血液透析导管相关血源感染（可编辑）

血液透析导管相关血源感染血液透析导管相关血源感染血液透析导管相关血源感染防治新进展防治新进展四川大学华西医院肾内科米绪华血管通路形式血管通路形式临时性血管通路中心静脉导管CVC临时性血管通路中心静脉导管CVC带袖涤纶套中心静脉导管CVC带袖涤纶套中心静脉导管CVC永久性血管通路内瘘、人造血管AVF,AVG永久性血管通路内瘘、人造血管AVF,AVG维持性血透血管通路维持性血透血管通路构成比CVC26AVF62AVG12维持性血透血管通路维持性血透血管通路CVC首次透析通路欧洲30美国60我国80中心静脉导管相关感染发生率中心静脉导管相关感染发生率美国的数据USRDS血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症4873血管通路相关的感染CVC感染率最高,而自体AVF最低CVC相关感染约510万人次/年,是院感败血症的常见原因,约占5075导管相关性感染CRI的确定导管相关性感染CRI的确定导管细菌定植皮下口感染皮下隧道感染CATHETERRELATEDBACTEREMIAORSEPTICEMIACCRRBBSSIICATHETERRELATEDMATASTATICABSCESSCATHETERRELATEDENDOCARDITISCRBSICATHETERRELATEDBLOODSTREAMINFECTION发生CRBSI的危险因素发生CRBSI的危险因素导管留置类型多腔导管、是否隧道式、带袖口、有无特殊涂层导管留置时间留置时间延长导管感染率呈线性上升导管留置部位皮下口状况、解剖位置股V颈内V置管局部危险因素皮肤及术口完整性、卫生情况、敷料透气性、表皮处细菌定植、导管护理和管理不当等全身危险因素免疫抑制状态、老年人、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关CRBSI的诊断血液培养CRBSI的诊断血液培养临床确诊CRBSIDEFINITE病人有感染的症状经导管和外周静脉血液培养均呈阳性且为同种微生物导管血液培养的菌落数是外周静脉血液培养的3倍临床诊断CRBSIPROBABLE病人有感染的症状经导管和/或外周静脉血液培养中至少一份呈阳性临床上排除其它感染源的证据临床疑似CRBSIPOSSIBLE病人有感染的症状经导管及外周静脉血液培养均呈阴性但当导管拔出和/或抗感染治疗后,症状消失CRBSI的诊断导管培养CRBSI的诊断导管培养导管尖端培养仍是目前诊断CRBSI的金标准标本来源于导管尖端、隧道段腔内外残留内容物等应同时对导管皮下隧道段进行培养若导管插入部位和接口部位培养出不同微生物,且半定量培养15CFU/ML,则强烈提示导管不是血行感染来源CRBSI的诊断导管培养CRBSI的诊断导管培养临床意义确诊CRBSI,拔除导管后病人的症状自然消除排除CRBSI,拔除导管后病人的症状仍不消除无论是否CRBSI,导管都已拔除。因此导管尖端培养没有多少实际意义CRBSI的诊断导管培养CRBSI的诊断导管培养导管尖端标本CRBSI的诊断导管培养CRBSI的诊断导管培养半定量法结果滚动接种CRBSI的预防CRBSI的预防手卫生穿刺导管时提供最大无菌屏障使用氯己定消毒皮肤选择最理想的置管位置每日检查患者是否需要保留导管其他建议CRBSI的预防CRBSI的预防最大无菌屏障无菌隔离衣帽子面罩手套宽大的无菌帘脉冲与直冲比较直推水注脉冲产生只能在导管正、负压形中心流动,成涡流,可无法冲洗导有力地将粘管壁,容易在导管壁上造成导管腔的内容物冲狭窄而堵塞洗干净导管导管封管液临床应用目的CRBSI局部抗感染治疗留置导管腔抗凝预防处方抗生素封管液锁防腐液封管液锁抗凝剂封管液锁导管封管液临床应用抗生素锁ALS处方万古霉素VANCOMYCIN庆大霉素GENTAMYCIN米诺环素MINOCYCLINE环丙沙星CIPROFLOXACIN阿米卡星AMIKACIN头孢唑林CEPHAZOLIN头孢他定CEFTAZIDIME头孢噻肟CEFOTAXIMEALSANTIMICROBIALOCKSOLUTION导管封管液临床应用防腐液锁处方枸橼酸钠TRISODIUMCITRATE43046酒精ALCOHOL70牛黄罗定TAUROLIDINECMBP7枸橼酸015亚美蓝015对羟基苯甲酸甲酯0015对羟基苯甲酸丙酯导管封管液临床应用抗凝剂锁处方15肝素纳乙二胺四乙酸EDTA磺达肝素1MG/4ML来匹罗定15MG/ML临床常用抗菌剂封管液组合配方临床常用抗菌剂封管液组合配方临床常用抗菌剂封管液组合配方抗菌剂封管液临床应用当CRBSI时,应全身抗感染治疗局部抗菌药封管液ALSSALSS选用致病菌敏感的抗菌药物,浓度是最小抑菌浓度MIC的1001000倍通常浓度为15MG/ML的抗菌药加入50100U的肝素如果无配伍禁忌或生理盐水共35ML使用浓度依赖性杀菌抗菌药物比如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物,而不是时间依赖性杀菌抗菌药物如内酰胺类或糖肽类推荐治疗时间至少为两周由于感染复发的风险及药物浓度不够导致抗菌药物耐药,以及很难根除金黄色葡萄球菌、假单胞菌属或真菌感染,除非特殊情况,建议一律拔除导管抗菌剂封管液临床应用ALS潜在副作用S药毒性过敏反应出血抗生素耐药或抵抗临床常用抗凝剂封管液溶栓剂主要有尿激酶、TPA可预防CRI,改善导管通畅率不推荐常规使用考虑我国导管通路使用率高、留置时间长、血透频率低及肝素化不足等现状,常需定期使用使用时应个体化、注意过敏等付作用临床常用抗凝封管液配方小结血透相关CRBSI小结血透相关CRBSI发热为表现,血液或导管培养阳性是关键发热为表现,