肱骨近端骨折课件

肱骨近端骨折课件肱骨近端骨折课件篇一成人肱骨近端骨折治疗成人肱骨近端骨折治疗201403062259来源丁香园作者紫川秀第二字体大小|要点1大部分肱骨近端骨折发生于老年人群，通常可以通过保守治疗获得较好的临床功能预后2移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治疗目前仍存在较大争议，其治疗的选择取决于患者的相关情况（内科并发症，功能需求），骨折类型（骨质疏松性骨折，或者病理性骨折），手术医生经验等。3文献报道，切开复位，锁定钢板内固定具有较高的术后并发症，特别是对骨质疏松患者，并发症更严重4局部的骨密度降低，肱骨头缺血，残余的内翻移位，肱骨内侧柱的支撑缺乏，非解剖复位等均会造成内固定失败及较差的临床功能预后。5半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节是否在解剖位置愈合显著相关。反式肩关节置换可以为存在肩袖功能障碍或者一线治疗方案失败的老年患者提供较满意的肩关节功能。肱骨近端骨折仍是临床治疗的难点，其骨折分类和治疗较为复杂。为减少治疗失败发生率，合理的选择治疗措施非常重要，治疗措施包括非手术治疗，微创骨折内固定，切开复位钢板内固定，髓内钉固定，肩关节置换。骨折内固定要求解剖复位和坚强固定，但在肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的患者，上述要求很难达到。随着锁定钢板的普及，目前对肱骨近端骨折的手术治疗数量在显著增长。2005年肱骨骨折手术治疗的比例较2000年上升了25。与此同时，手术翻修的比例也在显著增长。本系统回顾对近期的肱骨治疗相关方面进行了系统性的阐述，详细分析了现有的肱骨近端骨折分类系统，并基于现有的循证医学证据，对肱骨治疗提出合理的建议。需要申明的一点是，肱骨骨折的治疗受多种因素影响，其最终的治疗方案取决于医生，患者，骨折类型等各种因素。流行病学19992005年，美国医疗保险人群肱骨近端骨折年发生率在250/10万人，其中女性占80。约87的患者骨折发生于低能量损伤，可能和患者骨质疏松相关。肱骨近端骨折是目前第三常见的骨质疏松性骨折。骨折分类在1934年，CODMAN等人依据肱骨近端骨折的部位介绍了一套分类系统，他将肱骨近端分类为四个区域，肱骨骨干，肱骨头，肱骨大结节，肱骨小结节，与之对应的有12个骨折分类类型。但是，CODMAN分类系统并没有将肱骨解剖颈和外科颈的骨折区分开来，并且对肱骨近端骨折块移位也没有进行很好的描述。NEER依据肱骨骨折四个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为六组I，极小移位型；II，解剖颈骨折移位型；III，外科颈骨折移位型；IV，肱骨大结节骨折移位；V，肱骨小结节骨折移位；VI，骨折脱位。骨折移位的诊断标准为骨折断端成角大于45度，或者骨折块分离超过1CM。据此，按受累及的骨折块数目将骨折分为1，2，3，4部分骨折。但NEER同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。AO/OTA组织按肱骨近端骨折是否累及关节腔内将其分为三型A型，关节外，单部位；B型，关节外，双部位；C型，关节内，共计27个亚型。RESCH等人将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻性骨折通常可表现为嵌插或牵张，而外翻则通常为后外侧或外侧的嵌插（图1）。图1A，两部分骨折内翻移位，B，三部分骨折外翻移位，通常肱骨大结节骨折块居于肱骨头骨折块上方HERTEL等人对CODMAN分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过8MM，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过2MM（DISRUPTIONOFMEDIALHINGEWITHDISPLACEMENTOF2MM）是肱骨头缺血坏死的预测因素。MAJED等人发现，使用三维重建CT评估肱骨头分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，其中CODMANHERTEL分型的组间一致性最好，其次是NEER，RESCH，AO/OTA分型。临床及影像学评估在对肱骨近端骨折的患者进行临床评估是需要仔细检查患者软组织和血管神经损伤情况。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中。腋动脉或肱动脉损伤时肢体缺血的表现可能因为周围侧枝循环的代偿而被忽略。多普勒超声检查是较为有效的血管损伤检查手段。但是，血管损伤最终的确诊仍需通过血管造影。CT血管造影可以指导血管损伤的治疗，如动脉内膜剥脱，血管重建，端端吻合，血管移植，假性动脉瘤栓塞等。STABLEFORTH等人发现4部分肱骨近端骨折的患者，其臂丛神经损伤的概率为62，VISSER等人发现，对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，EMG失神经比例在67左右，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神经，其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82，而无骨折移位者，该比例仅为59。MRI检查发现，肱骨近端骨折患者至少40存在一处以上的肩袖撕裂或撕脱。肩部肩袖肌腱损伤的严重程度和NEER分型、AO/OTA分型增高，肱骨大结节骨折块移位超过5MM显著相关。因此，对这类患者，在骨折内固定时需检查肩袖的完整性，并对损伤肩袖进行重建修复。超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少两个方向的成像角度，如前后位，侧位，胸廓出口位，腋位X片等。若标准的X片检查不能明确显示骨折线，则可以加测CT。三维CT检测是肱骨近端骨折检测手段的一个进步，其不仅能清楚的显示骨折类型，还可以为手术计划制定提供极佳的参考，但需要注意的一点是，三维CT并不显著改善不同观察者间诊断的可靠性。治疗对NEER骨折分型中的移位标准目前并不统一，通常认为肱骨头干移位超过肱骨干直径的50，内翻或外翻变异超过20度的患者应当手术治疗。一项生物力学研究发现，当内翻成角的度数超过45度时可显著降低岗上肌外展时的效率。内翻达到20度时，肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加。当前，对肱骨大结节骨折手术治疗的指征更为严格。有文献报道认为，肱骨大结节骨折移位超过5MM时进行手术解剖复位并内固定治疗可获得更好的临床功能预后。一项近期完成关于治疗和康复锻炼的包括23个RCT，1238例患者的系统分析发现，对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。1非手术治疗多个前瞻性，随机，对照研究对肱骨近端骨折保守治疗的指征进行了评估和定义。OLERUD等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组，并随访患者术后2年时的功能康复情况，发现手术内固定治疗组患者术后2年时的关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30以上。FJALESTAD等人在一个对60岁以上人群的研究中发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，需要特别说明的是，该研究包含了非常严重的肱骨近端移位（成角45度，肱骨大结节骨折移位超过1CM），但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50。一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现，保守治疗后患侧的肩关节功能CONSTANT评分，DASH评分等均显著低于健侧肩关节。FORURIA等人对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究。发现后内侧嵌插性骨折其功能预后（ASES评分，DASH评分，关节运动度）变差，研究者认为可能和后侧嵌插后，关节面向前下方移位，导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。在外翻嵌插性骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位（10MM），肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插性骨折的肩关节功能较差。有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现，肩关节保守治疗时制动时间的延长（超过2周）可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛，因此，保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始，图2示临床非手术治疗肱骨近端骨折的一例患者。图264岁女性肱骨近端骨折非手术治疗X片。上两副图，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中两幅图，影像学X片显示保守治疗三月后骨折愈合，无明显再次移位；下两幅图，保守治疗后肩关节功能预后良好。非手术治疗的并发症通常，对肱骨近端骨折进行闭合复位而不进行固定不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反，闭合复位时损伤软组织和血管、神经的潜在风险。一项针对160例肱骨近端骨折保守治疗患者的研究发现，延迟愈合或骨折不愈合可发生于7的患者中。一项包含93例保守治疗患者的研究发现，1年后肱骨头无菌性坏死的概率为65，另一项包含37例肱骨头移位患者的研究发现该比例为216。一项20例患者的研究发现平均13周时，EMG检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30，其中超过一半的患者在1年时自行缓解。2手术治疗一项系统评价分析了6例RCT，270例患者手术或非手术治疗肱骨近端骨折的治疗效果，发现肩关节功能评分和生活质量评分统计结果合并后并没有相对肯定的结论。但是，手术组患者二次手术翻修的比例很高，约1/9。（1）微创内固定微创内固定是目前治疗可复性肱骨近端移位骨折最为合适的方法。BOGNER和RESCH等人介绍了空心螺钉和克氏针经皮复位，骨折固定的方法。RESCH肱骨金属块（HUMERUSBLOCK，图3A），由一个固定于肱骨干的金属块和空心螺钉组成。两枚克氏针通过金属块成45度较固定肱骨头，每一枚克氏针可以通过在金属块上的锁定螺钉进行固定。肱骨金属块固定肱骨骨折端是一个动力固定，可以中和骨折断端的应力。内固定器械的弹性可降低骨质疏松性骨折二次骨折移位的发生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金属块固定后CONSTANT评分可恢复到91，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，CONSTANT评分可恢复到87。GORSCHEWSKY等人对97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或两根螺旋钛缆固定，术后1年肩关节CONSTANT评分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的评分较低，而二部分骨折患者较高（95分）。微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折的预实验效果令人满意。近些年，微创骨折内固定技术由早先的经皮关节镜下辅助固定肱骨大结节和小结节骨折进展为无关节镜辅助。对肱骨大结节骨折固定，铆钉缝线固定在生物力学上的优势较螺钉更明显。关节镜下双股线铆钉技术固定粉碎和移位的肱骨大结节骨折可以获得较好的临床效果（平均ASES评分881分）。图3A，3B分别示肱骨金属块，及微创内固定的病例。肱骨近端骨折课件篇二肱骨近端骨折知识点肱骨近端骨折知识点发病机制多为间接暴力，故多见于中老年人；预后不佳，常残留肩关节功能障碍。肱骨近端骨折NEER分类NEER1970年在CODMAN的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出此分类方法。NEER分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于1CM或成角畸形大于45为标准进行分类。肱骨近端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的机制多为间接暴力，故多见于中老年人；预后不佳，常残留肩关节功能障碍。NEER1970年在CODMAN的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出此分类方法。NEER分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于1CM或成角畸形大于45为标准进行分类。肱骨近端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。NEER对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位玫四部分骨折脱位。肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20、2045和大于45三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。1四部分骨折移位方向肱骨干受胸大肌牵拉向内前方移位，肱骨大小结节受肩袖肌牵拉向后上移位，肱骨头外移外旋移位；2四部分骨折的关节部骨折块失去软组织附着从而失去血供导致骨坏死危险性增加；骨坏死发生率20以上；3外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一个特殊类型，骨坏死发生率20以下；可以选择经皮固定术；4四部分骨折注意检查血管神经损伤及胸壁情况；5四部分骨折闭合复位后骨折块不能保持稳定，仅适用于对手术风险大的患者和对功能要求低的患者；对于这些患者不行复位仅制动；或者闭合复位经皮克氏针固定术；6四部分骨折骨质差者行人工肱骨头置换手术并重建肱骨结节；7四部分骨折骨质好者行ORIF，固定的目的达到可以接受的复位和充分固定，以利于骨折愈合及早期功能锻炼；手术的关键是恢复肱骨头与大小结节的关系；全麻或臂丛麻醉，患者平卧位或坐立位。胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。骨折复位后用克氏针临时固定，C形臂X线透视机下确认骨折端复位良好，将LPHP接骨板置于肱骨近端，钻速应较慢。肱骨头一般用二至三枚锁定螺钉。骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定，也可用普通35MMAO标准皮质骨螺钉。如有旋转肩袖破裂或撕脱，岗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后颈腕带固定，术后3天开始腕、肘关节功能锻练，术后2周肩关节摆动锻练，术后3周肩关节上举锻练。肱骨近端骨折课件篇三肱骨近端骨折手术技巧肱骨近端骨折手术技巧医脉通20140213发表评论分享文献标题ANTEROLATERALACROMIALAPPROACHINLOCKINGPLATEFIXATIONOFPROXIMALHUMERUSFRACTURESINELDERLYPATIENTS文献来源ACTAORTHOPBELG2013OCT7955028肱骨近端骨折的治疗对骨科医生来说仍是一种挑战，目前骨科界尚未就如何治疗肱骨近端骨折达成明确共识。当肱骨近端骨质欠佳时骨折通常很难获得牢靠的固定。虽然随着技术的发展出现了用于肱骨近端的解剖型钢板和角度稳定性螺钉，但内固定治疗肱骨近端骨折的疗效仍不理想。胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路，该手术入路的特点是可以很好的暴露盂肱关节，但对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳，在只用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时该缺点更为明显。该手术入路位于肩关节前方，因而肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露，同时锁定板置入螺钉时轨迹固定，即由外向内，在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。因此，在手术过程中通常在肩袖上的缝合丝线作为牵引，维持肱骨头内旋，从而达到充分暴露肱骨头侧面的目的。在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂，而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。该手术入路的广泛软组织剥离也可能对肱骨头近端骨折愈合的产生不利影响。行该手术入路治疗有损伤旋肱前动脉的潜在风险，而该动脉损伤则可增加肱骨头缺血性坏死的可能性。鉴于上述各种理由，胸三角肌入路并不是治疗肱骨近端骨折的最佳入路。肩峰前外侧入路（ANTEROLATERALACROMIALALA可解决肱骨近端骨折手术治疗中的一些困难，减少软组织损伤，并使内置物易于放于最佳位置；结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，可显著改善功能预后。美国加利福尼亚州HUNTINGTON纪念医院的MARKJO教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的手术方式和技巧进行了详细介绍，结果发表在2013年第4期第28卷的TECHNIQUESINORTHOPAEDICS上。手术技巧入路使用肩峰前外侧入路时，患者沙滩椅位或平卧位同时需确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的透视。沙滩椅位时，拆除手术床部分可拆卸配件以保证术中透视效果。平卧位时，应将患者向外移动到可透视的手术桌以保证透视效果。在消毒铺巾前进行透视以确认术中能够完成透视。标记肩峰和锁骨的外缘、喙突、肩锁关节的体表解剖标志。解剖学研究已经证明腋神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下缘大约65CM处。术中需要注意维持上肢的位置，因为肩关节的外展会改变腋神经的位置，当肩关节外展60时腋神经移动最多可达1CM。为便于指导后期手术切开，也应将腋神经的水平位置在皮肤上进行标识，但术者应注意这只是提供了腋神经的大致位置，由于骨折、正常解剖变异以及上肢的体位等情况，腋神经的位置仍有可能会出现变化。从肩峰表面开始做长约10CM纵行切口，起于肩峰前外侧缘，远端到达三角肌。这和爱丁堡肩带型切口相同，沿着皮纹，手术疤痕更加美观而容易被患者接受。当显露三角肌时，通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前部和中间部肌肉之间的间隙。在腋神经的上方和下方建立手术通道，避免损伤腋神经。在皮肤上标识的腋神经大致位置就可以帮助指导术者进行肌肉剥离。在三角肌肌间隙进行钝性游离，一旦游离进入肩峰下和三角肌下区域，则可插入手指探查腋神经。通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置，这有助于进一步的游离显露。但需注意不应将腋神经彻底游离。一旦完成游离腋神经束，使用血管带标识并轻柔牵拉以免术中损伤。骨折固定使用肩峰前外侧入路的目的是为了尽量减少软组织损伤促进骨折愈合，同时便于置入内固定物。因此，当进行骨折复位和固定时，应尽可能减少软组织剥离。当在肱骨前侧放置钢板和复位器械时需特别小心，尤其是在尝试复位小结节骨折块时，因为进入此部位将有可能会损伤肱骨头血供。最近的一些研究对肱骨头的主要血供来自旋肱前动脉提出了质疑。一项尸体研究表明64的肱骨头血供可能来自旋肱后动脉；但无论如何，手术过程中都应尽量减少对软组织和肱骨头血供的损伤。有研究显示只要手术操作正确，肩峰前外侧入路可以保护肱骨头的血供。通过肩峰前外侧入路、术中透视和间接复位技术可以完成绝大多数肱骨近端骨折的复位固定。从骨折外侧插入提拉复位装置可以纠正肱骨头的移位。缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和克氏针也可以帮助骨折复位。而肱骨近端骨折的复位目标是纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形，并复位大小结节骨折块。至于肱骨干部分的复位，则需特别注意内侧肱骨距部位，修复重建肱骨距对于肱骨近端骨折最终的稳定性具有重要意义。可以通过顺行克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持肱骨头和肱骨干的复位。如果直接复位肱骨干比较困难，则使用锁定钢板间接复位。和传统胸三角肌入路内旋肱骨才能放置外侧钢板相比，肩峰前外侧入路具有复位和固定时的上肢都处于解剖中立体位的优点。一旦骨折复位成功，将钢板通过肩峰前外侧入路的上方手术窗小心插入，避免损伤腋神经，可用血管带轻柔牵拉腋神经保护其远离钢板。钢板的位置对于骨折的坚强固定非常重要，肱骨头内应当置入尽可能多的锁定螺钉进行固定。钢板的近端放置的位置不应造成肩关节外展时的撞击；同时钢板应放置于肱二头肌肌腱沟外侧，以尽量减少对肱二头肌腱的损伤并保护旋肱前动脉。肱骨距下方的螺钉应紧贴肱骨距，最大限度的增加骨折稳定性。手术时置入肱骨下螺钉时，常常需要需要将腋神经向上或向下牵开，此时需要特别注意保护腋神经避免损伤。通过肩峰前外侧入路的近端部分可以进入肩峰下区域，手术