1.颅内压增高和脑疝.doc - 神经外科

第三军医大学理论与实验课教案首页第1次课授课时间2009年9月2日第67节课教案完成时间2009年8月25日课程名称外科学及野战外科学教员刘俊职称副教授专业层次医学影像五年制本科年级2006授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第十六章颅内压增高和脑疝基本教材、主要参考书和相关网站基本教材外科学第7版，吴在德主编，人民卫生出版社，2008年4月出版。参考书神经外科学（第1版），王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月出版。相关网站中华神经外科网HTTP/WWWCHINANEUROSURGERYNET教学目标与要求了解颅内压的形成、调节与代偿机制。脑疝的发生机制。理解颅内压增高的病理生理与其产生后果的逻辑关系。脑疝的定义、常见类型。掌握颅内压增高的病理生理。颅内压增高的定义和分类及常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。脑疝的临床表现、诊断及处理原则。教学内容与时间分配共80分钟导课2分钟颅内压增高的概念、调节和代偿6分钟颅内压增高的原因3分钟颅内压增高的病理生理及类型10分钟引起颅内压增高的疾病2分钟颅内压增高的临床表现7分钟颅内压增高的诊断和治疗10分钟脑疝的概念、病因和分类15分钟脑疝的临床表现10分钟脑疝的治疗10分钟小结5分钟教学重点与难点重点颅内压增高的定义。颅内压增高的常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。脑疝的定义、常见类型、临床表现及处理原则。难点颅内压增高的病理生理。脑疝的发病机制。教学方法与手段教学方法授课以讲授为主，穿插引导、启发、问题驱动等多种形式的教学方法。多启发，充分互动，以调动同学们的学习热情。注意结合真实病例，讲解颅内压增高和脑疝的临床表现和治疗方法。课后给学员布置作业，启发思维，增加学习的主观能动性。教学手段主要运用多媒体课件（图片、视频、动画等）和板书、板画相结合的方式，配合典型临床病例、提问、互动、PBL等教学手段，促进学员理解，加深记忆。教学组长审阅意见签名年月日教研室主任审阅意见签名年月日第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配第十六章颅内压增高和脑疝（参见教材第十九章）INCREASEDINTRACRANIALPRESSUREANDCEREBRALHERNIA第一节颅内压增高INCREASEDINTRACRANIALPRESSURE导课1945年4月12日中午时分画家伊丽莎白邵曼托夫（ELIZABETHSHOUMATOFF）为美国总统罗斯福描绘肖像。开始不久之后，罗斯福说道“我头痛得要命”，并被搀扶进了卧室。罗斯福在当晚过世。问题罗斯福总统为什么说自己“头痛的要命”呢是什么病进展如此之快，导致罗斯福发病后很快死亡1、颅内压的概念颅内压的形成颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人颅腔的容积是固定不变的，约为14001500ML。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压INTRACRANIALPRESSURE，ICP。正常值以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压为072OKPA70200MMH20，儿童的正常颅内压为0510KPA50LOOMMH2O。2、什么是颅内压增高（重点）颅内压增高神经外科常见临床病理综合征，持续在2OKPA200MMH2O以上，从而引起的相应的综合征。RAISEDINTRACRANIALPRESSUREICPISACOMMONPROBLEMINNEUROSURGICALANDNEUROLOGICALPRACTICEITCANARISEASACONSEQUENCEOFINTRACRANIALMASSLESIONS,DISORDERSOF2分钟用罗斯福总统脑出血后头痛的病例引导出本节课主题。3分钟简单概括本节课主要内容，教学目的和要求，教学的难点和重点。图片、动画显示ICP的检测，直观了解ICP。板书颅内压增高定义。用英语提出问题，引导同学们回答。第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配CEREBROSPINALFLUIDCSFCIRCULATION,ANDMOREDIFFUSEINTRACRANIALPATHOLOGICALPROCESSESITSDEVELOPMENTMAYBEACUTEORCHRONIC3、颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围的波动，它与血压和呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来调节。代偿的临界容积5，5，ICP开始增高；810，严重ICP增高。4、颅内压增高的原因（重点）1）颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大脑水肿、脑脊液增多脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。2）颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。3）先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等。5、颅内压增高的病理生理（难点）（1）影响颅内压增高的因素1）年龄婴幼儿及小儿、成人、老年人对ICP的代偿能力不同。2）病变的扩张速度体积压力关系曲线，体积压力反应VOLUMEPRESSURERESPONSE，VPR。VOLUMEPRESSURERELATIONSTHERELATIONBETWEENVOLUMEANDPRESSUREWITHINTHECRANIUMISNONLINEARINTRACRANIALBLOODESPECIALLYINTHEVENOUSCOMPARTMENTANDCSFARETHE板书ICP。3分钟动画显示CSF的循环过程，理解CSF在调节颅内压中的作用。3分钟配合相应病变的图片进行讲解。对病变图象，要求同学们具体解释，增加互动，活跃课堂气氛。8分钟提出问题为什么年龄影响ICP互动式教学。英语问答，互动式教学。第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配TWOCOMPONENTSWHOSEVOLUMECANADAPTMOSTEASILYTOACCOMMODATEANINCREASEINTHEVOLUMEOFINTRACRANIALCONTENTSONCETHESECOMPENSATORYMECHANISMSAREEXHAUSTED,FURTHERINCREASESINVOLUMERESULTINLARGERISESINICP3）病变部位中线或后颅窝病变，阻塞CSF循环通路，发生梗阻性脑积水，故ICP早期出现且严重。4）脑水肿程度炎症性病变、恶性肿瘤等脑水肿明显，ICP早期出现。5）全身系统性疾病尿毒症、肺部感染、酸碱平衡失调及高热等。（2）颅内压增高的后果1）脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡。脑灌注压（CPP）脑血流量（CBF）脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP）平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）正常CPP为9312KPA7090MMHG，当CPP低于53体积/压力曲线。该曲线需要重点讲解。板书、板画该曲线。多张病变图像显示，增加对ICP增高的理解。强调脑血管自动调节功能和ICP的关系。第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配KPA40MMHG，脑血管自动调节功能丧失。2）脑移位和脑疝3）脑水肿4）库欣CUSHING反应颅内压急剧增高时，病人出现血压升高全身血管加压反应、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。CUSHINGSTRIADISTHETRIADOFHYPERTENSION,BRADYCARDIA,ANDCHEYNESTOKESRESPIRATIONIRREGULARBREATHINGINPATIENTSWITHHEADINJURIESITISNAMEDAFTERHARVEYWILLIAMSCUSHING18691939,THEAMERICANNEUROSURGEONWHOFIRSTDESCRIBEDTHISCOMBINATIONOFSIGNSIDENTIFICATIONOFTHECOMBINATIONOFTHESESIGNSISCRITICALLYIMPORTANT,ESPECIALLYINTHESETTINGOFEMERGENCYMEDICINEBECAUSEITISASIGNOFINCREASINGINTRACRANIALPRESSUREAPATIENTWITHTHESESIGNSWILLUSUALLYREQUIREURGENTLIFESAVINGSURGERYWHICHMAYINCLUDEDRILLINGABURRHOLEINTOTHEHEADTORELEASEINTRACRANIALPRESSURE5）胃肠功能紊乱及消化道出血6）神经源性肺水肿6、颅内压增高的类型根据病因不同，颅内压增高可分为两类1）弥漫性颅内压增高给予一张重要的脑血管造影图片，说明CPP、ICP与CBF的关系。板书CUSHING三联症。重点讲解。要求英语阅读并解释，互动式教学。2分钟根据解剖和病理生第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配2）局灶性颅内压增高根据病变发展的快慢不同，分为急性、亚急性和慢性。7、引起颅内压增高的疾病1）颅脑损伤2）颅内肿瘤3）颅内感染4）脑血管疾病5）脑寄生虫病6）颅脑先天性疾病7）良性颅内压增高假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎多见，颅内静脉窦血栓形成等。8、颅内压增高的临床表现（重点）1）头痛（HEADACHE）2）呕吐（VOMITING）3）视神经乳头水肿（PAPILLOEDEMA）以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。THECOMBINATIONOFHEADACHE,PAPILLOEDEMA,ANDVOMITINGISGENERALLYCONSIDEREDINDICATIVEOFRAISEDICP理进行讲解。2分钟用案例教学法分析引起颅内压增高的临床疾病和表现。多张病变图片显示。7分钟用图片展示颅内压增高的三主征。分析原因，阐述急、慢性ICP增高的区别。板书颅内压增高三主征。视乳头水肿的典型第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配4）意识障碍和生命体征的变化APROGRESSIVEDETERIORATIONINCONSCIOUSLEVELUSUALLYACCOMPANIESRISINGICP,ANDISPROBABLYACONSEQUENCEOFCAUDALDISPLACEMENTOFTHEDIENCEPHALONANDMIDBRAIN5）其他症状和体征9、颅内压增高的诊断（重点）病史和临床表现是第一手资料，非常重要。1）电子计算机X线断层扫描CT2）磁共振成像MRL3）脑血管造影CEREBRALANGIOGRAPHY4）头颅X线摄片5）腰椎穿刺10、治疗原则（重点）1）般处理2）病因治疗颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。3）降低颅内压治疗常用的口服药物有氢氯噻嗪；乙酰唑胺；氨苯蝶啶常用的可供注射的制剂有20甘露醇250ML，快速静脉滴注；图象。4分钟结合多张图片讲解。分析各种检查方法的利弊。互动教学要求学员对图片首先解释回答。6分钟结合病例进行教学，举例过程中结合提问式教学，增加互动。多讲解临床常用的治疗方法和治疗手段。第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配20尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ML，静脉滴注；呋塞米2040MG，肌肉或静脉注射；血浆100200ML静脉注射；20人血清清蛋白2040ML静脉注射；4）激素应用地塞米松、氢化可的松及泼尼松等，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。5）冬眠低温疗法或亚低温疗法降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。6）脑脊液体外引流有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。7）巴比妥治疗大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。在给药期间，应作血药物浓度监测。8）辅助过度换气目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降1MMHG时，可使脑血流量递减2，从而使颅内压相应下降。第二节脑疝（CEREBRALHERNIA）1、概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。板书甘露醇等药物。板书脑脊液外引流。板书过度换气、CO2、脑血流量。课间休息10分钟5分钟通过图片简要复习上节课内容。展示解剖图片，分析脑疝形成的解剖病理基础。第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配2、病因及分类（重、难点）常见病因1）外伤所致各种颅内血肿2）颅内脓肿3）颅内肿瘤4）颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5）医源性因素分类1）小脑幕切迹疝又称颞叶疝（UNCALHERNIATION）为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。UNCALHERNIATIONMOSTCOMMONCLINICALLYOBSERVEDHERNIATIONUNCUSOFTEMPORALLOBEHERNIATESBETWEENROSTRALBRAINSTEMANDTENTORIALEDGEINTOTHEPOSTERIORFOSSA,RESULTINGINACLINICALSYNDROMEOFPROGRESSIVELYIMPAIREDCONSCIOUSNESS,DILATEDIPSILATERALPUPIL,ANDCONTRALATERALHEMIPLEGIA2）枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。TONSILLARHERNIATIONTHETONSILSOFTHECEREBELLUMHERNIATETHROUGHTHEFORAMENMAGNUMINTOTHEUPPERSPINAL脑疝形成的示意图。10分钟结合临床实例讲解脑疝病因和分类。展示各种疾病图片。配合图片进行讲解。重点讲解。结合临床具体病例，提问式教学。板书小脑幕切迹疝（中、英文）板书枕骨大孔疝（中、英文）要求同学们英语朗读并解释。第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配CANAL,COMPRESSINGTHEMEDULLACLINICALLYTHISMAYRESULTINCARDIORESPIRATORYIMPAIRMENT,HYPERTENSION,HIGHPULSEPRESSURE,CHEYNESSTOKERESPIRATION,NEUROGENICHYPERVENTILATION,IMPAIREDCONSCIOUSNESS,ANDDEATH3）大脑镰下疝又称扣带回疝（CINGULATEHERNIATION）一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。3、临床表现（重点）1）小脑幕切迹疝颅内压增高的症状剧烈头痛，喷射性呕吐。瞳孔改变病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。运动障碍表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。意识改变由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。生命体征紊乱。2）枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障出现较晚。因