病例分析——系统性红斑狼疮

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罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈蚇蚅羁莈莇袁袇蒇葿蚃膅蒆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄蒄袇羃肁薆螀衿肀蚈羅膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薃螇袆膆蚅蕿膄膆莅螅肀膅薇薈肆膄虿袃羂膃荿蚆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肃膀蚆袀罿芀莅蚃袅艿蒈袈螁芈蚀蚁膀芇莀羆肆芆蒂蝿羂芅薄羅袈芄蚇螇膆芄莆薀肂莃葿螆羈莂薁蕿袄莁芀螄袀莀蒃蚇腿荿薅袂肅莈第三章病例分析系统性红斑狼疮概述系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征。SLE好发于生育年龄女性，临床表现复杂多样。病因未明，可能与遗传、环境和性激素有关。临床表现多隐匿起病，缓慢进展，病情的加重与缓解交替。1全身表现如发热、乏力等。2皮肤与粘膜蝶形红斑、光敏感、脱发、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象等。3关节和肌肉常出现对称性多关节疼痛、肿胀，可出现肌痛和肌无力。4肾脏损害又称狼疮性肾炎（LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿甚至肾衰竭。免疫荧光检查表现为“满堂亮”。5神经系统损害轻者仅有偏头痛、记忆力减退；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。6血液系统表现常出现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。7肺部表现常出现胸膜炎，亦可出现肺实质浸润，肺脏间质性病变，肺动脉高压，肺梗死，肺萎缩综合征等。8心脏表现常出现心包炎，表现为心包积液，还可有心肌炎，心律失常等。疣状心内膜炎为其特征性病理表现之一。9消化系统表现可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见。10其他SLE可合并眼部受累，包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征。实验室和辅助检查1常规检查血常规一系或多系减少。尿常规尿蛋白、尿红细胞、白细胞、管型（临床肾损害的指标）ESR活动期增高。补体C3、C4活动期下降。高球蛋白血症2抗核抗体谱（ANAS）和其他自身抗体ANASDSDNA，敏感性较高，特异性很高，与疾病活动性及预后有关；抗SM抗体的特异性非常高，但敏感性低，与活动性无明显关系；抗单链DNA、抗组蛋白、抗RNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现，但特异性低。抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。抗红细胞抗体抗血小板抗体抗神经元抗体类风湿因子可阳性诊断标准有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕SLE。美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准（见下表）。11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。SLE病情轻重的评估轻型SLE诊断明确或高度怀疑，病情临床稳定，呈非致命性，SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，无明显SLE治疗药物的毒副反应。重型有重要脏器累及并影响其功能的情况。鉴别诊断1SLE存在多系统累及，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别如狼疮。肾炎须与原发性肾小球肾炎鉴别；血液系统累及须与自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等鉴别。2SLE尚须与其他风湿性疾病鉴别类风湿关节炎（RA）多表现为关节持续性，对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，但抗DSDNA，抗SM抗体一般阴性，影像学检查可见骨质疏松，关节破坏。系统性血管炎常有多系统受累表现，但以血管的炎症与破坏为主要表现，一般ANA阴性，部分类型ANCA阳性。多发性皮肌炎以对称性肌无力为主要表现，血清肌酶谱增高，肌电图有肌源性损害，肌活检有助于诊断。混合性结缔组织病血清中有很高滴度的斑点型抗核抗体和抗U1RNP抗体，肾脏受累相对少见。治疗原则1一般治疗避免过多紫外线暴露，避免过度疲劳。2去除各种影响疾病预后的因素EG注意控制高血压，防治各种感染。3药物治疗轻型NSAIDS；抗疟药；短期局部应用糖皮质激素，必要时可小剂量口服；权衡利弊必要时可使用免疫抑制剂。重型糖皮质激素；治疗SLE的基础药免疫抑制剂；4对症治疗题例病历摘要患者女,32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志欠清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发,外院查尿蛋白（）。14个月前出现发热,体温最高40,外院查尿蛋白（）,诊断“肾炎”（具体不详）,予泼尼松30MG/D,2D后症状消失,10D后激素减量,每2周减25MG,至125MG/D维持。2月余前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力,泼尼松增量至30MG/D,症状略有好转。1月前出现失眠焦虑,并咳嗽无痰,先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗,咳嗽无好转。20天前出现躁狂,无故打人骂人,急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核，结核接触史，否认肝病，肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检T394,P130次/分,R28次/分,BP125/70MMHG。神志欠清,躁狂,有强迫观念及控制妄想皮肤黏膜未见皮疹出血点,浅表淋巴结不大,双瞳孔等大,光反射存在,颈无抵抗。心律齐,未闻及病理杂音双肺呼吸音对等,未闻及干湿啰音腹（）四肢近端肌肉压痛,肌力级,远端肌力级。99实验室检查血红蛋白78G/L,白细胞5210/L,血小板12010/L。尿常规蛋白5G/L。血白蛋白18G/L,肝肾功能未见异常。肌酶谱肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常。红细胞沉降率98MM/1H。补体C3409MG/L。抗核抗体（ANA）1640（）,均质型,抗双链DNA（DSDNA）抗体（）。抗SM、RNP、RRNP及类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）均阴性。分析步骤1诊断及诊断依据初步诊断系统性红斑狼疮（重型，活动期）狼疮脑病狼疮肾炎肾病综合征贫血（中度）诊断依据（1）中年女性，慢性病程，隐匿起病。（2）患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热，尿蛋白阳性予激素治疗好转。2月前出现肌无力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。（3）既往无殊。（4）查体T394,P130次/分,R28次/分,BP125/70MMHG，神志欠清,躁狂,有强迫观念及控制妄想。四肢近端肌肉压痛,肌力级,远端肌力级。（5）辅助检查血红蛋白78G/L，尿常规蛋白5G/L。血白蛋白18G/L。红细胞沉降率98MM/1H。补体C3409MG/L。抗核抗体（ANA）1640（）,均质型,抗双链DNA（DSDNA）抗体（）。2鉴别诊断（1）慢性肾小球肾炎多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿，蛋白尿，高血压，水肿，一般早期无关节疼痛，脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见，ANA，DSDNA一般阴性，肾功能常有异常。考虑本患者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查，免疫荧光染色进一步除外。（2）类风湿关节炎多表现为关节持续性，对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，抗DSDNA一般阴性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。（3）多发性肌炎患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要表现，严重肾脏、神经系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进一步除外。3进一步检查胸部X线片；痰找结核菌，痰培养；脑电图；头颅CT；肌电图；脑脊液检查。4治疗原则（1）一般治疗注意休息（2）防治各种感染（3）糖皮质激素（4）免疫抑制剂（5）对症治疗蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁莇蚄袇膀葿蒇螃膀腿蚃虿腿芁蒅羇芈莄蚁袃芇蒆蒄蝿芆膆虿螅芅莈蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃节螆螂衿莅蕿蚈羈蒇螄羆羈膇薇袂羇艿螂袈羆蒁薅螄羅薃蒈肃羄芃蚃罿羃莅蒆袅羂蒈蚂螁肂膇蒅蚇肁芀蚀羆肀莂蒃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇蚀肆葿蕿羈肆膈螅袄膅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆肅膂芅荿羁膁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