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护理查房记录科室一病区时间年月日查房性质1普通地点2特殊参加者3疑难4危重传阅者查房对象1床号103姓名刘仁英性别女年龄69岁住院号1292802诊断脑梗塞主持者孙岷虹职务护士长职称护师记录者王彦一、责任护士汇报病情及护理情况1简要病情患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适，无喷射样呕吐，无高热，无四肢乏力，于外院查头颅CT示脑梗塞。今来我院就诊，门诊拟“脑梗塞”收治入院。追问病史，患者既往高血压史30年，慢性结肠炎7年，急性胰腺炎20年。自发病以来，精神好，饮食好，睡眠一般，二便正常。2治疗原则活血化瘀，滋养肝胃3简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施护理问题知识缺乏护理措施1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗2、向病人做好疾病的相关健康宣教4目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施护理问题活动无耐力护理措施1、患者应适当休息，保证足够的睡眠，参加力所能及的工作，提倡适当的体育活动2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇饮食。多食含维生素，蛋白质的食物，控制食量总热量，以清淡，无刺激食物为宜，忌烟酒。5责任护士希望解决的问题1、病人能保持生命体征的平稳2、能进行生活自理3、对自己的疾病有初步认识6病人的要求病人的饮食、用药需要哪些地方；出院后的注意事项二、参加查房护士发言（对责任护士的汇报进行补充、修正）沈英予低盐普食，忌食高胆固醇饮食，忌烟酒季青定时定量服药，定期测量血压，参加力所能及的体育活动三、护士长查体神志清晰，精神可，言语清晰，应答切题，发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，全身及局部浅表淋巴均未见肿大，双侧瞳孔等圆，对光反射存在，外耳道无溢液，乳头无明显压痛，鼻部无畸形，口唇红润光泽，扁桃体无肿大增大，胸廓双侧无畸形，呼吸运动双侧对称，脊柱呈生理性弯曲，生理反射存在，巴宾斯基征（），BRUDINSKI征（）KERNIN征（）四、护士长或查房者对责任护士进行指导（各阶段的护理问题寻找是否准确，护理措施是否恰当、落实、有效。给予理论或技术上的指导。讲述一些与本疾病相关的新理论、新技术、新进展）脑梗塞，高血压的专科知识，是常见病，通过一疾病的护理学习能丰富我们的专科知识及经验护理病例讨论记录科室时间年月日讨论性质1特殊地点疑难参加者危重2死亡传阅者讨论对象床号姓名性别
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