2013-全国止血会议的课件13-危重症患者出凝血异常-朱铁楠（可编辑）

2013全国止血会议的课件13危重症患者出凝血异常朱铁楠危重症患者出凝血异常及处理北京协和医院血液内科朱铁楠TIENANZHUGMAILCOM1血小板减少症的诊断与处理2凝血功能异常的诊断与处理3血栓性疾病诊断与防治血小板减少症9PLT10010L外科患者3541ICU内科患者2025ICU9PLT5010L520与患者预后相关MODSSAPSAPACHE评分升高住院时间延长死亡率增加CRITCARECLIN272011281297发生机制发生机制病因假性血小板减少症EDTA抗凝剂导致血小板体外聚集GPIIBIIIA抑制剂血液稀释大量液体输注RBC或FFP输注血小板消耗增加大出血败血症感染性休克DIC纤溶亢进噬血细胞IABPVTE综合征血栓性微血管病体外循环重度血小板破坏增多严重感染HIT免疫性血小板减少症输血后紫癜药物相关血小板减少症血小板生成受抑骨髓抑制药物中毒严重感染骨髓增生异常或白血病肿瘤骨髓转移慢性肝病射线干细胞移植后植入延迟血小板分布异常脾功能亢进低温血小板减少症鉴别诊断CRITICALCARE200610222血小板计数动态演变HEMATOLOGY2010135143SEPSISICU感染是患者血小板减少最为常见的原因之一发生机制生成受抑消耗或破坏增多处理控制感染血小板输注药物相关血小板减少症RHASTERETALDRUGINDUCEDIMMUNETHROMBOCYTOPENIANEJM20075807肝素诱导性血小板减少症HITI型非免疫机制导致的血小板体外聚集较常见通常发生于肝素使用后13DPLT仅轻度下降无出血及血栓等并发症可自行恢复II型免疫机制导致通常发生于肝素使用514DPLT50后的降低常见血栓并发症发生率134TS4TS临床可能性评分系统44TTSS4TS2分1分0分4TS2分1分0分44TTSS22分分11分分00分分50PLT3050PLT30PLT血小板计数减少或最低值或最低值或最低值9992010L101910L1010L514D1D514D4D血小板减少出现的时间或近但不确定或且无近期肝素应用30D内有肝素应用史14D或1D近30史100D内有肝素应用史血栓形成或其它后遗症新发血栓形成确进展性或复发性血栓形无血栓形成诊肝素注射部位皮成非坏死性皮肤损害肤坏死静脉肝素注射红斑可疑血栓形后出现急性全身反应成未证实其他原因所致的血小板无明显原因有可能的原因有明确的原因减少临床可能性评分高可能性68分中可能性45分低可能性03分HIT诊断实验室检测HIT诊断实验室检测HHIITT诊诊断断实实验验室室检检测测抗原检测免疫学方法功能检测血小板活化试验抗原检测免疫学方法功能检测血小板活化试验抗抗原原检检测测免免疫疫学学方方法法功功能能检检测测血血小小板板活活化化试试验验血清素释放试验洗涤血小酶联免疫吸附试验SRAEIA板液相EIA肝素诱导的血小板聚集试验HIPA洗涤血小板微粒免疫凝胶法血小板聚集试验PAT枸橼酸钠抗凝的富血小板血浆血小板微颗粒流式细胞仪HIT如何诊断HIT如何诊断HHIITT如如何何诊诊断断HIT诊断HIT诊断HHIITT诊诊断断可能性小4TS临床可能性评估评分4分临床特征临床特征临临床床特特征征可能性大4分实验室实验室实实验验室室SRAEIA检测弱阳性检测检检测测强阳性阴性阳性排除其他病因确立诊断排除诊断高度怀疑HIT的处理立即停用所有类型肝素DTIOR抗凝治疗阿加曲班磺达肝癸钠避免血小板输注LMWH华法令直致计数恢复PLT血栓性微血管病TTPHUS包括恶性高血压等在内的一组疾病共同病理机制内皮损伤血小板粘附聚集微血栓形成诊断血小板减少COOMBS阴性溶血性贫血及破碎红细胞FIGURE外周血涂片可见破碎RBC提示微血管病性溶血FIGURERBCFFIIGGUURREERRBBCCLAZARCHICKJASHIMAGEBANK20012001100174LAZARCHICKJASHIMAGEBANK20012001100174LLAAZZAARRCCHHIICCKKJJAASSHHIIMMAAGGEEBBAANNKK22000011220000111XXXXXXXXXX4COPYRIGHT2001AMERICANSOCIETYOFHEMATOLOGYCOPYRIGHTRESTRICTIONSMAYAPPLY稀释性血小板减少见于大量输液或输血患者日内输注全血容量或内输注全血容量一134H半常同时伴有低体温血小板功能异常及稀释性凝血病导致患者出血倾向输血后紫癜710D输血后发生的血小板急性显著下降多见于既往有妊娠史或输血史患者针对HPA1A抗原的同种抗体所致IVIG处理血浆置换凝血功能障碍PTAPTT延长1428纤维蛋白降解产物增加42创伤患者80SEPSIS99ATPC生理性抗凝蛋白水平下降创伤患者4060SEPSIS90凝血功能障碍发生机制获得性凝血因子缺乏合成减少肝功能不全和维生素缺乏K凝血因子丢失或消耗大量失血DIC凝血因子抑制物其它低体温酸中毒等鉴别诊断PTAPTTTTPTAPTTTTPPTTAAPPTTTTTTTT可能病因及进一步检查NNVII因子缺乏VITK缺乏轻度肝损小剂量OAT检测外源途径凝血因子NNVIIIIXXI因子缺乏凝血因子抑制物或LA接触因子缺乏VWFLA检测内源途径凝血因子及NN低异常纤维蛋白原血症纤溶代谢产物增加NIIVX因子缺乏VITK缺乏肝病大量输血OATN肝素DIC大剂量肝素严重低纤维蛋白原血症NNNXIII血小板功能障碍纤溶亢进因子缺乏注意事项仅凝血因子严重缺乏时才会出现APTTPT延长APTTPT延长患者应行正浆纠正试验以鉴别凝血因子缺乏抑制物怀疑肝素污染患者可进行鱼精蛋白纠正试验维生素K营养不良吸收障碍胆道梗阻小肠切除等长期抗生素使用头孢菌素舒普深弥散性血管内凝血败血症和严重感染创伤或烧伤术后器官损伤胰腺炎严重肝衰恶性肿瘤实体瘤白血病APL产科并发症羊水栓塞胎盘早剥胎死宫内先兆子痫血管巨大血管瘤动脉瘤中毒蛇咬伤免疫反应药物反应血型不合移植排斥药物相关凝血酶原复合物FVIIASEPSISDICSEMERARONETALTHROMBOSISRESEARCH2012129290295ISTHOVERTDICSCORINGSYSTEM动态监测对DIC的诊断至关重要TAYLORFBETALTHROMBHAEMOST2001861327治疗积极治疗基础疾病THEONLYPROVENTREATMENT支持治疗器官功能支持及并发症处理替代治疗抗凝及抗纤溶治疗治疗的目的不在于纠正DIC本身而是改善器官功能和降低死亡率替代治疗替代治疗成份推荐初始剂量适应症FFP1520MLKG症状性出血伴凝血时间延长9血小板1U单采血小板有出血表现PLT5010L12U10KG血小板浓缩无出血表现PLT109物2010L纤维蛋白原或FBG3G约增加1GL严重低纤维蛋白原血症1GL冷沉淀冷沉淀1U10KG10U约增血浆输注不能纠正加1GL凝血酶原复合因容量过负荷无法输注FFP时物但缺乏必须凝血因子如FVRHFVIIA30120UGKG致命性出血替代治疗无效替代治疗应根据患者的出血表现而非实验室指标GUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFDISSEMINATEDINTRAVASCULARCOAGULATIONBJH20091452433FRANCHINIMETALBLOODCOAGULATIONANDFIBRINOLYSIS200718589593抗凝治疗肝素或低分子量肝素LMWHDIC仍存在争论未证实预后改善或恶化多数指南推荐在血栓表现为主时可考虑使用如暴发性紫癜慢性DICTROUSSEAU综合征巨大血管瘤死胎综合征或在血栓高危患者预防性使用不推荐严重出血严重肝肾功能异常给药方案510UKGH普通肝素静脉持续输注LMWH抗凝治疗ATIII未降低死亡率多数指南不推荐活化蛋白C早期推荐在严重感染伴发DIC患者考虑使用9高危出血倾向或PLT3010L时禁忌推荐剂量24UGKGH持续输注4DTFPITMBCSH关于DIC指南近期作出修正已不再推荐APC用于严重感染伴DIC患者THACHILJETALBRJHAEMATOL2012JAN9DOI101111J1365COM9X血栓OR出血血栓风险出血风险病史既往血栓史既往止血功能障碍已知高凝倾向临床表现休克AMIARF鼻衄穿刺部位或创面出血DVTPE或暴发性皮肤瘀斑紫癜DIC类型亚急性或慢性急性暴发性DIC诱因肿瘤败血症创伤酸中毒休克或低温提示出血倾向9PLT5010L无保护效应提示出血风险KITCHENSCSHEMATOLOGY2009240246抗纤溶治疗通常不推荐使用可加重脏器功能衰竭适应症致命性出血其它治疗无效APL严重纤溶亢进如羊水栓塞前列腺癌给药方案氨甲环酸1GIVDRIPQ8H出凝血障碍患者处理治疗基础疾病血小板输注应注意排除和HITTTP99无出血表现1010L或3010L伴出血表现患者血小板输注试验出凝血障碍患者处理其它替代治疗FFP应根据出血倾向而非实验室指