脑积水治疗

脑积水手术治疗,神经外科 李子强,脑积水病因很多-治疗原则和方案也不统一? 1.V-P-分流术 2.L-P-分流术 3.V-A-分流术 4.Endoscopes-三室底分流术(三脑室底造瘘术) 5.其它分流术等等.,(1) 病因去除术 (2) 减少CSF分泌手术-疗效差,药物或脉络丛烧灼术。 (3) CSF外引流或V-P,L-P, V-A, 分流术-目前医疗主要方法。,脑积水诊断标准有那些方法？,1.临床症状和体征-A -头痛.恶心.呕吐.2.临床症状和体征-B -智能减退.步行障碍.尿失禁3.临床症状和体征-C -视乳水肿.4.影像学检查方法有那些? (1）X片 (2）CT片征像 1) 三室宽度 2) Evans指数 3) 脑室与颅内比 4) 脑室指数 5) 双侧室夹角,6) Huckman值 7) Gado评分 8) 环池、脑池受压/消失 9) 脑室边缘糢糊,侧室体呈锯齿状. 10) 额角变增大颞角扩大 12) 三室呈气球状 (3) MRI片征像 1) 基本同CT 2) 胼胝体升高 3) 胼胝体变狭 4) 脑室体不整齐呈锯齿状 5) 导水管宽度 6) 乳头体/桥脑间距 .,5.腰穿压力与试验 (1) 压力值: 儿童40-110mmH20 成人80-180mmH20 (2) CSF化验：蛋白 , IgG. (3) Ayala指数 0.7交通性； 0.25. 4) 患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术. 5) 不发热,血常规,血生化,CSF属正常.,C.(L-P)腰大池-腹腔分流术”的优势： 1）. 安全性高：避免了穿刺脑组织可能导致的出血和癫痫 等脑创伤风险。 2）. 降低了分流管阻塞发生率：将分流管置于蛛网膜下腔， 消除脑室端阻塞的隐患。 腹部穿刺置管也减少了对腹腔的干扰，也就减少了腹腔 端阻塞的机会。 3）. 符合正常脑脊液循环模式：此术式使脑脊液分流更接近 生理流向。 4）. 其他：手术耗时少，分流管行径短，减少了分流管暴露 被污染及感染的机会。 5）. 手术多数可以在局麻下进行，患者创伤小、恢复快。 6）. 分流管道短，适合儿童患者，避免分流管更换。,LP分流术明显优于VP分流术。,D.腰大池-腹腔分流术”的缺点：,L-P分流术并发症少见。有报道认为L-P分流术症状性 小脑扁桃体下疝发生率较高。,L-P分流术一次手术成功率90，手术并发症发生率15，V-P分流术的一次手术成功率775，手术并发症发生率35。,无颈/腰脊椎问题及腹部禁忌证,8. 脑积水V-P分流后并发症多吗? -有那些危险性并发症?1).分流管堵塞管(引流不畅)2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)3).分流管引流不足4).分流管术后感染5).分流管后癲痫6).分流管断裂7).分流管术后导水管综合症8).分流管术后猝死9).分流管阀门漏 10).分流管其他并发症如岀血. 分流管外露,如何预防！,(1-1) 脑积水分流术后导管经常堵-原因 1).脑室内胶冻样物 2).脑室中CSF中大量絮状物 3).褐色斑点状 4).蛛网膜腔内纤维化,颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染等; 不达标不能 V-P分流术.,内镜下脑室内CSF,(1-2)导管经常堵-原因 1) 分流过渡脑室内压力下降，室管膜或脉络膜 吸入引流管侧孔。 2) 引流管入腹部位置不达标。 3) 分流管被脉络丛包裹。,分流管脑室端位置不当与堵管关系,V-P分流术-分流管挿错方向 -不达标,分流不暢-分流泵压力偏高,V-P分流术-选择不恰当的入路,(1-3) 脑积水分流术后,导管是通的,脑室仍积水?,-脑室不缩小? -为什么病人症状体征反而加重? -病人睡了一晚起来头疼？ 考虑分流不暢-分流泵选择不当，压力偏高， CSF流不岀来 ，或感染等。,分流管类型高压-80-120mmH2O中压-50-100mmH2O低压-20-50mmH2O超低压-0-20mmH2O,五挡：0.5, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5,(1-4)分流管引流不畅的处理,a.压力级别调低（针对可调压阀门） b.检查病人是否感染，感染可能引起引流不畅，这时可配 合抗生素治疗 c.腹压非常高，改行L-P/V-A分流术（极少发生）-,术后感染? 1) 引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道） 创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。 2) 分流管自身引起的感染 - (几乎无) 。,防止污染,感染的处理和避免,处理：抗生素治疗。 拔管换管。 避免感染：提高手术技术，改善手术环境，缩短手术时间等。,注：美敦力所有阀门 都不可再消毒使用。,(1-4).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症),病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.,MRI增强扫描，提示脑膜强化及增厚时，往往提示患者分流过度。,(1-5).V-P分流外科手术入路引起癫痫的发生率 -引起医师注意！,癫痫的发生率:1).钻孔或脑室穿刺外引流,诱发癫痫率-913%,2).颅内胶质瘤术后-19%,3).脑膜瘤术后-22% ,4).颅内血肿清除术后-21%,5).额叶引流术后-55%,6). 枕部 V-P分流术后-39% .,避免V-P分流术癫痫的发生率,V-P分流术 颅钻孔点位置选择途径原则与依据: 1). 远离中央前回-防止诱发癫痫； 2). 引流管脑室端末梢在前角-不被脉络丛包裹； 3). 美观； 4). 不影响生活。 (1).额部入路- (2).颞部入路-X (3).枕部入路,颞叶入路缺点 X,1.不在脑室前角2.挿入对侧脑室危险,额叶入路-缺点:,1).不美观 2). 影响生活及其它。,5.V-P分流术其它缺点-岀血,分流术其它缺点 -分流管外露,二. 临床上具体什么病可行V-P分流术,1. 此类脑积水为进展性 -可行V-P分流术: 具体指征: 1).必需要有23份间隔一月以上影像片,提示 脑室不断扩大. 2).每份影像片时间间隔7天以上. 3).脑积水指数0.25. 4).患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术. 5).不发热,血常规,血生化,CSF属正常.,外伤性脑积水,SAH-脑室内出血后脑积水,导水管狭窄脑积水,正压”脑积水,外伤性脑积水-1,1.这一类疾病可行分流术,SAH-脑室内出血-2,导水管狭窄-3,导水管狭窄-4,脑出血后脑积水-5,2004,2006,2007,2009,SAH-A瘤栓塞后脑积水-6,2.颅内肿瘤产生进展性脑积水 -只能行V-P分流术: -不作病因凊除病例. 理由: 1). 脑积水呈进展性. 2). 脑内肿瘤暂不宜手术直接切除. 3). V-P分流术只作暂时缓介病,配合下一步治疗.,丘脑肿瘤-1,松果体区-2,3. 此类颅内肿瘤产生进展性脑积水-只作病因清除: -不能行V-P分流术病例: 理由: 1). 脑积水呈进展性. 2). 脑内肿瘤宜手术直接切除. 3). V-P分流术不解决病情,反危害病人.,小脑肿瘤-1,四室髓母-2,颅咽管瘤-3,4. 此类为静止性脑积水 -不可行V-P分流术: 理由: 1). 原为进展性,随时间延长为静止性. 如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水 2). 原为进展性,以后病因自我解除. 如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变. 3). 辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征 .,婴儿脑积水-观察 2-6个月,4M 6M 12M,怀疑”正压”脑积水 X,5. 此类为似先天性脑积水 (特殊)-不可行V-P分流术: 脑室穿通畸形 DandyWaiker 畸形 等。,脑室寄通畸形-1,Dandy-Walker Syndrom-2,7. 这一类不是脑积水-不可行 V-P分流术,1.,1.外伤后脑软化-补充脑积水,2.先天发育不良,3.静止性脑积水 女 46岁,3.,4.外伤缺氧脑萎缩,2.,不是正压脑积水 是老年脱髓鞘 F 54,4.,不是正压脑积水, 是老年脱髓鞘 M 66,M 77岁,2007 , 78岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,M 80岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,特发性颅内压增高是一种综合征，临床上有头痛、视神经乳头水肿或伴有视力障碍等颅内压增高的症状，但无局灶性神经体征，无占位性病变及脑室系统阻塞的证据。部分患者症状严重，伴有视力进行性下降，内科治疗效果不好，需短期内采用外科手术治疗。目前国内神经外科多采用V-P分流术或颞下减压术，但术后并发症多或术后症状部分缓解不理想。,附1：特发性颅内压增高 (idiopathic intracranial hypertension IIH),诊断标准： 有颅内压增高的症状及体征，无神经系统定位体征(除外展神经麻痹外); CSF压力增高，大于200mmH2O;CSF常规和生化检查正常，蛋白正常或降低;脑CT或MRI等影像学检查基本正常，部分人伴有空蝶鞍。经正规内科治疗无效，视力进行性下降、初始症状严重或不稳定的患者。,附2：正压性脑积水- 可行 V-P/L-P分流术（指征）,（1）. 有明确临床三主症-步态不稳,记忆力减退,尿失禁. (无头痛、呕吐、视乳头水肿、CSF压力 0.25以上. （4）. 年龄,身体状况,有关化验符合手术条件.,正压性脑积水-可行V-P/L-P分流术,5). CT-脑积水指数 0.25; 脑室前后角周边有漏出低宻度. 6). MRI-同CT,另外,脑室扩大与脑沟扩大不呈比例,中脑导 水管流速24.5mi/min. 7). CSF压力连续扫记10%时间压力180mmH2O. 8). 放射核