重症急性胰腺炎诊治进展课件（可编辑）

重症急性胰腺炎诊治进展课件重症急性胰腺炎诊治进展一、发病机制二、发病过程三、影像学诊断1、CT（SPIRALCT优选）SAP表现并发症表现CT分级BALTHAGER分级四、实验室检查1、WBC16109/L2、生化CA22MMOL/L，LDH400U/L，AST250U/LGLU111MMOL/L，PAO260MMHG3、CRPCRP120MG/LLDH270U/LSAP（85）弹力蛋白酶120G/L五、严重度评价为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，RANSON于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表（表91）及其他评分系统（表92表96）描述如下。表91RANSON评分表表92急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）表93BALTHAZARCT分级系统表94瑞金医院CT评分标准表95BINDER并发症评分表96APACHE评分系统表96APACHE评分系统FIO2吸氧浓度）的计算方法FIO2空气氧浓度常数21鼻导管吸氧流量L/MIN4AADO2（肺泡动脉氧压差）计算方法AADO2肺泡氧分压PAO2动脉氧分压PAO2PAO2简化计算公式PAO2平原大气压常数760MMHG气道内水蒸气压常数470MMHGPACD2713FIO2PACD2AADO2713FIO2PACD2PAO2慢性健康状况评分凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。肝活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史心血管休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全呼吸系统慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40MMHG，或需要呼吸机支持。肾长期接受透析。免疫障碍接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。GLASGOW评分方法M运动反应（MOTORRESPONSE,MV言语反应（VERBALRESPONSE,VE睁眼反应（EYEOPENING,E六、治疗（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）手术ESTENBD（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗择期手术（二）非胆源性SAP1、SIRS期（1）内环境调理纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等（2）营养治疗TOTALPARENTERALNUTRITIONTPN（第一步4872小时内）TPNENTERALNUTRITIONENTEN第二步尿AMY正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘）第三步注意点TPN内脂肪乳MCT为好，TG17MMOL/L正常用1751MMOL/L慎用QOD51MMOL/L禁用谷氨酰胺（GLUTAMINE,GLN）（3）持续胃肠减压（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE（7）生长抑素8肽（善宁）01UGIVST25UG50UG/H维持静注14肽（施他宁）250UGIVS250UG500G/H维持静注（8）抗感染早期、合理、易透过血胰屏障、G原则一线碳青霉烯类抗厌氧菌二线头孢三代喹诺酮类抗厌氧菌三线青霉素类二重感染，注意真菌感染2、全身感染期治疗同上抗感染，但该期二重感染多3、局部并发症（1）急性液体积液皮硝500G外用BID，多无需手术和引流。（2）胰腺及胰周组织坏死无感染征象严密观察继发感染手术引流。（3）假性囊肿6CM观察，如感染引流；6CM引流内、外引流。（4）脓肿尽早手术引流（5）肠外瘘外科手术造瘘或负压引流4、内外科协作治疗重症急性胰腺炎的手术适应证感染或损伤等诱因MPAFPMNS炎性介质补体IL10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘23M以后残余感染期全身感染、深部真菌感染或双重感染2W2M全身感染期常有休克、ARDS、ARF、脑病2W左右急性反应期SIRS期左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏胰周改变脂肪坏死和积液（小网膜囊）胰腺包膜的改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓胰腺密度改变坏死水肿时低、出血高胰腺体积改变脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A假性动脉瘤形成门脉或肠系膜血管栓塞血管坏死物出现气泡气肿性胰腺炎感染性坏死小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚脓肿胰外表现46W形成，如6周不吸收引流假性囊肿A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率346，死亡率D级83，E级174，LANGHLE报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率323ABC胰周多区积液EABC胰周一区单发性积液D胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变C胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常B胰腺正常A2、B超和MRI同CT入院时年龄55岁，WBC16000/MM3，血糖10MMOL/LLDH350IU/L，SGOT250IU/L48HHCT下降10，血钙2MMOL/L,PAO28KPA60MMHG碱缺乏4MMOL/L,BUN增加5MG/DL，体液隔离或丧失6L注凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式48H入水量（48H胃肠减压量48H尿量48H其他引流量）；死亡率02分1，34分，15，56分，406分，100。012340246急性胰腺炎分级A正常胰腺B胰腺肿大C胰腺及胰周脂肪炎症D胰周一处积液、蜂窝织炎E2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死1/3胰腺坏死1/2胰腺坏死1/2胰腺坏死CTSI急性胰腺炎分级胰腺坏死程度胰周有2个或多个积液积气区E级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区D级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变C级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）B级胰腺正常A级153区计3分全胰腺计12分级11142区计2分全胰腺计12分级11143区计3分1/32/3计8分7102区计2分1/32/3计8分7103区计3分/3计4分级52区计2分1/3计4分级积分胰外侵犯计分胰腺坏死范围计分CT分级注将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离1代谢性酸中毒3出血1肠麻痹1脑病3腹膜炎1高血糖3肾功能不全1黄疸3肺功能不全2凝血障碍4全身感染2低钙血症4休克积分代谢并发症积分器官并发症BINDERM,ETALDIGESTION,1994,5521297606925293034555935548、血清钾MMOL/L1101801111191601791201291551591501541301497、血清钠MMOL/L77715724760763725732757597337496、动脉血PH5550055603504992003496170702005、氧合作用MMHGFIO205时测PAO2FIO205时测AADO25503549691011253412244、呼吸率次/MIN391804054140179556911039701093、心率次/MIN591601301595069110129701092、平均动脉区MMHG29941303193940932339340359385389363841、肛量4分3分2分1分0分A、生理学变量5分5分5分5分5分2分2分2分2分2分免疫肾呼吸心血管肝C、慢性健康状况评分75岁41519岁5564岁4554岁44岁6岁5分3分2分0分B、年龄因素评分15521517941519182193240922319如无动脉血气分析则测静脉血HCO3MMOLG/L12、15GLASGOW评分1401292039915199314911、白细胞计数103/MM320602029950599464993045910、血细胞比容35203406151906149、血清肌酐MG/DL急性肾衰加倍计分）4分3分2分1分0分A、生理学变量APACHEACUTEPHYSIOLOGYANDCHRONICHEALTHEVALUATION评分ABC不动对各种刺激无运动反应。1分伸直反应刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。2分可拉回肢体刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。3分异常反射屈曲肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。4分定位性运动刺激病肢体不同部位，病人能试图去除刺激。5分按嘱咐动作能根据医师吩咐而作各种动作。6分不说话不能言语1分语言难理解