【word】 重型颅脑损伤病人胃液返流与误吸及早期肠内营养的临床分析

重型颅脑损伤病人胃液返流与误吸及早期肠内营养的临床分析8JOURNALOFCLINICALANDEXPERIMENTALMEDICINEVO16,VD2FEB2007重型颅脑损伤病人胃液返流与误吸及早期肠内营养的临床分析曾文胜卜会驹杨敏郭发良吴贵平沙龙金王广斌陈明慧1中山大学附属东华医院神经外科2中山大学附属东华医院ICU广东东莞523110【摘要】目的探索一种新的鼻饲方法方法分析在重型颅脑损伤的98例中,使用目前在重度颅脑外伤病人中的常用的改良的鼻饲方法结果目前所使用的改良鼻饲方法仍可带来胃液的返流结论在分析返流原因的基础上提出了一个新的鼻饲管方法改良后的鼻饲方法可以杜绝胃液的返流和误吸及进行早期肠内营养【关键词】重度颅脑外伤鼻饲方法返流REFLUXANDINHALATIONOFGASTRICFLUIDANDTHEEARLYINTESTINALNUTRITIONINPATIENTSWITHSEVE件CRANLOCEREBRAIURYZENGWENSHENG,BOHUI一批,FANGMING,ETA11DEPARTMENTOFNEUROSURGERYDONGHUAHOSPITAL,ZHONGSHANUNIVERSITY,DONGGUANGUANGDONG423110CHINA2ICU,DONGHUAHOSPITAL,ZHONGSHANUNIVERSITY,DONGGUANGUANGDONG423110,【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATETHEUTILITYOFALRLEWNASOGASLRIEFEEDINGMETHODMETHODSAMODIFIEDNASOGASTRIEFEEDINGMETHODWA8DEVELOPEDANDTRIEDIN98PATIENTSWITHSEVEIERANIOEEREBRALINJURY,DATAWEREANALYZEDRETROSPEETIVELYRESULTSITWASSHOWEDTHATTHEMODIFIED/LASOGASTRIEFEEDINGMETHODSTILLCOULDNOTTOTALLYPREVENTREFLUXANDINHALATIONOFGASTRICFLUID,CONCLUSIONONTHEBASISOFANALYZINGTHECAUSESOFREFLUXANDINHALATIONOFGASTRICFLUID,WEPUTFORWARDANEWNAS0GASCFEEDINGMETHODINITNATTEMPTTOPREVENTREFLUXANDINHALATIONOFGASTRICFLUIDINPAITENTSWITHSEVERECRANIOCEREBRALINJURY【KEYWORDS】SEVERECRANIOEEREBRALINJURYREFLUXOFGASTRICFLUIDNASOGASTRICFEEDING胃液返流与误吸在颅脑损伤昏迷病人很常见,常常危及病人的生命安全和影响病人的预后1997年以来我们通过一系列措施,虽然在一定程度上可以减少胃液返流与误吸的发生,但是,在临床实际中还是不能非常明显的防止上述并发症的发生,并且不能进行早期的胃肠内营养本研究通过分析各种现有常见的不能防止返流与误吸发生的方法,在此基础上提出一种新的防止胃液返流和误吸及进行早期肠内营养方法的设想1资料与方法11一般资料19971999年间收治重型颅脑损伤98例,其中男性69例,女性29例,年龄2560岁,平均年龄44岁其中脑挫伤,颅内血肿77例,弥漫性脑肿胀LL例,弥漫性轴索损伤L0例格拉斯哥昏迷评分GCS35分42例,68分56例12方法我们以这样的指标定义返流和误吸胃潴留达到完全胃肠营养前,每4H评估一次,如胃液回抽25ML/次,记1例次达到完全胃肠营养后,每天评估一次,如回抽胃液量150ML/次,并记1例次返流可见口咽部有胃液误吸病人在胃肠营养过程中出现E1咽部胃液且经气道内吸痰或纤支镜检查证实气道内有胃肠营养物,并且胸片表现为吸人性肺炎者,记1例次目前我们一般采取以下措施来减少返流误吸的发生伤后早期置胃管严重的颅底骨折病人除外,持续胃肠减压,防止返流有指征的病人尽早行气管切开,或者施行气管插管,均使用带气囊气管套管或气管插管待肠鸣音恢复后采用持续鼻胃管滴注鼻饲当每小时胃液量100ML后,经胃管持续滴注肠内营养液,起始速度025ML/H,根据病人的适应情况,逐渐增加鼻饲速度和鼻饲量应用多潘立酮等胃肠动力药物,以促进胃肠蠕动鼻饲后病人于斜卧位15如果病人进行呼吸机辅助呼吸时在病情允许的情况下也采取半卧位2结果基金项目广东省东莞市科技局资助课题此组病例中发生胃液返流总共为156例次胃液返流的时间伤后3D内发生26例次,321D内117例次,3周后13例次返流液均为胃内容物包括应激性溃疡出血的咖啡色液体误吸23例次其中L4例次发生在气切管拔除后,气切管未拔除发生误吸9例次因为误吸而需机械通气支持L0例次,误吸后呼吸窘迫综合征ARDS5例,死亡3例所有返流误吸发生后的病人均终止鼻饲,终止鼻饲的时间为310D期间根据病情改用胃肠外营养3讨论脑损伤后发生返流的原因很多,常见的有以下几种重型颅脑损伤后的颅高压引起的喷射性呕吐重型颅脑损伤后由于交感神经兴奋,胃肠蠕动减弱,同时胃肠黏膜血管痉挛缺血,胃排空延迟,导致胃潴留,而导致胃液返流而重度脑外伤病人常常呈昏迷状态,甚至大部分是中度昏迷以上,缺乏吞咽动作及咳嗽等保护性动作,所以如果发生胃液返流后就会常常发生误吸目前尽管我们采取了上述的数种方法来防止胃液返流和误吸,但在本组病例中仍然有156例次的胃液返流和误吸,和文献报道相似相比并无统计学差异所以,在目前来说,对于重度脑外伤病人,上述方法还是不能有效地阻止胃液的返流和误吸文献报道鼻十二指肠或鼻空肠管及持续鼻饲管滴注技术可减少胃内容物的返流但是,空虚的胃仍然有一定的分泌功能,每天的胃液分泌量为15002000ML所以,如果不进行胃液引流的话,即使进行鼻十二指肠或鼻空肠管及持续鼻饲管滴注技术甚至胃造瘘营养也还是不能避免胃液返流和误吸在重症颅脑外伤救治的现代概念中,选用符合重症颅脑损伤病人病理生理需要的营养方式和能量供给的方法成为提高该类病人救治成功率的关键之一,尽量优先采用肠内营养是20世纪9O年代以来危重病人营养支持的一个趋向重症颅脑外伤的病人有以下营养代谢特点代谢分代谢抑制期12D,高分解代谢期214D容易发生高血糖等代谢混乱胃肠功能临泰和卖晗匹学IT志2007年2局摹6卷摹2期9肾移植受者IL一6,TNF一C水平与肾移植急性排斥反应的研究徐秀红贾宝祥田野首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科研究所J匕京10OO50【摘要】目的探讨白细胞介素一6IL一6,肿瘤坏死因子一ATNFO【在肾移植术后急性排斥反应变化方法采用酶联免疫吸附EUSA法动态监测52例患者移植前后血清IL6,TNF一0L水平进行了检测,并结合临床资料作全面分析结果肾移植术前患者IL一6,IFN一0L与对照组差别无显着性,急性排斥反应者血清IL一6,TNF一0【有不同程度升高抗排斥治疗有效后迅速下降结论对肾移植受者外周血IL6,TNFD进行检测,可在一定程度上反映肾移植受者的免疫反应状态,并为排斥反应的监溺L3和诊断提供客观依据【关键词】肾移植细胞因子移植物排斥INVESTIGATIONOFLEVELSOF一6ANDIFNAINRENALTRANSPLANTRECIPIENTSWITHACUTEREJECTIONXUXIUHONG,JIABAOXIANG,TIANYEDEPARTMENTOFUROLOGYANDINSTITUTEOFUROLOGY,BEIJLNGFRIENDSHIPHOSPITALCAPITALMEDICALUNLVERSITY,BEIING100050CHINA【ABSTRACT1OBJECTIVETOINVESTIGATETHEVARIATIONSOFINTERLEUKIN一6IL一6ANDINTERFERONAIFNAINRENALTRANSPLANTATIONPATIENTSWITHACUTERENALREIEETIONMETHODSSERAIL一6ANDIFNAWEREINVESLIGALEDWITHENZYME_LINKEDIMMUNOSORBENTASSAYELISAANDANALYZEDINCOMBINATI0NWITHTHECLINICALDATABEFOREANDAFTERRENALTRANSPLANTATIONIN52PATIENTSRESULTSTHEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCESINTHELEVELBOFIL一6ANDIFNAINPRETRANSPLANTATIONPATIENTSCOMPAREDTOTHOSEOFCONTROLGROUPRESPEETLVELYTHELEVELSOFIL6ANDIFNNINCREASEDINPATIENTSWITHACUTERENALREJEETION,BUTDECREASEDRAPIDLYAFTEREFFECTIVEANTIREJECTIONTREATMENTCONCLUSIONTHELEVELSOFIL6ANDIFNAMAYREFLECTSTATUSOFIMMUNERESPONSEINRENALALLOGRAFTRIPIENTSWHICHWILLPROVIDEEVIDENCEFORTHEMONITORINGANDDIAGNOSISOFACUTEREJEETION【KEYWORDS】KIDNEYTRANSPLANTATIONCYTOKINEGRAFT叫ECTION白细胞介素一6IL一6,肿瘤坏死因子一IFN一是细胞因子和其它系统调节因子复杂网络的重要成分,具有广泛的生物学活性本文通过对52例同种异体肾移植患者手术前后检测IL一6,TNFOT的变化,以及在急性排斥反应的水平变化规律观察其与排斥的关系,并探讨其临床意义受抑制需要营养支持的时问很长脑外伤病人早期肠内营养能改善预后能减少并发症和医疗费用,而且由于不论采取胃肠内还是胃肠外营养都需要23D才能使营养替代达到消耗的速度】,因此建议在外伤后72H之内就进行营养替代治疗,并且在创伤后7D内进行营养替代治疗的患者的死亡率降低胃肠道外营养优点是营养全面,补充快速,足够,缺点是容易引起高糖血症,感染,补液量过多加重脑水肿等并发症,医疗费用也增多所以,单一营养途径,不能满足重症颅脑外伤病人的需要,早期肠内与肠外营养相结合,尽快过渡到全部肠内营养,是一个比较好的方法J但是,早期的胃肠内营养与防止胃液返流和误吸是相互矛盾的目前我们采用现在改良的鼻饲方法也不能防止胃液返流更不要说进行早期的肠内营养了即使进行了早期的肠内营养,如果一但发生胃液的返流和误吸,病人的肠内营养还是必须中断,这又势必影响病人的预后因此我们设想能否在进行胃肠减压的同时进行肠内营养,而不是单纯的胃肠内营养所以,我们提出了一种方案采用双腔的鼻胃肠管,即在单侧鼻孔内插入两根管大管套小管,其中外面的大管置人胃内,进行胃液的持续引流,小管置人十二指肠或空肠段,持续滴入肠内营养液进行肠内营养,这样既可以早期发现应激性溃疡的消化道出血,杜绝胃液的返流和误吸,又可以早期进行胃肠内营养,达到目前认为是比较好的早期肠内营养方法鼻肠管的优点我们认为上述方法在理论上是可行的,查阅文献可以发现国外有类似产品的报道,但是,在国内,目前还未见相关的产品,而且也没有应用于脑外伤昏迷病人的报道如果我们能够研制成功的话,这将对减少重度脑外伤病人胃液返流和误吸的发生加强早期胃肠内营养有很大的帮助下一步我们的工作是将产品试制出来,经过临床使用,并经统计分析后,进行推广参考文献1陈汉民,张诚华,廖圣芳,重型颅脑损伤返流与误吸临床分析J创伤外科杂志,20024BI2452黎介寿,肠内营养外科临床营养支持的首选途径J中国实用外科杂志,2003,23267【3中华外科学会临床营养支持学组S临床肠内及肠外营养操作指南200434CATHEYLGREENEFLFLEXIBLEENDOSCOPYANDENTERALNUTRITIONJ1SEMINPAROSCSURG,200