糖尿病肾病早期损伤的生化指标研究进展

糖尿病肾病早期损伤的生化指标研究进展94检验医学2007年第22卷第1期IJAB0MT0RYMEDICE2007,V0LZ2N01文章编号16738640200701009403中图分类号R4461文献标识码A糖尿病肾病早期损伤的生化指标研究进展代俊合山东省枣庄矿业集团公司中心医院,山东枣庄277011关键词生化指标糖尿病肾病损伤糖尿病DIABETESMELLITUS,DM是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性病群,可引起多系统损害,导致眼,肾,神经,心脏,血管组织的慢性进行性微血管病变,其中以DM肾病DIABETICNEPHROPATHY,DN和视网膜病变最为重要肾病的发病机制涉及免疫,肿瘤,炎症,细胞损伤,DN是DM最常见的慢性并发病之一,且DN早期常缺乏明显特异的症状和体征,因此DN的早期诊断和早期治疗极其重要,实验室检查在DN的诊断,鉴别诊断,疗效观察和预后评估占有重要地位近年来,随着肾脏病研究的深入,DN的早期生化指标也层出不穷,现就其研究进展作一综述一,反映肾小球损伤的早期生化指标1尿微量白蛋白MICROALBUMIN,MATT,指尿中自蛋白含量超过正常水平,但低于常规试带法可检测范围近年来对糖尿病患者尿液中MALB已越来越受到重视尿MALB是肾脏早期损伤的重要标志,是反映肾小球受损的敏感指标J尿MALB作为肾小球微血管病变最早期的敏感指标,尿中出现MALB是DM,高血压等并发肾病的早期症状,其测定不仅可以对DN损伤做早期诊断,而且可为疗效监控,预后判断提供依据,并可用于评估DM患者肾病并发症的危险度,帮助临床早期发现亚临床的肾脏损害为此临床上常建议DM,高血压患者及老年人应注意检查尿MALB,以期对肾脏损害能早期发现尿常规测定蛋白阴性时,尿MALB的含量可发生变化,尿MALB及免疫球蛋白的测定还可推测肾小球病变的严重程度,肾小球轻度病变时,尿中MALB增高,当肾小球进一步受损时,尿IGG及IGA增高,肾小球病变严重时尿中IGM增高由于尿MALB含量很微,参考范围为030MS/L,其检测方法多采用放射免疫法RIA,免疫比浊法等2半胱氨酸蛋白酶抑制剂CCYSTATINC,CYSC是1984年从血清中分离出的一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,属非糖基化碱性蛋白质,相对分子质量为13000,广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,CYSC产生速率比肌酐稳定,是反映肾小球滤过功能较理想的内源性物质,可自由通过肾小球滤过膜,在近曲小管几乎全部重吸收,被小管上皮细胞完全代谢降解成小分子肽或氨基酸,同时也无肾小管分泌,血中浓度不受其他因素如性别,年龄,饮食,肌肉,炎症等影响,是反映肾小管滤过功能的良好指标许多研究证实血清CYSTC浓度与肾小球滤过率GFR呈明显负相关,可作为肾小球滤过功能损伤的早期评价指标J,检测方法多采用透射比浊法正常人尿中CYSC的含量甚微,而目前检测CYSC的免疫透射比浊法灵敏度不如酶联免疫吸附试验ELISA,男,女无差异,血清CYSC参考范围084150RAG/L据报道尿CYSC不仅可作为早期DN的敏感指标,而且对DN的诊断亦有较高的特异性WOO等叫报道,尿中低相对分子质量蛋白的出现与随访6年后提示,其可能与DN患者肾功能的受损程度相关,因此尿CYSTC可能成为评价DN患者的肾小球滤过功能早期损伤和预后的重要指标研究证实DN患者肾小管功能障碍出现较早,肾小管性蛋白尿的出现往往早于白蛋白尿,在患者肾小球功能尚未受损的情况下,MALB不会从肾小球滤过,因此尿CYSC较白蛋白尿更敏感地反映DN患者早期肾功能损害,其价值优于尿MALB3尿转铁蛋白TRANSFERRIN,TFTF与MALB均属中相对分子质量蛋白质,相对分子质量相近但其所带负电荷较MALB少,更易通过带负电荷的肾小球滤过屏障,因此尿TF作为肾小球滤过功能不全的敏感指标,其升高更能反映肾小球滤过膜及机械屏障的损伤J有报道认为TF比尿MALB出现早,尿TF/肌酐CR较尿MALB/CR值更敏感,另外尿TF排量增加常提示可能存在小血管障碍的早期病变,用散射比浊法检测,其参考值20MS/L4肾小球系膜组织的标志物有IV型胶原,纤维连接蛋白,板层蛋白等,其动态变化可反映细胞外基质胶原蛋白及其相关物质的合成,特别在DN中,其可作为研究早期病理变化的重要指征之一目前主要采用免疫荧光,免疫组化及肾小球微分离原位逆转录等方法检测,尚未在临床推广J二,反映肾小管损伤的早期生化指标正常情况下,血浆相对分子质量约40000的蛋白质能较容易通过肾小球滤过膜,并几乎被近曲小管完全吸收和降解,132馓球蛋白132MICROGLOBULIN,132MG,CLT1域作者简介代俊合,男,1968年生,学士,主管技师,主要从事临床生物化学和免疫学研究检验医学2007年第22卷第1期LABORATORY1VLEDIEINE2007VOL22NO1球蛋白LMICROGLOBULIN,MC,视黄醇结合蛋白RETINALBINDINGPROTEIN,RBP等一组低相对分子质量蛋白质在病理情况下可作为早期反映肾小管重吸收功能指标1BMG是一种相对分子质量较小的蛋白质,相对分子质量118000,存在于除红细胞和胎盘滋养层以外的所有有核细胞,尤其在淋巴细胞和单核细胞含量丰富,132MG主要由淋巴细胞分泌,肾近曲小管是13MG在体内处理的惟一场所,由于分子小,可自由通过肾小球滤过膜,在近曲小管几乎全部重吸收,吸收率9992,一旦肾小管轻微受损,BMG重吸收和降解减弱,导致尿中含量升高,13MG测定是诊断近曲小管早期损伤的非常灵敏和特异的指标“J,正常人血13MG含量很低,尿中含量更低,血13LVIG升高而尿13MG正常主要由于肾小球滤过功能下降,如急性肾炎,肾功能衰竭等,血13MG正常而尿13MG升高说明肾小管重吸收功能下降13LVIG的检测方法主要为ELISA和RIA参考范围血13MG为128195MG/L,尿B2IVIG为003014MG/I2LMG又称蛋白IITHUMANCOMPLEXFORMINGPROTEIN,肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白,相对分子质量约为2600033000,由于该蛋白的产生较恒定,易通过肾小球滤过,滤过的大部分可被肾小管重吸收降解,且其测定较少受尿液PH值变动的影响,因此在肾脏病诊断方面具有重要价值尿MG增高与肾小球通透性或肾小管重吸收改变有关,而且肾小管对MG重吸收障碍先于13MG,因此尿MG比13MG更能反应肾脏早期病变“正常人尿1MG为20MG/GCR3RBPRBP为存在于血液中相对分子质量21000的低分子蛋白,可经肾小球滤过,但在近曲小管几乎全部被重吸收,因此正常人尿中含量极少,尿RBP排量与早期肾小管间质损害程度明显相关,可作为监测病程,指导治疗和预后判断的一项灵敏的生化指标“J,具有重要L临床价值有报道尿中RBP,MG稳定性要好于13LVIG,所以RBP和MG检测价值要高于132MGJRBP和MG可作为肾小管早期重吸收功能障碍的诊断指标尿RBP参考值为011007MG/I,目前检测方法多采用免疫透射比浊法,免疫散射比浊法4N乙酰B氨基葡萄糖苷酶NACETYL13DGLUEOSAMINIDASE,NAG是一种溶酶体酶,广泛分布于各种组织中,相对分子质量为130000140000肾组织特别是肾小管上皮细胞中含丰富的NAC,其浓度远高于输尿管及下尿道,一般认为尿NAG活性增高可作为肾小管细胞损伤的早期标志物,测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害J,临床应用可根据实际情况选择RBPNAG或1VIGNAG测定组合作为DN肾小管损害的早期诊断指标尿NAG参考值106029U/L5组织蛋白酶B近曲小管内有大量的溶酶体水解酶如组织蛋白酶B,属尿酶尿组织蛋白酶B的排量增加与近曲小管细胞吞饮作用受损直接相关,早期DN患者95尿组织蛋白酶B增高大多早于尿MALB_J6尿蛋白1又称CLARA细胞蛋白,相对分子质量为16000,故又称CC16CC16最大的优点是敏感性高,目前尚未广泛应用于L临床,但已被认为是反映近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标J,因其血清浓度很低,不会因“溢出“致尿中排量增高,因此尿中浓度增高更能特异地反映肾小管损伤,参考范围20D三,DN早期生化指标评价及选择应用随着实验室诊断的进展,我们已发现众多的生化项目可对DN早期损伤的部位,程度等进行早期预测,从而减少或延缓DN的发生,提高广大DLVL患者的生存质量目前根据国内外相关研究资料来看,临床应用较广泛的生化指标有MALB,CYSC,1MG,RBP,132MG,NAG等近年来尿MALB作为DN患者肾小球微血管病变最早期的敏感指标,越来越受到重视,其对DN的早期诊断有重要意义,并可用于评估DN患者发生肾病并发症的危险度,但亦有研究显示,一些1型DBT患者的MALB尚在参考值范围以内,肾脏活检已有明显的病理改变,因此尽管MALB是DN的一个早期诊断指标,但仅根据MALB并不能完全确定患者究竟有无DN的危险性尿液中MG,RBP,13MG均为反应肾近曲小管早期损害和重吸收障碍的指标,但其在尿液中稳定性各不相同,LVIC稳定性最好,因而更具有诊断价值,目前已成为低相对分子质量蛋白质中的首选指标RBP在酸性尿中稳定性也优于尿13BIG,目前已被认为是诊断“亚临床肾脏损伤“,尤其是DN早期亚L临床型的敏感指标BMG在酸性尿中稳定性最差,尿PH值50时13MG会自然发生对时间,温度依赖性的降解,因此要准确测定尿13LVIC至少要提前8H口服碳酸氢钠,以碱化尿液,而血清BMG很稳定,DM患者随着血糖控制,血,尿BMG可显着降低,血清13MG作为评价肾功能的指标,因其在恶性肿瘤,慢性炎症,自身免疫性疾病,结核,急慢性肝硬化等都可升高,故其特异性差临床常选用RBPNAG或MGNAG测定组合作为DN肾小管损害的早期诊断指标尿酶测定国内外应用比较多的是NAG,国外早已把尿酶的检测应用于L临床,并发现许多酶是检测DN的灵敏指标,如NAG,碱性磷酸酶,_Y谷氨酰转移酶,B半乳糖苷酶,溶菌酶,氨肽酶等,但临床常用主要为NAG细胞因子测定细胞外基质的增多受由肾小球系膜细胞分泌的多种细胞因子的直接与间接影响,目前比较肯定的细胞因子有白细胞介素1L1,IL6,IL8,转化生长因子13TGF13,肿瘤坏死因子TNF,血小板激活因子,血小板衍化生长因子等它们的增多可预示系膜细胞增生和功能亢进近年来的研究表明,高血糖,抗凝血酶IIATII,非酶糖基化产物和肾脏血流动力学的紊乱均可以刺激肾脏固有细胞通过白分泌和旁分泌方式合成及释放一些细胞因子如TCF13,血小板衍化生长因子,胰岛素样生长因子1IGF1,肝细胞生长因子HGF等,由于其含量甚微,96检验医学2007年第22卷第1期ITBORATORYMEDICINE2007VOL22NO1测定方法多采用RIA法和ELISA,目前尚未在LI缶床推广综上所述,临床医生必须首先明确这些诊断指标的特异性,敏感性及诊断价值,并了解其技术局限性和其他可能影响的因素,并能结合患者的病情特点,文化背景甚至经济状况等,选择合理有效的早期诊断项目,对DM患者病程较长者尤其是血糖水平控制不好的患者,应及时选用有关早期损伤生化指标进行监测,以期早发现,早治疗,这对DM患者有着十分重要意义2345678参考文献叶任高,陆再英内科学M第6版北京人民卫生出版社,2004787795程苏琴,朱美财尿微量白蛋白在糖尿病肾损伤早期诊断中的价值J中华检验医学杂志,2005,287740741殴阳涓,姜傥肾脏的损伤性诊断J中华检验医学杂志,2005,288877879姜傥肾脏疾病临床诊治中的尿液分析问题J中华医学检验杂志,2005,288340343陈文彬诊断学M第5版北京人民卫生出社,2001341342ABRAHAMSONM,MASONRW,HANSSONH,ETA1HUMANCYSLATINCMHOFTHENTERMINALSEGMENTINTHEINHIBITIONOFHURNANCYSTEINEPROTEINASESANDINITSINACTIVATIONBYLEUCOCYTEELASTASEJBIOCHEMJ,1991,2733621626RANDERAEEDANDNEJLUMCYSLATINCASANENDOGENOUSMARKEROFTHERENALFUNCTI0NAREVIEWJCLINCHEMLABMED,1999,374389395EKIELI,ABRAHAMSONM,FULTONDB,ETA1NMRSTRUCTURAL910121314151617STUDIESOFHUMANCYSLATINCDIMLLLEPSANDMONONLELJJM0LBIOL,1997,2712266277王蕾,刘华,高锋酶联免疫吸附试验检测尿半胱氨酸蛋白抑制剂C在糖尿病肾病中的应用J检验医学,2005,204349352WOOKT,【丑UYK,LEEGS,ETA1PATTEMOFPROTEINURIAINIGANEPHRITISBYSDSPAGECLINICALSIGNIFICANCEJCLINNEPHROL,1991,361611王蕾,刘华,符玉瑛,等尿液贮存温度,时间,及PH值对尿半胱氨酸蛋白酶抑制剂C稳定性的影响J检验医学,2005,203224_226王传新,王国礼现代医学检验技术及质量控制M济南山东科学技术出版社,2004277281魏相国,刘承军血糖控制程度与糖尿病患者血,尿多项指标的比较J检验医学,2004,196474,478周新,涂植光临床生物化学和生物化学检验M第3版北京人民卫生出版社,2003258274YUH,YANGISAWNY,FORBESMAETA1ALPHA一1MLCNLOBULINANINDICATORPROTEINFORRENALTUBULARFUNCTIONJJCLINPATHOL,1983,363253259BESINE,MONJINANALYSISOFSERLLNLANDURINARYMF