用保守治疗。内科保守治疗一般包括解痉止痛、抗感染、消肿、改变尿液的PH尿中形成结石物质的降低血、值、中药及中西药结合排石浓度、及饮食治疗等综合治疗措施。对输尿管的生理和输尿管梗阻引起的变化的研究提示,与结石滞留相关疼痛以及输尿管的感染等。粘膜下水肿、输尿管平滑肌痉挛、的主要因素有保守治疗可以解决这些因素似乎是符合逻辑的。能否缓解或消除结石患者的疼痛不适,关系到患者保守治疗期间的生活甚至能否继续选择保守治疗。质量高低,内科保守治疗着重解除平滑肌痉挛,1。结暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价缓解或消除结石患者的疼痛不适。尤其是预防和治疗结石引起的肾绞痛。肾绞痛是尿石症患者常见的急症,尤其是输尿管结石患者。其特点是难以忍受的突发剧痛。其发生机制是输尿管急性梗阻后,管腔内压急剧升高,输尿管壁和肾盂壁张力增加,平滑肌痉挛。肾绞痛的治疗一般以解除平滑肌的痉挛为基础,解痉药以抗胆碱药为主,镇亦可解痉药、可同时选用其他解痉药物,麻醉药物多用于绞痛反复发作痛药同时使用,针刺一般宜同时配伍解痉药。多配合电针仪使用,宜持续强刺激,考虑持续疼痛者均有较好效果。对绞痛、10到肾绞痛患者常伴有恶心和呕吐,给药途径以胃肠外方式为主。各研究者对不同药物在治疗肾绞痛方面的作用和特点观点不一,各国治疗肾绞痛的方法和药物差异也较大。2004年有关英国急诊室治疗急性肾绞痛的相关调查显示,非甾体类镇痛抗炎药物NSAIDS常作为首选药,其次为阿片类药物,11给药途径以肌肉注射及静脉注射为主。目前,国内常用的治疗急性肾绞痛的药物主要有阿片类止痛药、NSAIDS类药物、M受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、黄体酮、维生素K类药物、硝酸甘油、硫酸镁、麻醉药、中药等,治疗12方法一般采用上述药物的单独或联合运用。前两类药止痛效果比较确切、稳定,后几类药物本身不属于镇痛药,理论上可降低平滑肌张力,从而起到解痉止痛的作用。对于强阿片类药物,起效快、止痛效果确切,但严重的副作用如胃肠道反应、易成瘾、呼吸抑制使其应用受到严格限制。国外相关的研究也显示强阿片类药物虽然可以获得和NSAIDS类药物相等的止痛效果,且属严格监控药物,但是其副作用较多,与此外,使用欠方便快捷。NSAIDS类药物比较还发现,强阿片类药物再痛率较高,需要进一步用药的可能性较13大。NSAIDS类消炎止痛药通过减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合2暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价14成从而发挥镇痛作用。有研究采取NSAIDSM受体阻滞剂的方法治疗肾其总有效率达到绞痛,92而无抑制呼吸等缺其镇痛效果与杜冷丁相当,点,胃肠道反应也较轻。虽然该类药物能够暂时减少肾血流量,对肾功能有这种影响一般人可以耐受。但相对强阿片类药物,潜在性损害,NSAIDS可以作为治疗肾绞痛的首选药物,但对于有严重肾病或存在其他严重基础疾病的患者应慎用或改用强阿片类药物。结石的保守治疗应该把解除输尿管平滑肌痉挛,缓解或消除结石患者的疼痛放在首位。这些药物在临床上被广泛研究应用,部分药物在解除输尿管平滑肌痉挛,缓解或消除结石患者的疼痛的同时,明显提高了结石排出率,以下对这些药物进行综述。1解除泌尿系平滑肌痉挛11常用山莨菪碱10MG、阿托品051MG肌肉注射或静脉滴入,它们能选择性地阻断胆碱能神经对输尿管平滑肌的兴奋作用,从而缓解输尿管平滑肌痉挛,为临床最常用药,亦是肾绞痛治疗的基础用药。这类药物引起的口干、面红等不良反应一般人能够耐受。少部分人应用这类药物可出现尿潴留,多见于前列腺增生患者。青光眼、前列腺增生尤其有尿潴留史患者不宜使用这15类药物。澳大利亚圣乔治医院HOLDGATE和OH的一项随机对照研究显示,在急性肾绞痛患者中,M胆碱受体拮抗剂丁溴东莨菪碱并不能减少阿片类镇痛药的需求和用量。丁溴东莨菪碱及其他M胆碱受体拮抗剂在缓解急性肾绞痛方面的作用,或许真的只有理论依据而已。123黄体酮抗胆碱类药暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价常用2060MG肌肉注射,每日12次,除注射部位肿痛明显外,其他不16良反应少见。动物实验表明肌注黄体酮后输尿管活动电位下降明显,蠕动频率减慢,说明黄体酮可对输尿管平滑肌上的肾上腺能受体发挥抑制作用,内压力下降,用药后输尿管外径增加、同时,引起平滑肌细胞的电生理变化。能抑制醛固酮分泌,影响肾小管上皮细胞对钠的重吸收,产生溶质性利尿,使输尿管平滑肌松弛,输尿管扩张,张力下降,从而起到止痛作用。金庆骝17等研究表明黄体酮治疗肾绞痛效果良好,总有效率达926。13常用硝苯地平510MG面红等不良反应引起的口干、舌下含服或口服,维拉帕米一般人能够耐受510MG静脉滴入或40MG对窦性心动过口服。缓、不稳定或度以上房室传导阻滞、病窦综合征、严重心功能不全者不宜使用。钙通道拮抗剂通过抑制钙离子内流而对抗平滑肌收缩以及抑制神经末181920梢递质释放。傅青春等研究证实了上述理论。有研究表明硝苯地平能够拮抗ESWL致急性肾脏损害患者的血浆内皮素,对ESWL导致的急性肾功能损害有保护作用。14K类药物常用维生素K1020MG肌肉注射,维生素K4MG肌肉注射,不良反应13维生素少见。K组织胺和肾上腺素对平抑制乙酰胆碱、能解除平滑肌痉挛,滑肌的兴奋作用,从而使输尿管平滑肌松弛。维生素K也可使尿量增多,其机制可能与维生素K能解除血管平滑肌痉挛使之扩张,从而使肾血流量增加,、2122尿液分泌增加,排泄加强有关。154硝酸甘油和硫酸镁维生素钙通道拮抗剂暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价硝酸甘油常用05MG舌下含服或510MG静脉滴入,部分患者有较好的效果,头痛等不良反应多可耐受面红、也可用硫酸镁25G但低静脉滴入,血压、低血容量者慎用。静脉应用硫酸镁可从多方面松弛输尿管平滑肌调节钙离子移动,抑制细胞的钙摄入,抑制平滑肌细胞摄入钙,使平滑肌舒引起交感神经节冲动传递障碍和对平滑张使平滑肌松弛肌的直接作用,使运动神经末梢乙酰胆碱释放量减少乙酰胆碱在终末板处的去极化作用减弱肌纤维膜的兴奋性降低使神经肌肉接头处传导发生阻滞,平滑肌松弛。另外,镁离子作用于背侧丘脑下部可阻断病理性冲动到达中枢神经,对中枢有抑制作用,亦起到镇静镇痛作用。16胰高糖素是胸腺2细胞分泌的一种多肽类激素,可通过增加肾小球滤过率及抑制输尿管蠕动,使平滑肌松驰。17间苯三酚23非阿托品非罂粟碱类的纯平滑肌解痉药间苯三酚的作用机制仍未完全明确。体内、外实验显示,间苯三酚主要选择性地松弛部分器官的平滑肌细胞,如胃肠道、泌尿生殖道和胆道平滑肌细胞,缓解其痉挛,这一松弛特性24部分是由于对儿茶酚O甲基转移酶的抑制间苯三酚最大的特点是不具有。抗胆碱作用,在解除平滑肌痉挛的同时不会产生抗胆碱样不良反应。更重要的是,间苯三酚不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状,对心血管功25能的影响极小。治疗肾绞痛起效快,效果显著,适用于青光眼及前列腺肥大的患者,没有罂粟碱类药物的依赖性。2镇痛药5胰高糖素暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价21欧洲泌尿外科学会2006消年泌尿系结石诊治指南推荐使用双氯酚酸钠、对双氯芬酸钠和酮洛芬等药物。布洛芬、炎痛、SPASMOFEN一种麻醉镇痛药26的双盲研究显示双氯芬酸钠的效果好且副作用少。在另一项使用安慰剂27的双盲研究中双氯芬酸钠的治疗效果同样被明确证实。,双氯芬酸钠与酮28洛芬进行的随机、双盲、对照研究显示,两种药的效果无明显差别。当给29予NSAIDS时,肾绞痛的患者的输尿管阻力指数将会减小。推荐在可能的情况下,尽量使用双氯芬酸钠开始镇痛,如果疼痛持续性存在,则改用可供选择的其他药物。氢吗啡酮和其它阿片类药物应避免单独使用,与阿托品联酮在法国,用可减少呕吐的副作用。洛芬是唯一被认证的治疗肾绞痛的药物。对于有禁忌症孕妇或者对NSAIDS过敏的患者来说,可以用盐酸吗啡替代,但同时也会增加一些副作用。一项双盲、安慰剂对照的研究显示在肾绞痛发作的前7给予双氯芬酸钠天中,50MG天3其肾绞痛的复发显次,30著减少。在治疗的前4天给药,治疗效果最为显著。对于有希望可以自行排石的输尿管结石患者来说,给予双氯芬酸钠的栓剂或片剂,50MG,一天2次,310尽管对于一个已减少疼痛复发的风险。可有效缩短炎症过程、天,经存在肾功能不全的患者来说,双氯芬酸钠会对其肾功能产生不良影响,但3132对于肾功能正常的患者并无影响。澳大利亚的HOLDGATE等通过对纳入1613例肾绞痛病人进行的20项随机对照研究汇总分析发现,对急性肾绞痛病非类固醇类抗炎药人,NSAIDS的镇痛效果较好,病人服用与阿片类药比较,NSAIDS且较少需要附加其他镇时疼痛更轻,接受阿片类药物治疗的病痛药。人呕吐和其他不良反应的发生率高。6,一非阿片类暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价22常用哌替啶50100MG,吗啡510MG,强痛定50100MG,曲马多100MG阿片激动药物通过作用于中枢神经系统的等。消除或缓解疼痛感,阿片受体,具有较强的镇痛和镇静作用。阿片激动药物对泌尿系平滑肌有兴奋作用,宜与泌尿系平滑肌解痉药联合使用,但此二药有致尿潴留的不良反应,尤其与抗胆碱类药联用时,会增加尿潴留发生率,其他不良反对前列腺肥大者不宜使用。应少见。盐酸曲马多缓释片是胺苯环醇类人工合成弱阿片类药物,具有阿片受体激动作用和抑制中枢神经传导部位的去甲肾上腺素和5羟色胺再摄取的双重机制,既不同于镇痛作用弱且长期应用副作用高的非阿片类镇痛剂NSAIDS,又不同于易产生依赖性的传统阿片类药物,具有高效、安全、方便的特点。3其它药物和方法31通过抑制神经冲动的传导而镇痛。常用盐酸普鲁卡因051G需皮试或利多卡因0204G加5糖盐水250500ML液体中静脉缓慢滴入,滴速过快可致血压下降及神经系统、心血管系统不良反应。利多卡因对度以上房室传导阻滞者不宜使用。32新斯的明可兴奋平滑肌,增强输尿管蠕动。在使用平滑肌解痉剂扩张输尿管后一定时间使用新斯的明,可有助于停留在输尿管狭窄部位的结石通过而止痛。常用量05MG肌肉注射,但由于门诊患者用药间隔难以控制,在肾绞痛发作时大多不采用,即使使用亦应在镇痛前提下应用。7新斯的明的应用麻醉药品的应用阿片类暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价33对肾绞痛是否使用抗菌药看法不一。对于合并尿路梗阻尤其肾积水时间长者,使用抗菌药大多有益。药物多选头孢菌素类和喹诺酮类。34根据中医辨证施治原则,药可选用石苇散加减。八正散、可选用排石汤、金钱草、石苇、车前仁、木通、郁金、冬葵子、白芍、枳实、厚朴、元胡、鸡内金等,在止痛的同时,亦有助于排石。35大量输液后尿量增加,增加结石梗阻部位两侧压力差,有助于结石通过,同时嘱患者跳动,液体量增多可促进结石理论上说,可增加结石通过的概率。排出,因而,能较快改善症状。然而,静脉补充或口服大量液体及使用利尿剂的疗效和安全性尚不清楚。为了评估静脉或口服补充大量液体和使用利尿33剂治疗成人急性肾绞痛的益处和危害,WORSTER等检索文献并做了META分析。WORSTER等选择文献的标准是在第一次到急诊室就诊、没有并发症的急性肾绞痛成年病人中,对利尿剂或静脉补充或口服大量液体的疗效进行评估的随机对照临床试验。目前尚无可靠的证据表明这两种治疗方法有效。应该做进一步的研究,以确定利尿剂和大量补液促进结石排出的疗效和安全性。36针刺和穴位注射对平滑肌有兴奋和抑制双向性作用,合理应用有时可获膀胱俞肾俞、合谷、三阴交、穴位常选足三里、得意想不到的效果。,若能寻为多强剌激针法以泻法效果大多明显。远处皮肤敏感区到阿是穴,可穴位注射药物可选山莨菪碱配合电针仪应用。10MG阿托品、05MG生素8、维针刺及穴位注射大量输液和运动中药治疗抗菌药的应用暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价K10MG维生素、K4MG,穴位注射无论针刺、,神经。应注意避免损伤血管、13耳针治疗大多选阿是穴。中医认为肾绞痛发病原因多属肾虚下焦湿热所致,肾俞与阿是穴、三阴交相配能调节肾气,通利水道,迅速缓解肾绞痛。输尿管结石引发的绞痛,一般取天枢、水道,配肾俞、三阴交,以疏导气机,去其积滞,清热利湿,通利小便。通过对穴位的推按刺激,使肾及输尿管平滑肌松弛,呈有规律地蠕动加强,从而达到迅速止痛的目的。4受体阻滞剂肾上腺素能受体是G蛋白偶联受体家族成员之一,其结构包括7个疏水的A螺旋跨膜域、1个胞外氨基末端、3个胞外襻、一个胞内羧基末端、3个主要胞内襻和1个由带羧基末端的半胱酸残基构成的蹼状胞内襻。受体跨膜结构域通过共价作用在胞外域形成一个功能部位,与配体结合,并通过疏水34氨基酸带电的侧链稳定这种结合。肾上腺素能受体主要介导交感神经的1在去甲肾上腺素的激动下,如平滑肌收缩及心肌的变力。反应,AR主要与1GQ蛋白偶联,激活磷脂酶C,将细胞膜上的磷酸酯酰肌4,5二磷酸水解成三2磷酸肌醇和二酰基甘油两种第二信使,然后使储存于内质网中CA释放,细2胞浆内的CA升高,而激活蛋白激酶C,肌凝蛋白与肌动蛋白相互作用使平235滑肌收缩。钙离子通道阻滞剂通过阻止CA内流入胞浆而舒张平滑肌。1995年,国际药理学联合会推荐AAR分为3种亚型,以A、A、A代表活体11A1B1D36组织中的A受体。分子生物学方面则克隆出A、A、A与之对应,以前11A1B1D命名的A亚型因其药理特点和体内的分布与A故并入相一致,A不再内,1C1A1A37使用A这一名称。最近的一些研究着重于肾上腺素能系统在输尿管生理中1C受体阻滞剂在这方面的应用是基于的作用。受体在输尿管平滑肌中占主19暨南大学硕士学位论文坦索罗辛在输尿管远端结石辅助排石中的疗效评价3839导地位。有研究显示,应用特异的拮抗剂阻断肾上腺素能受体可以减轻痉挛,从而降低输尿管内压,增加尿液的输送能力。最新的研究表明,肾4041上腺素受体亚型A/D广泛分布于输尿管远端。RESIM等显示坦1142、43治疗肾绞痛中有效。索罗辛在缓解输尿管平滑肌痉挛,DELLABELLA等究结果表明,受体阻滞剂坦索罗辛比在意大利广泛应用的解痉剂FLOROGLUCINETRIMETOSSIBENZENE效果好。作者认为,它的积极作用是因为受体阻滞剂坦索罗辛可以增加结石周围梗阻输尿管的阶段性收缩频率,从而减少输尿管内压力梯度,以及降低产生疼痛的刺激。这一发现被几个不同研究小4447组应用坦索罗辛治疗远端输尿管结石得到的结果所支持。5课题研究意义近几年来,A受体阻滞剂在泌尿系结石治疗过程中的辅助排石作用得到14447了重视,国外已经有相应的几篇文献发表,国内的报道还很少,通过本