糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态【精选】

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态学习成果完成本单元的学习后，您应该了解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的诊断标准，并能够鉴别两者了解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的诱发因素了解如何根据血清葡萄糖和电解质计算血清渗透压了解如何开始治疗糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的患者，了解可能出现的并发症。关于作者VANDNASHARMA是布莱德福市皇家医院BRADFORDROYALINFIRMARY血液科的专科注册医生。她的专业方向是糖尿病酮症酸中毒。DAVIDJENKINS是伍斯特郡皇家医院WORCESTERSHIREROYALHOSPITAL糖尿病顾问医生。他的专业方向是急诊医学，尤其是糖尿病急诊。我们为何要撰写本单元“糖尿病急诊很常见。急重症综合医院ACUTETRUSTS应遵守当地约定的医疗路径。本单元的目的不是替代上述规则，只是希望帮助您理解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的治疗方法以及可能出现的并发症，帮助您预防可以避免的发病和死亡。“要点糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态（也称作高渗性高血糖状态）均属于高血糖状态下的糖尿病急症的范畴糖尿病酮症酸中毒比高渗性非酮症状态更常见，但是高渗性非酮症状态的死亡率更高糖尿病酮症酸中毒主要见于1型糖尿病患者糖尿病酮症酸中毒的诊断需要酮症和酸中毒PH15MMOL/L尿酮体（试纸法检测从3羟基丁酸转化来的乙酰乙酸盐）至少或者更低渗透压（由2XNAK（尿素）（葡萄糖）得出）可变至少340MMOL/L为了寻找可能的诱发疾病，您应完成胸部X线检查心电图血、尿和痰标本培养部分糖尿病重症患者可能会存在其它并存的酸中毒病因，例如肾衰竭肺水肿败血症二甲双胍中毒导致乳酸酸中毒水杨酸盐中毒。治疗糖尿病酮症酸中毒请牢记任何一位糖尿病患者，如果出现酮体升高，都需要紧急治疗。糖尿病酮症酸中毒的治疗包括重视补液治疗纠正血清钾纠正胰岛素不足治疗诱发疾病。糖尿病酮症酸中毒的治疗方案已有清楚介绍。推荐所有的医生遵守糖尿病急症指南。您应该熟悉当地的指南，包括下列方面的推荐意见补液补充胰岛素补充血清钾常用的检测和监护项目。补液补液包括在12小时内补充12升09盐水，随后在接下来的24小时内补充48升液体，确保补液充分。多数机构推荐持续补充09盐水直至指尖血糖浓度降至15MMOL/L以下。这时推荐静脉补充右旋糖5或者10。糖尿病酮症酸中毒的患者，如果仅有血糖轻度升高，您应该同时给予09盐水和5右旋糖同时辅助充足的胰岛素和等渗液体治疗。如果您在补充数升液体复苏后检查血气，您可能发现碱持续缺乏。这可能是由于大量补充氯导致高氯性酸中毒。高氯性酸中毒可以自发缓解，不是进一步液体复苏的适应征。补充胰岛素这涉及静脉输注可溶性胰岛素。建立输注泵期间肌注起始剂量胰岛素20U可以确保患者得到立即治疗。多数机构推荐继续以固定速率输注胰岛素610U/H，直至指尖血糖值降至10MMOL/L以下。随后您应该根据指尖血糖检测值调整胰岛素输注的速率（按比例增减）。病情改善前应至少每小时检测一次指尖血糖值。如果血糖浓度没有下降，您应该检查胰岛素输注泵，必要时增加输注的速率。补充胰岛素后会促使钾离子进入细胞内，产生可能致命的低钾血症。因此您应该采集动脉血液样本检测钾离子浓度。有时在发病时血钾浓度已经下降（低于35MMOL/L）。在这种情况下，补钾前您应该停用胰岛素。补钾对大部分患者来说，首次补充液体和胰岛素时，即应在静脉补液中加入钾。对不同的血钾浓度，补钾方式如下35MMOL/L，每升静脉补液中加入40MMOL钾3549MMOL/L，每升静脉补液中加入20MMOL钾50MMOL/L，不需要补钾。您应该在开始补液和胰岛素治疗后2小时急查血清钾，血清钾的目标浓度是45MMOL/L。您应该根据检测结果调整补钾的速率。再过2小时后您应该再次检测血钾，并再次调整补钾速率。一般治疗措施这些措施包括治疗各种基础疾病。您应该在高度护理区HIGHCAREAREA看护患者。只要出现细菌感染的证据，即推荐抗生素治疗。低血压患者应留置导尿管。嗜睡或者昏迷的患者具有胃扩张和吸入性肺炎的风险，您应该考虑鼻饲引流和恰当的气道管理。您应该继续监测血糖、电解质和碳酸氢盐浓度，以及尿量。注意隐匿性感染、胃轻瘫和脑水肿。大部分患者在治疗后2448小时，症状会得到改善。患者自觉好转后就可以进食和饮水，血糖值升至410MMOL/L后，您可以开始有规律地进行餐前皮下胰岛素注射。30分钟后停止静脉输注。如果患者的代谢情况改善，但是临床症状没有改善，您应该仔细地重新评估，确认是否出现其它病理改变。糖尿病酮症酸中毒的并发症脑水肿脑水肿是糖尿病酮症酸中毒治疗过程中令人担心的并发症。通常仅见于儿童和青年。病因不明，但是可能与血浆和脑的渗透压转换有关。回顾性研究提示使用碳酸氢盐治疗、补液量过多或者过少、使用胰岛素治疗都是潜在的诱发因素。6年轻的糖尿病酮症酸中毒患者，如果代谢参数改善的同时意识水平下降，您应该怀疑脑水肿。如果您怀疑脑水肿，您应该寻求高年资医生的帮助。立即开始甘露醇治疗，并在完成CT颅脑扫描查找其它的意识水平降低的病因前减慢补液的速率。1如果您在找到脑水肿的影像学证据后才停止治疗，患者很可能死亡。低磷血症糖尿病酮症酸中毒的患者经尿液丢失大量的磷酸盐。这很少导致疾病。如果患者出现呼吸肌无力、溶血或者低血压伴有严重的低磷血症（低于035MMOL/L），您应该考虑补充磷酸盐。常规补充不能改善预后，并可能诱发低钙血症。呼吸衰竭呼吸衰竭可能是由诱发疾病引起。很少发生成人呼吸窘迫综合症，如果发生应采用间歇性正压通气治疗，并严格保持液体平衡。糖尿病酮症酸中毒治疗的难点和争议碳酸氢盐碳酸氢盐在糖尿病酮症酸中毒治疗中的作用一直存有争议。大部分学者认为碳酸氢盐很少适用于治疗糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒的患者即使出现严重的酸中毒PH69，使用胰岛素和补液也可以改善。理论上说，碳酸氢盐的治疗会升高脑水肿的风险并加速酮体生成。在严重的酸中毒和心血管性虚脱的情况下选用碳酸氢盐治疗是合理的。如果您决定补充碳酸氢盐，您应该使用500ML的等渗碳酸氢钠126并定时监测PH值。抗凝治疗糖尿病酮症酸中毒的患者感觉不适并出现脱水。没有证据表明静脉血栓栓塞增多会引起糖尿病酮症酸中毒死亡率的增加。标准的处理方法是，当患者卧床时预防性皮下注射小剂量肝素。糖尿病酮症酸中毒的预后一般情况下糖尿病酮症酸中毒的预后良好。死亡率约是5，主要见于严重的诱发性疾病引起的糖尿病酮症酸中毒。7正确及时的治疗可以降低死亡率。大部分患者会在正确治疗后2448小时改善症状。这个阶段患者不能出院，您应该告诉患者如何预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作。预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作对于很多患者而言，轻微的疾病（比如肠胃炎）也会引起糖尿病酮症酸中毒，这是因为他们没有遵守“病期规则“。糖尿病患者如果感觉不适、尤其是出现呕吐时，应该遵守这些规则（最好写下来）。病期规则包括建议监测血糖、并据此增加胰岛素剂量、补充足够的水分。注射技术差、注射设备缺陷、泵失效和不恰当地高热量饮食，都会导致发生糖尿病酮症酸中毒。确定患者理解了上述内容。高渗性非酮症状态高渗性非酮症昏迷通常发生于2型糖尿病（经常是未确诊的）老年患者。其发病率低于糖尿病酮症酸中毒。最近有儿童出现高渗性非酮症状态的报告。风险因素包括肥胖、非洲裔美国人和过量饮用高热量流质。病因、定义和诊断我们还没有完全理解高渗性非酮症状态的发病机制。胰岛素缺乏就足以引起严重的高血糖和显著的渗透性利尿。生酮作用很小，推测可能是由于剩余的胰岛素抑制脂肪分解。因此高渗性非酮症状态的定义是高血糖（至少30MMOL/L）高渗透压（至少340MOSMOL/KG）没有酸中毒（碳酸氢盐15MMOL/L），没有严重的酮血症（试纸法检测尿酮2）。使用下列公式计算渗透压2X钠钾尿素葡萄糖。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态之间会有重叠。根据审计结果，我们推荐您将伴酮症酸中毒的高渗性高血糖症归类于糖尿病酮症酸中毒。高渗性非酮症状态发病隐匿，通常发病时症状就很严重。如果患者嗜睡不能提供病史，家属或者看护人会称患者口渴、多尿和进行性加重的反应迟钝OBTUNDATION。诱发疾病可能很明显，这会将您的治疗重心从代谢危象转移至诱发疾病，尤其是治疗没有明确糖尿病史的患者时。因此您应该常规检测所有重症、嗜睡的住院患者的血糖和电解质，这很重要。得到这些检测结果后，诊断就很明确了。高渗性非酮症状态的治疗高渗性非酮症状态很危险，应收住重症监护病房。您应该查找并治疗糖尿病酮症酸中毒患者的诱发疾病（例如细菌感染或者心肌缺血）。如果可能应停用导致高渗性非酮症状态的药物，但是应维持甚至增加糖皮质激素的剂量，以免发生肾上腺危象。患者可能发生多器官衰竭，需要恰当地的重症监护。高渗性非酮症状态治疗指南与糖尿病酮症酸中毒的治疗指南相似，应该也适用于您的医院。重要的一般治疗原则包括补液纠正胰岛素不足使用抗生素抗凝治疗。补液高渗性非酮症状态的患者通常严重脱水。不要过快的纠正脱水、尤其是虚弱的患者，这很重要。通常患者刚入院时血清钠非常高（至少150160MMOL/L）。我们推荐首次液体复苏时使用09盐水，以防止过快的纠正渗透压。您应该频繁地监测血钠和血钾水平。如果血钠浓度明显升高，应考虑将静脉补液换作045盐水甚至5右旋糖。尽管您的患者需要大量补液，但是您必须限定在4872小时内完成。高渗性非酮症状态患者的康复通常很慢，有时需要数天至数周。补充胰岛素患者对胰岛素治疗敏感，血糖水平迅速下降。至于糖尿病酮症酸中毒，您应该调整静脉补充胰岛素的剂量。康复的患者遵照糖尿病治疗小组专家的意见，改用皮下注射胰岛素。部分患者最终可以采用饮食或者口服降血糖药物治疗。抗生素高渗性非酮症状态的成年患者，通常患有严重的诱发疾病，典型的是支气管肺炎。如果入院时没有发现诱发疾病的证据，可以考虑在采集血培养的标本后使用广谱抗生素治疗。随着补液治疗的进行，支气管肺炎的症状常常会变得明显。抗凝治疗血栓性疾病是常见的并发症，我们的实践经验是常规皮下注射肝素进行预防性治疗。高渗性非酮症状态的并发症高渗性非酮症状态的治疗过程中常见局灶性癫痫发作。随着患者病情的改善，这些都会得到解决。高渗性非酮症状态的预后高渗性非酮症状态的死亡率是15，比糖尿病酮症酸中毒更高。年龄是最强的死亡预测因子。通常高渗性非酮症状态患者的康复过程缓慢，可能需要数天。1一名19岁的女性患者来到医疗评估部。她患有1型糖尿病3年，使用胰岛素MIXTARD30治疗，每日2次。首次确诊后，患者再也没有前往糖尿病门诊复诊。入院前患者已经腹泻、呕吐3天。过去的48小时内，患者不能进食和饮水，因为担心发生低血糖，没有注射胰岛素。患者嗜睡（格拉斯哥昏迷评分14/16），呈脱水貌，脉搏110次/分，血压85/50MMHG，呼吸频率为30次/分，腹软，上腹部压痛，其它体检结果无异常。最可能的诊断是什么A糖尿病酮症酸中毒B高渗性非酮症状态C胃肠炎D低血糖E乳酸酸中毒A糖尿病酮症酸中毒糖尿病病酮症酸中毒是最可能的诊断。患者患有1型糖尿病，感觉不适，过度换气，遗漏多次胰岛素注射。确诊其它诊断前，应诊断为糖尿病酮症酸中毒。B高渗性非酮症状态高渗性非酮症糖尿病状态不可能见于年轻的1型糖尿病患者。虽然部分1型糖尿病患者表现血液高渗透性，但是他们是酮症酸中毒，不符合高渗性非酮症状态的标准。C胃肠炎胃肠炎会诱发患者的糖尿病酮症酸中毒。如果是这样，胃肠炎会在糖尿病酮症酸中毒治疗后得到缓解。D低血糖不可能是低血糖症。患者有明确的糖尿病酮症酸中毒的病史，遗漏多次胰岛素注射。E乳酸酸中毒该患者不可能是乳酸酸中毒。一些糖尿病酮症酸中毒患者的诱发疾病会导致严重的组织缺氧和乳酸浓度升高。虽然这种情况很少见，您也应该记住需要鉴别诊断。2您应该给这名患者紧急安排下列哪一项检查A指尖血糖B动脉血气CCT脑扫描D粪便培养E血清磷酸盐检测A指尖血糖指尖血糖检测准确度有限，尤其是血糖水平很高时。您应该安排检测静脉血糖评估血糖浓度。B动脉血气您需要通过动脉血气分析的结果证实代谢性酸中毒。它还可评估血清钾以指导首次补钾治疗。根据血或者尿检测结果估算酮血症，证实糖尿病酮症酸中毒的诊断。您还需要急查血清电解质。CCT脑扫描几乎可以确定患者的嗜睡是由于未经治疗的糖尿病酮症酸中毒引起。根据患者的年龄和症状判断，其它病因几乎是不可能的。在首次复苏前将患者送至CT扫描室可能弊大于利。D粪便培养胃肠炎可能是诱发因素，但是在确诊糖尿病酮症酸中毒并开始首次治疗前不需要进行粪便培养。E血清磷酸盐检测糖尿病酮症酸中毒的患者可能缺乏磷酸盐，但是您不需要常规监测血清磷酸盐浓度。3您开始给患者静脉输注09盐水。患者的指尖血糖值是25MMOL/L。您给予患者可溶性胰岛素治疗（立即肌注20U，随后每小时静脉输注8U）。动脉血气分析显示PH715，PO216KPA，PCO22KPA和碳酸氢盐10MMOL/L。静脉血液检测结果是葡萄糖32MMOL/L，钠128MMOL/L，钾40MMOL/L，尿素15MMOL/L和肌酐120MOL/L。尿液试纸法显示葡萄糖3，酮体3。这名患者的进一步治疗中应包括下列哪一项A广谱抗生素B输注50ML的84碳酸氢钠溶液C将输注的盐水换为09盐水加氯化钾20MMOL/LD急查血清磷酸盐E静脉肝素进行足量抗凝治疗A广谱抗生素患者没有明显的败血症表现。除非具有其它实验室检查结果（例如培养、胸部X线检查）提示存在感染，否则患者不需要抗生素治疗。B输注50ML的84碳酸氢钠溶液没有证据支持糖尿病酮症酸中毒患者需要常规使用碳酸氢盐。如果您认为必须使用碳酸氢盐，您应该使用500ML的126溶液。C将输注的盐水换为09盐水加氯化钾20MMOL/L胰岛素和液体治疗可能引起潜在的血清钾严重降低。静脉补钾对于预防血清钾降低很重要。D急查血清磷酸盐没有证据支持糖尿病酮症酸中毒患者需要常规监测血磷酸盐浓度。E静脉肝素进行足量抗凝治疗没有证据支持糖尿病酮症酸中毒患者需要常规使用足量抗凝治疗。4患者诊断为糖尿病酮症酸中毒。您给患者输注4升的09盐水加60MMOL氯化钾，输注时间5小时。患者的指尖血糖值降至15MMOL/L，血清钾浓度是41MMOL/L。血压升至120/60MMHG，脉搏是90次/分。由于患者的昏迷加深（格拉斯哥昏迷评分9/15），护士呼叫急诊内科医生进行检查。体检没有发现新出现的异常。再次动脉血气分析显示PH73，PO211KPA，PCO245KPA和碳酸氢盐18MMOL/L。您应该怀疑存在下列哪一种疾病A低血糖B低钾导致的心律失常C脑水肿D肺栓塞E癔症A低血糖最不可能是低血糖症。患者的指尖血糖值升高。B低钾导致的心律失常不太可能。虽然心律失常是低钾血症可能出现的并发症，但是补钾治疗已经使血钾水平维持在满意的浓度范围内。C脑水肿年轻的糖尿病酮症酸中毒患者，在意识状态恶化的同时伴代谢参数改善，提示脑水肿。您应该立即治疗脑水肿（使用甘露醇并减慢补液的速率），不需要等待脑水肿的影像学证据。D肺栓塞足以引起意识水平下降的大块肺栓塞，不可能没有心血管症状和气体交换障碍。E癔症虽然可能是癔症，但是针对这名患者您必须在排除其它更严重的诊断后，才可以诊断癔症。5您给予患者甘露醇静脉滴注，并将患者转至重症监护病房。危重医学小组对患者进行插管并安排紧急头颅CT扫描。CT扫描结果提示早期脑水肿，未发现其它异常。他们给患者插入鼻胃管，并在接下来的48小时内，持续静脉补充胰岛素和液体（降低补液速率），病情平稳后拔管。患者完全恢复意识，并能够进食和饮水。尿液检查显示酮体2。这名患者随后的治疗中必须包括下列哪一项A接下来的48小时内持续静脉补充液体和胰岛素B纠正低磷血症C经糖尿病专科医生检查后才可以出院A接下来的48小时内持续静脉补充液体和胰岛素患者现在可以进食和饮水。开始常规胰岛素治疗非常重要，这有助于患者下床活动、对患者进行恰当的教育和安排患者出院。尿酮体（乙酰乙酸盐）可能在3羟基丁酸水平恢复正常后仍持续存在数小时。B纠正低磷血症糖尿病酮症酸中毒的常规治疗中不包括纠正低磷血症。C经糖尿病专科医生检查后才可以出院这非常重要。您需要指导患者在并发其它疾病时，如何处理糖尿病。特别强调患者应该学会生病日规则，让患者明白不应该遗漏注射胰岛素。6一名77岁的男性被送至急诊室。他的邻居4天没有看到他，于是叫了警察。医务人员发现他倒在屋内。入院时患者昏迷（格拉斯哥评分9/15）、脱水和低血压90/50MMHG。他的体温是35C。左肺底闻及粗湿啰音。护理人员开始补充09盐水。检测静脉血糖为52MMOL/L。动脉血氧分析显示PO211KPA呼吸10升/分钟的O2，PCO24KPA和碳酸氢盐20MMOL/L。导尿标本检测显示葡萄糖4，酮体。患者的全科医生报告称，为了治疗风湿性多肌痛，患者2周前开始每日使用泼尼松龙30MG。您怀疑患者为高渗性非酮症状态。下列哪一项检查可以帮助您证实诊断A血电解质检测，包括尿素和肌酐浓度B血液培养C中段尿培养D胸部X线E指尖血糖测试A血电解质检测，包括尿素和肌酐浓度您需要检测血电解质以便计算渗透压。B血液培养血液培养有助于指导附加治疗，但是对诊断没有帮助。C中段尿培养中段尿培养有助于指导附加治疗，但是对诊断没有帮助。D胸部X线胸部X线检查有助于指导附加治疗，但是对诊断没有帮助。E指尖血糖测试指尖血糖测试不能评估非常高的血糖水平。7该患者血清电解质检测结果是钠152MMOL/L，钾35MMOL/L，尿素38MMOL/L和肌酐200MOL/L。血清葡萄糖浓度是52。血清渗透压是多少A101MOSMOL/KGB201MOSMOL/KGC301MOSMOL/KGD401MOSMOL/KGE501MOSMOL/KG血清渗透压计算公式为2X（钠钾）尿素葡萄糖。由此得出血清渗透压为401MOSMOL/KG。8您给予患者快速肌注20U可溶性胰岛素，随后每小时静脉输注胰岛素6U。12导联心电图无异常。胸部X线检查符合左肺底肺炎。您再次给予患者1升09盐水，输注时间60分钟，随后再补充1升液体，120分钟输完。患者开始使用复方阿莫西林克拉维酸12G，3次/天，并预防性皮下注射肝素。您要求2小时后复查血清电解质。30分钟后因患者频发室性异位心律，您被紧急召回病房。心律失常最可能的病因是什么A低血糖B高钠血症C低钾血症D败血症E肺栓塞A低血糖虽然治疗高渗性非酮症状态时血糖会迅速下降，但是在这个阶段不可能出现低血糖症。B高钠血症治疗高渗性非酮症状态时高钠血症可能恶化，导致患者的意识状态改变，但是不可能引起心律失常。C低钾血症入院时患者的血清钾浓度处于正常值下限。如果在补充液体和胰岛素时没有补充钾，血清钾浓度会进一步下降。D败血症虽然患者可能出现败血症，但是低钾血症才是心律失常最可能的原因。E肺栓塞虽然患者具有肺栓塞的风险，但是低钾血症才是心律失常最可能的原因。9您停止对患者输注胰岛素，将09盐水改为输注含40MMOL/L氯化钾的09盐水。紧急复查电解质，结果是血钾29MMOL/L血钠160MMOL/L。患者的指尖血糖值是30MMOL/L。您将静脉补液调整为含40MMOL/L氯化钾的045盐水。1小时后患者仍然反应迟钝。护士报告患者的左臂反复抽搐。再次检测电解质，结果是钠166MMOL/L，钾42MMOL/L和葡萄糖28MMOL/L。您应该怀疑下列哪一种疾病A脑水肿B高钠血症引起的发作C脑梗死D脑静脉栓塞E高渗性非酮症状态引起的抽搐A脑水肿脑水肿是糖尿病酮症酸中毒的并发症，不是高渗性非酮症状态的并发症。B高钠血症引起的发作虽然理论上有可能，但是患者的发病过程更符合高渗性非酮症状态引起的局部性癫痫发作。C脑梗死虽然可能，但是患者的发病过程和表现更符合高渗性非酮症状态引起的局部性癫痫发作。D脑静脉栓塞虽然某种程度上高渗性状态会诱发脑静脉栓塞，但是患者的发病过程和表现更符合高渗性非酮症状态引起的局部性癫痫发作。E高渗性非酮症状态引起的抽搐高渗性非酮症状态的病程中常见局灶性癫痫发作。随着患者病情的改善，这些都会得到解决。10您将静脉补液调整为含20MMOL/L氯化钾的5右旋糖。CT颅脑扫描结果正常。48小时后，患者恢复部分警觉（格拉斯哥昏迷评分12/15），但是仍无方向感。按照成比例增减的原则输注5右旋糖和静脉补充胰岛素后，指尖血糖值是58MMOL/L。血清钠是148MMOL/L，钾4MMOL/L，尿素8MMOL/L和肌酐120MOL/L。患者的侄子（唯一健在的亲属）担心患者会不会死于饥饿。下列哪一项措施是恰当的A由于恐惧低血糖，停用胰岛素B开始口服补充热量，皮下注射胰岛素C安慰患者的侄子，患者可能康复，不久即可出院D向患者的侄子解释，高渗性非酮症状态的康复缓慢。如果接下来的4872小时内病情无改善，会考虑辅助进食E插入鼻胃管开始肠内营养A由于恐惧低血糖，停用胰岛素患者的血钠浓度仍然升高，患者嗜睡。现在停止静脉治疗为时过早。定时监测血糖，继续补充右旋糖可以预防低血糖。B开始口服补充热量，皮下注射胰岛素患者的血钠浓度仍然升高，患者嗜睡。现在停止静脉治疗为时过早。C安慰患者的侄子，患者可能康复，不久即可出院患者病情严重，不确定能否存活。高渗性非酮症状态的康复过程缓慢，可能需要数天。D向患者的侄子解释，高渗性非酮症状态的康复缓慢。如果接下来的4872小时内病情无改善，会考虑辅助进食高渗性非酮症状态的患者康复过程缓慢，可能需要数天。理想的情况是在患者血钠浓度恢复正常并且意识状态改善前，您应该延缓辅助进食。E插入鼻胃管开始肠内营养根据多项因素考虑，何时开始肠内营养是一个困难的决定。现阶段开始肠内营养可能恶化高渗透压血症，可能使嗜睡患者发生吸入性肺炎。以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢顶岗实习总结专题13篇第一篇顶岗实习总结为了进一步巩固理论知识，将理论与实践有机地结合起来，按照学校的计划要求，本人进行了为期个月的顶岗实习。这个月里的时间里，经过我个人的实践和努力学习，在同事们的指导和帮助下，对村的概况和村委会有了一定的了解，对村村委会的日常工作及内部制度有了初步的认识，同时，在与其他工作人员交谈过程中学到了许多难能可贵经验和知识。通过这次实践，使我对村委会实务有所了解，也为我今后的顺利工作打下了良好的基础。一、实习工作情况村是一个（此处可添加一些你实习的那个村和村委会的介绍）我到村村委会后，先了解了村的发展史以及村委会各个机构的设置情况，村委会的规模、人员数量等，做一些力所能及的工作，帮忙清理卫生，做一些后勤工作；再了解村的文化历史，认识了一些同事，村委会给我安排了一个特定的指导人；然后在村委会学习了解其他人员工作情况，实习期间我努力将自己在学校所学的理论知识向实践方面转化，尽量做到理论与实践相结合。在实习期间我遵守了工作纪律，不迟到、不早退，认真完成领导交办的工作。我在村委会主要是负责管理日常信件的工作，这个工作看似轻松，却是责任重大，来不得办点马虎。一封信件没有及时收发，很有可能造成工作的失误、严重的甚至会造成巨大的经济损失。很感谢村委会对我这个实习生的信任，委派了如此重要的工作给我。在实习过程中，在信件收发管理上，我一直亲力亲为，片刻都不敢马虎。为了做好信件的管理工作，我请教村委会的老同事、上网查阅相关资料，整理出了一套信函管理的具体方法。每次邮递员送来的信件，我都要亲自检查有无开封、损坏的函件，如果发现有损坏的函件，我马上联络接收人亲自来查收。需要到邮局领取的函件，我都亲自到邮局领取，并把信函分别发放到每个收件人的手里。对于收到的所有信函，我都分门别类的登记，标注好收发人的单位、姓名还有来函日期等等。我对工作的认真负责，受到了村委会领导和同事们的一致好评，在他们的鼓励下，我的工作干劲更足了。在工作之余，我还经常去村民家里，帮助他们做一些我力所能及的事情，也让我收获了很多知识，学会了许多技能。我学会了一些常见农作物的生长特征，也学会了怎么给农作物施肥，洒药。这些，都将是我今后人生道路上的宝贵财富。短短个月的实习生活很快就过去了，这次实习是我从学校踏入社会的第一步。在这里，我感受到了村民们的纯朴，也体会到了农村生活的不易，更加深刻的认识到了作为当代大学生身上肩负的使命。在这次实习生活中，村委会的叔叔、阿姨们对我十分的照顾，在工作中，在生活上都给予了我很多的帮助，也对我寄予了很高的期望。通过这次实习，锻炼了我的做事能力，养成了对人对事的责任心，也坚定了我加强学习，提升自我价值的信心。二、发现的问题和建议在此次在村村委会顶岗实习的工作中，确实让我学到了不少书本以外的知识，同时我也发现了不少问题。第一，该村村委会的工作人员文化水平相对偏低，在村务工作的处理上，方式方法比较粗放。第二，村委会工作人员思想比较守旧，缺乏对新事物、新观念的学习和认识。第三，村委会的现代化办公水平还比较低，虽然配备了电脑等现代化办公工具，但是实际的利用程度很低。第四，村委会人员由于不是国家编制，工作人员的工作热情和工作态度不是很积极。三、实习的心得体会刚开始去村村委会实习的时候，我的心情充满了激动、兴奋、期盼、喜悦。我相信，只要我认真学习，好好把握，做好每一件事，实习肯定会有成绩。但后来很多东西看似简单，其实要做好它很不容易。通过实践我深有感触，实习期虽然很短，却使我懂得了很多。不仅是进行了一次良好的校外实习本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第二篇会计顶岗实习工作总结从我踏进实习单位的那一刻起，我就知道我将经历一段特殊的不平凡的并且充满收获的人生旅程，那旅程必定在我的生命中写下浓墨重彩的一笔，必定会在我的生命中留下绚烂多彩的回忆，必定会给我带来生命中无与伦比的财富。一、实习目的毕业实习是我们大学期间的最后一门课程,不知不觉我们的大学时光就要结束了,在这个时候,我们非常希望通过实践来检验自己掌握的知识的正确性。在这个时候，我来到圣鹿源生物科技股份有限公司在这里进行我的毕业实习。二、实习内容及过程为了达到毕业实习的预期目的。在学校与社会这个承前启后的实习环节，我们对自己、对工作有了更具体的认识和客观的评价。在整个的实习工程中,我总共做了以下的一些工作,同时自己的能力也得到了相应的提高。1工作能力。在实习过程中，积极肯干，虚心好学、工作认真负责，胜任单位所交给我的工作，并提出一些合理化建议，多做实际工作，为企业的效益和发展做出贡献。2实习方式。在实习单位，师傅指导我的日常实习，以双重身份完成学习与工作两重任务。向单位员工一样上下班，完成单位工作；又以学生身份虚心学习，努力汲取实践知识。3实习收获。主要有四个方面。一是通过直接参与企业的运作过程，学到了实践知识，同时进一步加深了对理论知识的理解，使理论与实践知识都有所提高，圆满地完成了教学的实践任务。二是提高了实际工作能力，为就业和将来的工作取得了一些宝贵的实践经验。三是在实习单位受到认可并促成就业本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第三篇工厂车间顶岗实习总结我怀着激动的心情踏上了期待已久的顶岗实习之路，当我坐上离开学校的的班车那一刻起，我就知道我将经历一段特殊的不平凡的并且收获的人生旅程，那旅程必定在我的生命中写下浓墨重彩的一笔，必定会在我的生命中留下绚烂多彩的回忆，并定会给我带来生命中无与伦比的财富。那时候对自己的未来希，希在那里能大展拳脚，实现自己的抱负。那时候想的是多么多么的好啊，直到此刻我才觉得我当时是那么的幼稚，不可能你刚出来什么都没有就让你做好的岗位。是的，顶岗实习的生活是艰辛的挑战的。当我们来到实习点面对一间间产房和一条条流水线时，很多人后悔为什么当初选择了到海信科龙顶岗实习，但是我想说，这是我所预料到的，这也是我想要的，我知道人只有在艰苦的环境中才能磨练出坚强的意志，我也知道吃得苦中苦，方为人上认得道理，我自然还不是人上人，但是我相信在这个世界上每一个人都渴成功，都渴自己有限的生命能创造出的价值，都渴为更多的人做出自己能做的一切，都渴在看来你的生命无可，我自然也比例外。我知道我的实习之路还刚刚开始，我要经历的还有很多。到啦海信科龙之后，尽管他们很就帮我们把食宿解决啦，但那里生活习惯和在湖南的时候相差太大，吃的很不习惯。对我们湖南人来说菜里面没有一点辣椒是吃不下的，因此在那里的时候开始一段时间都只是吃一点点饭，很快身材就“苗条”啦。我的实习岗位被分配在总装车间箱发组，面对一台台发好泡的冰箱从自己流过，而我的工作就是和这些冰箱打交道。我在这里做的装冰箱的托板，是将托板固定在冰箱上，这个岗位说难也不难，就是要你记得哪种型号的冰箱用哪种托板，要不要带电容，是几微法的电容。要分清楚，不能弄错，不然会导致以后的环节出错，冰箱制冷时有可能电容会发爆炸。所以这个一定要很认真的做，不能粗心大意，害别人帮你善后。带我的师傅是一个个中专生，开始时我觉得做这个很简单，不用学，一看就会，做是会做，不过不是最省力的方法，就那么做啦一天，做得很累，后来，我看师傅做看他做的很轻松很快，我就在想为什么我不行呢，难到是我不如他，我知道我不是只是我不够虚心，不想学，看不起这个岗位，是我的态度，既然找到的根本原因，那就好解决啦。后来，仔细看师傅的动作，怎么最省力，怎么最舒服。并且不懂的地方虚心讨叫那些老员工。就这样到我正式独立上岗时，我也像我师傅那样独立上岗啦，并不用要人帮忙啦。就这样一直到今年，我把我那条的岗位都学会啦，并且我自己也当师傅啦，而且是带三个徒弟，分别教他们不同的岗位该怎么做，开始当别人师傅时我觉得很好玩，终于不用自己做啦，可以徒弟来做啦，就这样想，所以当徒弟一来时，我就给他做啦，当时我是舒服啦，不过后来就不是那么的啦，我没有认真的教他们本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第四篇师范系中学顶岗实习总结大一的时候就知道大三的上学期学校有顶岗实习活动，也知道这个机会对于我们师范生来说很难得，所以我毅然地选择了顶岗。不知道顶岗的生活会是怎样，学校怎么样，学生好不好管，会是收获满满还是不如不曾经历过，一切都充满疑惑。曾经问过师哥师姐，答案却是相差甚大，一切都是未知数。可转眼间，实习已接近尾声，中学是一个小社会，是大社会的一个缩影，顶岗实习是大学步入社会的一个缩影，是大学进入社会的一个过渡。在这为期半年的实习中，我们有最初的迷茫、紧张、陌生到现在的习惯、大方自然，工作、生活看似单调，但是，不论从刚开始的听课，到后来的讲课，参加班级管理，我们都受益匪浅不在懒床，不再拖拉，多了责任，多了经验，也收获了幸福。从脚步迈入二中这所学校大门开始，我就知道自己已经不仅仅是一个大学生了，我现在是一个老师，我要以老师的身份来完成这半年的实习生涯。另外在这里,学校的领导和老师都给了我很多帮助。学校完全把我们这些顶岗实习生看成正式老师,无论哪一方面都更正式老师一样,没有区别。这对我们这些实习生来说实在是一次难得的锻炼的机会。另外，学校还专门为我们配有指导老师。他们无论在教学技能和教学经验上都能给我们很多指导和帮助。使我们在教学这条路上少走弯路。每个礼拜我们的指导老师都会来听我们的课。每一次准备的过程都是在不断的进步。而我们每个礼拜也会去听指导老师的课，从他们身上，我们能够看到自己的不足，使自己在教学实际中扬长避短。初为人师，总是有些紧张。我带着羞涩与忐忑抱着课本和教案走上讲台时，尽管我做了很多准备，但当我真正面对那么多双眼睛时，我还是紧张了。同学们，现在开始上课。我机械得重复了在台下不知念了多少遍的开场白。然而，这句话说完，下句该说什么呢突然间我的脑袋一片空白，只能感觉到有十几双眼睛正齐刷刷地盯着我，让我感到十分地不自在。短暂的犹豫之后，我剩下来的只有微笑，因为我想起了那句话微笑是法宝。这时学生也对着我微笑，看着他们那一张张稚气的面孔，我所有的紧张都在这一瞬间消失了，透过那一双双澄清的眼睛，我也似乎读到了那一颗颗纯净的心。等我大汗淋漓的走下讲台，我知道我已成功地走出第一步。从此以后，我便穿梭于讲台与办公室之间。刚来到这里，对于我们最重要的就是身份的变换，我们不在是天天由老师管理的学生了，我们变成老师了，我们不但要处理好自己的事情，还要管理好孩子，特别是作为班主任，一切的工作都显得那么细致入微，因为这里是县城，大部分来自乡村的孩子都住宿，所以教师又充当着另一种身份家长。初为人师，总是有些紧张。我带着羞涩与忐忑抱着课本和教案走上讲台时，尽管我做了很多准备，但当我真正面对那么多双眼睛时，我还是紧张了。同学们，现在开始上课。我机械得重复了在台下不知念了多少遍的开场白。然而，这句话说完，下句该说什么呢突然间我的脑袋一片空白，只能感觉到有十几双眼睛正齐刷刷地盯着我，让我感到十分地不自在。短暂的犹豫之后，我剩下来的只有微笑，因为我想起了那句话本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第五篇初中教师顶岗实习教学总结选择顶岗实习是我从上大一就决定了的事情，如今实习已经结束，回想这四个多月的经历发现自己收获了很多。顶岗生活丰富多彩也充满了酸甜苦辣。但是选择它我无悔。下面我对自己的顶岗生活进行一个小小的总结。一、自信登讲台，紧张不再来清楚地记得初登讲台是面对80多双眼睛自己内心的忐忑不安，当时感觉自己做自我介绍是声音都在打颤，后来不断给自己加油打气，慢慢的可以自信的站在讲台上，自然流畅地给他们上每一节课。我想这是每一位初登讲台者必然要经历的一个过程。在这一过程中我由一名学生转变为一名教师，开始肩负更多的责任。二、掌握重难点，清晰理思路一直都听说讲课是一门艺术，老师是演员，他们在课堂上扮演形形色色的角色。初登讲台的我们对教材不熟悉，不能够很好的掌握每课的重点难点，为了更好的掌握教材我不断的向指导老师请教，刚开始每将一节课之前我都会问指导老师自己备课是否合适，听他的意见。还经常邀请指导老师听我讲课，让他给我指出自己讲课过程中的缺点和不足，刚开始的时候老师的最多的一点就是每节课重点不突出，在经过一次次的锻炼后老师对我说现在已经能很好的把握一节课的重点难点了。听了这些话我明白自己有进步了一点。三、板书不发愁上课的过程中板书是不可或缺的，由于在实习之前我没有很好的练板书以至于刚开始时都搞不清楚本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第六篇大学生顶岗实习总结一、实习目的顶岗实习是我们大学期间的最重要的一门课程，不知不觉我们已经走过大半大学时光，在这个时候，我们非常希望通过实践来检验自己掌握的知识的正确性。在这个时候，我来到电机限公司，在这里进行我的顶岗实习。二、实习单位及岗位介绍电机有限公司，地处市区经济圈的中心地带，交通便捷，地理位置优越，是集研发、生产、销售、服务为一体的高新科技企业。公司多年来集中有限资源、充分挖掘出了自身的比较竞争优势，通过观念创新、技术创新、服务创新来保证企业高速发展。主要生产电子零部件、计算机外围设备、电子机械设备，音频调谐器、视频调谐器、调制解调器、电源器件、发送接收模块、光盘驱动器等。主要产品全部出口，为市优秀外商投资企业。三、实习内容及过程为了达到毕业实习的预期目的，在学校与社会这个承前启后的实习环节，我们对自己、对工作有了更具体的认识和客观的评价。以下是我的毕业实习报告总结1、工作能力在实习过程中，积极肯干，虚心好学、工作认真负责，胜任单位所交给我的工作，并提出一些合理化建议，多做实际工作，为企业的效益和发展做出贡献。2实习方式在实习单位，师傅指导我的日常实习，以双重身份完成学习与工作两重任务本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第七篇师范专业中学顶岗实习总结青春如岁月，似流水。岁月和流水却像饭卡里的钱弹指间就挥霍尽了。在人生的岔路口徘徊，想搭上青春的最后一班列车。回首平庸的过往动觉惭愧不堪。大学四年的生活已经过半，记忆中还是一无所留，生活更多的时候是一潭死水，每一天生活只是对前一天的不断的无止境的复制。真的不想如此般度过剩下的二分之一的时光，想要些特别的经历，想让生命更厚重些，想让青春更绚丽些，最终我选择了顶岗实习。同时，顶刚实习也圆了我儿时的梦想，当一名光荣的人民教师怀揣着为四年大学生活画上最浓重一笔的愿望和儿时最初的梦想，来到了我的目的地县镇中学。短短的一个月却让我经历了不寻常的人生，体验到了所谓的酸甜苦辣。的确实习生活是快乐并痛苦的，有晴天，有阴天，甚至偶尔暴风骤雨。一个月的感触很多很多，浓缩一下是一下几种心情紧张无错九月一号下午来到镇中学，第二天即九月二号就给我们安排了各自的教学任务。让我欲哭无泪的是领导让我教八年级三班和四班的语文。初为人师的我站在三尺讲台上，表面的平静掩饰不了内心的紧张和忐忑不安，面对随手拎起来海拨比我高且年龄小不了几岁的学生心里更是没底。再加上他们一些同学的不配合，戏谑探究的目光更让我不知所措，语无伦次。站在六十多人的最前面没有成为主角的兴奋的感，唯有感到孤独因为这边九月底有个省里的联查，所以新学期各个教研组都要有听课、评课的活动。没几天活动就从我们这些大学生和新入编的教师开始，很郁闷的是我是语文教研组第一个吃螃蟹的人，并且那天才上午告诉我，叫我下午放学后留一个班听我的课顿觉眼前一片黑暗，赶紧急急忙忙开始准备了最终我选择了八三班，上课前告诉自己不要紧张结果还是很不安，因为来了七八个语文老师还有张校长。一上来就把标题桃花源记里的“源”写成“渊”啦，前排的学生小声提醒我，当时感觉很尴尬后来慢慢进入了状态，变得得心应手起来，达到“无视”听课的老师的功底。再后来每天都上课一切变得特别的平常，紧张消失啦气急败坏来之前就有学姐说这里的小孩不好管，但我没有放在心上，心想一定可以震住他们。没有想到不来不知道，一来吓一跳，尤其是刚来的那段时间。从第一次见面学生们作自我介绍开始场面就很火，后来上课的时候有些学生也是一点规矩都不懂别的同学回答问题，有在下面笑的，有起哄的，还有说话唠嗑的；站的时候没有站相，坐的时候怎么做的都有，五花八门（趴着的，斜着的，靠墙的，杵着的）大多数学生上课不积极举手，很多时候我动员半天，好说歹说人家就是无动于衷，上课就干等着老师喂，很多时候我开玩笑问他们“都活着吗”“能出气呗”课堂纪律我得节节强调，节节给他们上思想教育课可我不想耽误正常的教学活动，终于把我气得气急败坏哭啦事后全班同学给我道歉，不过让我欣慰的是，八四班真的变化很大本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第八篇模具顶岗实习总结为响应学校第三学年社会企业环境下人才培养模式的改革，我们07级的学生积极地参加到第三学年社会企业环境下人才培养的企业实习的队伍中去。也是为自己的大学毕业找到一份满意的工作，和专业对口的工作。寒假来临的时候，大部分同学都回家了，他们打算回家去休整一段时间，养精蓄锐好后才上来找工作。我在学校的把关，自己的努力下，在广州找到了我的第一个实习的地方广州塑料五金模具厂。于是乎我便打起背包，来到工厂，开始了我的实习生活。据说是十年前亚洲最大的模具专业生产厂。虽然现在有滴滴的缩水，但是各种加工设备很是完善，钻床，铣床，车床却一样也不少，足够我实习用的啦。虽然我学的专业是设计，但我还是刚刚才出来的，没有啥经验，所以要从低做起。第一个月的时候，我的工作主要是省模，画线，钻孔，攻丝，这些都是基础的工作，是每个投身到机械行业的人都应该会，而且必须会的基础。刚开始的时候，我画线又慢又不准，老是耽误别人的进度，后来经过师傅的教导，自己也慢慢的摸索，渐渐地掌握了画的技巧，画线的速度也越来越快了。我一直以为攻丝都是用机械来攻的，哪知道原来不是这样的，在广州的很多厂中，攻丝都是靠人工来攻的，并不是像我们想的那样是靠机器来攻的，刚开始学习攻丝的时候，攻的丝老是不正，要不斜向这边，就是斜向那边。攻丝的时候，最怕的就是攻着攻着，丝攻突然断掉了，半节卡在孔里。因为丝攻要比被攻丝的孔大，且丝攻的硬度比较大，所以比较难弄出来，一般情况下，就是强力的把丝攻敲出来，或者用火烧软以后，在打出来，无论如何这个孔都是废的了，又要重新钻过另外一个了。有一次，我攻丝的时候，由于用力太大，造成两边力不平衡，丝攻“嗙”的一声就断了。那时候，我很慌，不知道怎么办，也不敢告诉别人，害怕别人责怪自己。所以独自一个人在那里弄，弄了半天也没弄出来，心里更加慌了。还好，最后师傅还是发现了，他没责怪我，帮我把丝攻弄了出来。第二个月，我就开始学习铣床的操作。虽然在学校的时候，我们曾经也有一段时间学习过铣床的操作，虽然过去了很久，很多知识都已经忘却了，但无论如何基础还在，所以学习起铣床的操作比较容易。从最开始的是铣键槽，一般都是8厘和6厘的。而后慢慢地熟练了操作铣床后，就开始铣打粉缸的刀，看起来简简单单的一把刀，铣起来却不是那么的容易，曾经有一把刀，我整整铣了三天才铣出来，铣出来以后还要精加工，听老员工说，单单这把刀就值几千块钱，望着这把自己铣出来的刀，心里很高兴，三天的辛苦全都忘记了，也许这就是成就感吧。第三个月，我就开始学习操作车床，由于在学校的时候，有一段时间是金工实习，学的就是车床和铣床的操作。虽然学习的时间不是很长，但是基础打好了，现在学起来也比较容易。经过一个多月的学习，基本上能车出工厂所需要的零件，但也有一些没有掌握到，像滚筒啊，我就不会车了本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第九篇机械厂顶岗实习总结一、实习时间二、实习地点三、作业指导四、实习目的通过实习,较为全面地了解企业的经营环境,经营特点,市场范围,了解企业各项职能管理的特点和在企业经营中的作用,了解学习企业成功的管理经验等,为进一步学习专业课程打下定的基础同时通过对企业实际的调查,研究,初步培养自己的理论联系实际的能力和分析问题与解决问题的能力。五、实习内容主要学习的是质量检测与管理量具、刀具1、第一个星期是认识期，基本上没有什么事情做。这一周的时间由师傅带我。在这一周的时间里我基本上就没有什么事情做，天天在各种机床旁看别人加工物品，有时也帮他们做一些我力所能及的事情。在我来的同时检验室的江师即将辞职离去，因此我就接下了她的工作帮着管理量具本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。第十篇酒店顶岗实习总结我们初到浙江省温州市乐清时，心情落差很大，这不是我个人的感触，而是我们整队人所共有的。在我们的想象中，乐清是一座高楼大厦，灯火辉煌的城市。但我们错了，它一样有矮小的房屋，有肮脏的街道，有沿街行讨的乞丐。一下客车，大家都疲惫不堪地拖着沉重的行礼在各酒店相关人员的带领下去各自的寝室休息。因为口味的差异，我们都很不习惯那里的生活，特别是面对陌生的环境，不熟悉的面孔，致使有些同学没几天思想就动摇了。后来在同学们的相互鼓励，带队高老师的开导下，想回家的念头还是一直压抑在他们心中。所幸之后的一个星期的培训，那里的领导和带我们的师傅给了我们极大的关怀和支持，对我们盛情款待，百般呵护，无论在生活上还是在感情上都给予了极大的帮助，使我们烦燥不安的心情暂时平静下来。培训结束后，酒店给我们分配了工作，有的做一线服务员，有的在备餐间跑菜，真是有人欢喜有人忧。经过一个月的实践操作，我们对各种服务技能都有所掌握。第二个月酒店领导让我们跟师傅们分瓶盖费，正因为如此，师傅们开始对我们疏远了，而且语言上有了冲突，面对这样的局面，大家心理都很难过。在酒店实习的这段日子里发生了很多事，比如有的同学在寝室汹酒，闹得寝室不得安宁，有的同学晚上下班后，跑到外面去溜或上网，还有的同学因某些因素跟酒店员工争吵等等。这些看似小事，但都得需要一个人去管理，去