初级护士考试辅导：上消化道大量出血病人的护理

初级护士考试辅导上消化道大量出血病人的护理一、病因和发病机制（一）上胃肠道疾病1胃十二指肠疾病消化性溃疡为最常见，急性糜烂性出血性胃炎（包括服用非甾体抗炎药物和嗜洒引起的急性胃黏膜损害），其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等；2食管、空肠疾病可见食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂1、肝硬化。2门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞等。（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等。2胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌等。（四）全身性疾病1血液病可见白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及血有病。2应激性溃疡可见肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、大手术后、烧伤、败血症、休克等引起的应激状态。3其他尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等二、临床表现1呕血与黑粪出血部位在幽门以下者多只表现为黑粪，在幽门以上者为呕血、黑粪常兼有，但是在出血量小、出血速度慢者也常仅见黑粪。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑粪呈柏油样，与血红蛋白含有的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁有关。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色。2失血性周围循环衰竭急性周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大；且速度快者循环血容量可迅速减少；导致心排血量降低，可出现一系列表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁不安或意识不清，少尿或无尿者应警惕并发急性肾功能衰竭。3氮质血症血尿素氮常增高，此称为肠性氮质血症，其原因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，2448H可达高峰，34D后可降至正常。4发热在上消化道大量出血被控制后，多数病人出现低热，一般不超过385度，可持续34D。5血象变化出血24H内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐降至正常。白细胞计数也可暂时增高，血止后23D既恢复正常。出血者伴脾功能亢进，白细胞计数不增高。三、有关检查1化验检查测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。2、内镜检查为上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后2448H内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。3X线钡餐造影检查目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。4选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者。此法安全而有效，多可明确诊断。5吞线试验。四、诊断要点根据患者有大量呕血、黑便的表现，确诊上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血原因。五、治疗要点（一）一般抢救措施需卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管引起窒息。（二）积极补充血容量立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量，输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、706代血浆，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量，保持血红蛋白在90100GL为佳。肝硬化病人需输新鲜血，库血含氨多易诱发肝性脑病。（三）止血措施1药物治疗（1）胃内灌注冰水去甲肾上腺素适用胃、十二指肠出血。（2）垂体后叶素（即血管加压素）适用食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害也有止血作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压孕妇禁用。（3）西咪替丁（甲氰咪呱）静脉滴注400MG每68H一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上药物均为H2受体阻断剂；可抑制胃酸分泌。奥美拉唑为质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，上述药物适用于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血。（4）生长抑素可减少内脏血流量3040，对上消化道出血止血效果较好，临床多用于食管胃底静脉曲张出血。2三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气，然后向外牵拉