压疮的评估和预防

压疮的评估和预防,主要内容,压疮的概念、常见原因、分期压疮的评估压疮的预防,压疮概念,旧的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。,2016年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡（压疮）更改为“压力性损伤”。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。,压力性损伤,是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。,微环境是一个新理念,是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加湿度的加大使耐受程度减弱,微环境造成的压疮呈浅表性，并非由尿、便引起,压力性损伤新的分期,压力性损伤新的分期,1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包括紫色或栗色变化）2期压力性损伤部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆液性水疱）,压力性损伤新的分期,3期压力性损伤全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头,压力性损伤新的分期,深部组织损伤持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色先有疼痛和温度的变化,无法分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖去除足够的腐肉和/或焦痂才可判断,附加的压力性损伤的定义,医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,压疮的常见原因,内在因素：年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素,外在原因：压力剪切力摩擦力潮湿,压力、剪切力、微环境、营养、活动,压疮的风险评估,使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的常用的压力性损伤风险评估表Braden：普通病房Braden Q：儿童压疮风险评估量表Norton：老年患者Waterlow：手术室，ICU,Braden评分表,皮肤及组织的评估,1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估入院后2小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分根据临床机构和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估2、经确认有压疮风险患者检查其皮肤有无红斑,皮肤及组织的评估,3、每次皮肤评估时要纳入：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度改变4、对于医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天2次，查看周围组织有无压力性相关损伤,营养评估,1、评估每位患者的体重状况，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内5%，或180天内10%）2、评估患者独立进食的能力3、评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。,压疮的预防,体位安置与变换选择合适的支撑面皮肤护理营养支持中国压疮预防指导意见,体位安置,侧卧位：背面离开床面30 ，将枕头放于背部，并在两腿间放软枕。半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超过30 （首先满足影响生命的治疗需求）,体位安置,卧床：因病情或其他需要摇高床头超过30时，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以避免在骶尾部形成较大的剪切力，没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫支撑物如软枕，此时还可在骶尾部使用泡沫敷料。,体位安置,坐位（轮椅）,体位安置,膝关节弯曲510,体位变换,变换体位的主要作用是降低压力和剪切力的持续时间，强调避免同一部位长时间受压综合考虑患者的活动、移动能力、皮肤状况，使用的减压装置等情况确定体位变换频率卧床患者未使用减压装置要保证至少2小时翻身一次,体位变换,使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论，有研究者指出可以延长至每4小时翻身坐轮椅的患者，有使用减压座垫，可2-3小时抬起身体，若没有使用减压座垫，每1小时抬起身体若按现有频率进行体位变换时，每次检查皮肤可见皮肤压红，应增加变换频率,支撑面,减压装置也叫支撑面，是指用于压力再分布的装置，可对组织负荷，微环境和/或其他治疗功能做出调整，常见有床垫，病床组套，床垫替代品，罩，或坐垫，坐垫罩和足跟支撑物。应用支撑面可以有效降低压疮发生率。使用支撑面可以减轻局部和全身皮肤受压压力，延长更换体位时间，不能代替体位变换,支撑面,支撑面,皮肤的护理,1、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥（使用PH值平衡的皮肤清洗剂）3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险5、使用润滑剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险,皮肤护理使用赛肤润,赛肤润通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环正确使用方法：在风险部位的皮肤区域喷涂12滴用手指轻轻环形涂抹1分钟，使之吸收每天喷涂34次卧床患者每次翻身时使用禁止拿捏按摩,良好的营养状况是压力性损伤愈合的前提条件对营养不良患者进行干预，指导饮食，必要时寻求营养专家介入增加蛋白食入量压疮患者大多营养不良，提供高蛋白混合口服营养补充剂或管饲营养几乎所有营养不良患者的压疮都无法治愈,营养支持,无法改善的营养状况考虑到临终需求,压疮预防的新兴疗法,微环境控制特定设计织物来降低剪切力和摩擦力预防性敷料对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激,压疮预防的新兴疗法,微环境控制1、选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力2、不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上,压疮预防的新兴疗法,预防性敷料1、在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮2、各种预防性敷料性质各异，选择适合患者个体及临床应用的敷料3、使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施,压疮预