老年梗阻性结肠癌围术期处理

老年梗阻性结肠癌围术期处理【摘要】目的探讨老年梗阻性结肠癌的诊断和治疗方法。方法回顾性分析43例梗阻性结肠癌的诊断和围术期治疗情况。结果43例患者均行手术，其中15例合并有糖尿病。右半结肠期切除11例,扩大右半结肠期切除术2例,左半结肠期根治性切除5例期切除、近端结肠造口术20例捷径手术或单纯肠造口术5例。术后并发症10例（2325），死亡1例，病死率为233。结论老年肠梗阻应考虑到结肠癌的可能，一经诊断应积极术前准备后急诊手术。右半结肠癌合并急性肠梗阻患者，除非患者不能耐受根治术或肿瘤无法切除,均应施以右半结肠切除术左半结肠癌合并急性肠梗阻如有期手术适应证,均应行期根治手术为妥。合并糖尿病者空腹血糖应迅速控制在10MMOL/L以下。【关键词】结肠癌肠梗阻老年人手术期间ABSTRACTOBJECTIVETODISCUSSTHEMETHODOFDIAGNOSISANDTREATMENTFORCOLONICOBSTRUCTIONCAUSEDBYCOLONICCARCINOMAMETHODSTHEDIAGNOSISANDTREATMENTOF43CASESOFPATIENTSWITHCOLONICOBSTRUCTIONCAUSEDBYCOLONICCARCINOMAWEREANALYZEDRETROSPECTIVELYRESULTSAMONG43CASES,13CASESCOMPLICATEDWITHDIABETESMELLITUS（DM）11CASESUNDERWENTCOLECTOMYONTHERIGHTHALF,TWOCASESPERFORMEDEXTENDEDCOLECTOMY,5CASESUNDERWENTCOLECTOMYONTHELEFTHALFONONESTAGE,20CASESUNDERWENTCOLECTOMYONTHELEFTHALFONONESTAGE,5CASESEXPERIENCEDSIMPLECOLESTOMYORBYPASS,POSTOPERATIVECOMPLICATIONSWEREFOUNDIN10CASES2325,OFWHICH1CASEDIEDDURINGPERIOPERATIVEPERIODMORTALITYRATE233CONCLUSIONTHEEMERGENTOPERATIONSHOULDBEDONEBYACTIVEPREOPERATIVEPREPARATIONSALLCOLONICOBSTRUCTIONCAUSEDBYRIGHTHALFCOLONICCARCINOMASHOULDBEPERFORMEDWITHRADICALRESECTIONALLLEFTHALFSHOULDBEPERFORMEDWITHRADICALRESECTIONALSO,IFTHEYHAVEINDICATIONSTHEBLOODGLUCOSELEVELOFPATIENTSCOMPLICATEDWITHDMSHOULDBEQUICKLYCONTROLLEDUNDER10MMOL/LKEYWORDSCOLONICCARCINOMA；COLONICOBSTRUCTIONAGEDINTRAOPERATIVEPERIOD大肠癌伴肠梗阻尤其是左半结肠癌伴肠梗阻的诊断和治疗成了近年临床医生关注的热点。在老年患者中癌性梗阻合并糖尿病较为常见，如何处理好两者之间的关系，提高手术的安全性有着重大意义。现就我院和苏州大学附一医院2006年10月2007年10月收治的43例梗阻性结肠癌诊断与治疗加以分析。1临床资料11一般资料本组患者共43例，男26例,女17例,年龄6083岁,平均680岁。依照世界卫生组织诊断标准合并糖尿病15例，其中癌肿之前发现糖尿病6例；9例为术前检查发现。肿瘤位于右半结肠13例,其中盲肠6例,升结肠2例,结肠肝曲3例，横结肠2例左半结肠30例,其中结肠脾曲5例,降结肠8例,乙状结肠17例。病史280天。全组均为单纯急性结肠梗阻,无坏死、穿孔及弥漫性腹膜炎征象。不完全性肠梗阻31例,完全性肠梗阻12例。本组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气,或兼有恶心、呕吐等急性肠梗阻症状。其中，15例因保守治疗无效从院外转入，13例有类似发作史。12诊断性检查本组病例均行腹部X线摄片检查，表现为肠胀气、肠腔积气、液平，30例行CT检查，5例行螺旋三维仿真内镜及表面覆盖显像技术检查，结肠镜或钡灌肠检查各6例。13治疗方法与结果43例患者均经手术治疗。其中右半结肠癌包括横结肠癌期切除术11例,扩大右半结肠期切除术2例,左半结肠期根治性切除术5例；先切除肿瘤及横结肠造瘘后行肠吻合闭瘘术20例捷径手术3例单纯肠造口术2例。合并糖尿病患者术前严格控制血糖和尿糖，使术前空腹血糖10MMOL/L。14术后并发症术后并发症10例（2325），其中切口感染5例（2例为合并糖尿病患者），吻合口瘘3例（合并糖尿病1例），肺部感染1例，死亡1例（合并糖尿病患者），病死率为233，死因为吻合口瘘导致的严重感染，且血糖居高不下。2讨论21诊断结肠癌引起肠梗阻是一慢性过程,多隐匿起病,初时病情多不典型,以腹痛、腹胀、便秘为主,时好时坏,反复腹胀以两侧腹部突出明显,有时呈马蹄形,大部分患者早期仍可有排气,呕吐出现较晚,甚至没有,当出现典型表现时病情已很严重,易延误诊治。有时也可表现为急性发作。合并糖尿病患者常因合并有内脏及周围神经的病变致痛阈升高，反应能力下降，临床症状较轻，易被忽略而延误诊治。急性完全性肠梗阻诊断较易,但明确结肠癌的病因诊断有时较难。本组院外误诊10例,院内误诊2例，分别为急性阑尾炎3例,消化道穿孔并腹膜炎4例,术后粘连性肠梗阻5例。另外，这些病例往往来不及或不能耐受进一步检查如钡剂灌肠和纤维结肠镜检查,因此给诊断带来更大的困难。我们认为在诊断时应首先想到结肠癌的可能,因为老年人肠梗阻50以上为结肠癌所致1。为明确诊断，术前CT检查非常重要,近年来开展的CT三维内镜及表面覆盖显像，更显示了CT的优势。本组5例进行了这一检查，螺旋三维内镜图像可清楚地显示病变的腔外浸润范围、淋巴结转移、肝转移情况及恶性截断征象,并可直观立体地显示腔内不规则隆起及龛影,黏膜破坏及管腔不规则狭窄。因此,笔者认为,螺旋三维内镜及表面覆盖技术是辅助诊断结肠癌的一种较好的影像学方法。钡剂灌肠和纤维结肠镜检查只能在梗阻基本缓解的情况下实施，否则有可能导致严重的并发症，如穿孔、肠缺血性坏死等。22治疗结肠梗阻为闭袢性肠梗阻,梗阻近端肠内压不断升高,易致肠壁缺血坏死,外科治疗应持积极态度,即使不完全梗阻,保守治疗暂时得到缓解的患者也应积极准备。何时手术为宜，笔者认为1结肠梗阻一经诊断,经3648H积极保守治疗症状无改善或进行性加重者2完全性肠梗阻在积极术前准备同时尽早施行急症手术,有腹膜炎体征者立即施行剖腹探查术。积极的术前准备包括胃肠减压,纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡紊乱,积极抗休克,予以大剂量抗生素,针对合并糖尿病等慢性疾病，应了解患者的心、肺、肾等重要脏器的功能,以便于术中有效地监护。血糖稳定地控制是治疗成功的关键。肠梗阻患者多需急诊手术,因此血糖要迅速控制,一般术前使用微量泵持续胰岛素静滴使血糖24H内下降到10MMOL/L以下（正常为3664MMOL/L），每12H使用血糖仪监测空腹血糖，也可使用静脉滴注的办法，使用剂量可参考表12。术中、术后维持血糖的稳定同样重要。实践证明空腹血糖112MMOL/L时将影响切口的愈合3。血糖太低有可能出现低血糖反应。本组2例切口感染患者，空腹血糖均10MMOL/L。1例死亡患者因吻合口瘘高血糖未能及时控制而导致高渗性昏迷而死亡。表1按血糖浓度每500ML10葡萄糖液加入RI剂量手术的目的是解除梗阻及根治肿瘤。手术方式对右半结肠癌合并肠梗阻者,除非患者不能耐受根治术或肿瘤无法切除,否则均应施以右半结肠切除术。对左半结肠癌合并肠梗阻的手术方式的治疗成了近年临床医生关注的热点。常见的手术方式有以下几种姑息性肠减压术、结肠造口手术、期切除术近端结肠造口术，常用手术方式为HARTMANN手术、期切除吻合加术中结肠灌洗术（根治性切除）、结肠次全/全切除术。预防性肠造口术在20世纪80年代中期已被术中结肠灌洗取代，梗阻急性病死率从14下降至4,3年生存率也显著增加4。但也有学者认为术中灌洗麻烦、花费高、耗时,甚至可能增加粪便溢出的几率，指出术中单纯减压而不行灌洗同样安全5，6；对结肠次全/全切除术老年患者较难适应。笔者体会对乙状结肠癌合并肠梗阻不能行期根治性切除时,HARTMANN术是一种较为稳妥的手术方式；左半结肠癌并急性肠梗阻行期根治性切除的适应证为患者无严重合并症,能耐受根治性切除术肠壁水肿轻,血供良好术中肠道减压已除去固体粪便,估计细菌清除较充分者，术中灌洗并非必须估计吻合后无张力,血供好,达到吻合口近空远通。老年梗阻性结肠癌合并糖尿病属于危重症，应尽快控制糖尿病。【参考文献】1吴阶平,裘法祖黄家驷外科学,第5版北京人民卫生出版社,1992,122212242龙智,冯烈,罗璐,等糖尿病患者围手术期治疗探讨中华内分泌代谢杂志,1994,101171183YUEDKEFFECTSOFEXPERIMENTALDEABETSUREMIAANDMALNUTRITIONONWOUNDHEALINGDIABETES,1987,462952974RUNKELNS,HINZU,LEHNERTT,ETALIMPRO