危重患者病情观察及护理

危重患者病情观察及护理患者生命体征的改变、瞳孔和意识的变化、导管滑脱风险、自理能力的情况等都能提示危重患者的状况。护理人员与患者的接触最密切，容易观察到患者本身不一定能感受到的许多客观的病症，应及时分析和准确记录，并做好相应的护理。一、病情观察1、意识状态的观察A嗜睡B意识模糊Z6543211睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应2语言反应回答正确回答错误含糊不清唯有声叹无反应3运动反应遵命运动刺痛定位刺痛躲避刺痛半缩刺痛伸展无反应备注GLASGOW评分系统使用说明，用以判断患者的昏迷程度及颅脑损伤的分级，总分15分，15分为清醒昏迷程度1314分为轻度昏迷，912分为中度昏迷，38分为中度昏迷颅脑损伤的分级1314分为轻度，912分为中度，38分为中度C昏睡D昏迷根据有无使用镇静药物，选择相应评分方法。未使用镇静药物者，使用GLASGOW评分系统，镇静病人，使用RAMSAY评分系统。GLASGOW评分系统RAMSAY评分系统分数描述分数描述1清醒病人焦虑，躁动不安4睡眠对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷2清醒病人配合，有定向力，安静5睡眠对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝3清醒病人仅对指令有反应6睡眠无任何反应备注充分镇静RAMSAY评分2、3级；诊断和治疗性操作RAMSAY评分5、6级；使用咪唑安定36小时评估一次，丙泊酚053小时评估一次；镇静过程中实施每日唤醒计划。2、瞳孔的观察正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径为25MM,调节反射两侧相等。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔散大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大固定，为脑的不可逆损害现象。3、生命体征的观察病情变化评估表意识呼吸（次/分）脉搏（次/分）血压MMHG体温（腋温）血氧饱和度（）0分清楚10205510090160/60903553890100嗜睡昏睡谵妄1分昏迷大于20或小于10大于100或小于55收缩压大于160或小于90；舒张压大于90或小于60大于38或小于355小于90备注总分12分潜在病情变化，大于或等于3分存在病情变化病情变化处理措施1根据医嘱或病情变化严密监测生命体征，通过意识、呼吸、脉搏、血压、体温、氧饱等情况观察，病情变化评分在12分时，提示病情变化，报告医生，做好护理记录。2病情变化3分时立即报告医生，备好抢救物品及药品，做好随时抢救的准备。3密切观察病情，实施有效抢救措施判断呼吸情况，保持气道通畅，监测血氧饱和度。观察意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动等变化，必要时给予约束。观察有效循环（血压、脉搏、体温、皮肤颜色及尿量等）的变化，监测心率和心律。遵医嘱准确用药，保持静脉输液通畅。抢救结束，及时做好护理记录。4、导管的观察导管滑脱危险因素评估表（13分有导管滑脱高度风险）类导管类导管类导管意识其他胸管3双套管2导尿管2轻度烦躁2幼儿5口鼻插管3负压球2胃管2中度烦躁3呃逆2动脉插管3深静脉导管2输液管2中度烦躁5呛咳2气管切开3三腔管2吸氧管2意识不清2肥胖（颈短）2脑室引流管3引流管2注轻度烦躁焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻后安静中度烦躁需要保护性束缚并反复言语劝阻，咬气管插管中度烦躁拉债气管内插管，试图拔除各种导管、翻越床栏、攻击医护人员，在床上挣扎5、自理能力的观察BARTHEL指数评定内容及计分法日常活动项自稍依赖较大依完全依目理赖赖进食1050洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105（偶尔失控）0（失控）控制小便105（偶尔失控）0（失控）上厕所1050床椅转移151050平地行走45M15105（需轮椅）0上下楼梯1050BARTHEL指数记分为0100分100分表示患者的基本日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上下楼梯。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。根据BARTHEL指数记分将日常生活活动能力分成良、中、差三级60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助6041为有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不