压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三高危患者高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。四、诊断（一）瘀血红润期瘀血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30MIN后，皮肤颜色不能恢复正常。（二）炎性浸润期炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。青紫表示可疑的深部组织损伤。（三）溃疡期根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。1、浅度溃疡期（期）表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。期压疮的深度随解剖位置的不同变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此期压疮可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第三期压疮可能非常深。骨髓时看不见的或不可以直接触及。2、坏死溃疡期（期）坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第四期比较表浅。期压疮可延伸至肌肉和（或）支撑结构，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨和肌腱。五、治疗原则对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。以局部治疗为主，辅以全身治疗。（一）全身治疗积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（二）局部治疗局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。1、淤血红润期（期压疮）加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力，给与高蛋白、易消化的食物。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。【处理】用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。水胶体敷料或泡沫敷料覆盖如无卷边和脱落，通常约5周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。2、炎性浸润期（期压疮）保护皮肤，避免感染。继续加强上述措施，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。【处理】【小水疱（直径小于5MM）】未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；粘水胶体敷料，约57天水疱吸收后才将敷料撕去；如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。【大水疱（直径大于5MM）】使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；粘贴透气性簿膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除；每天观察，如水疱又出现，不要更换簿膜敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的簿膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除；如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的簿膜敷料。【真皮层受损处理方法】用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；用无菌纱布抹干；创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液多时使用高吸收的敷料如泡沫敷料；换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。3、溃疡期（期和期压疮）主要是进行彻底清创、去除坏死组织，减低感染机会，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。期和期压疮伤口可表现为黄色腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能时红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理。【处理】【黄色伤口】伤口有黄色腐肉、渗液多可使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；清除黄色腐肉，如机械性清创或自溶性清创；使用藻酸盐敷料覆盖在伤口；使用泡沫覆盖伤口；每48小时或根据渗液情况换药；【红色伤口】处理重点是控制渗液，维持合适的湿润的伤口敷料，促进肉芽的生长。（1）当伤口面积大，渗液较多时可使用藻酸盐敷敷料。方案1用生理盐水清洁伤口，待干燥；选择藻酸盐敷料等填充伤口；用泡沫敷料覆盖，妥善固定；根据渗液每天或23天换药方案2可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（2）伤口面积小，渗液量少，可使用水胶体敷料促进肉芽的生长。用生理盐水清洁伤口，待干燥；选择水胶体敷料填充伤口；根据渗液情况决定换药的频率。（3）伤口合并感染的处理此期伤口处理的重点是清创、控制感染，当出现菌血症、败血症、蜂窝织炎、骨髓炎需全身使用抗生素。伤口培养方法用生理盐水冲洗伤口，可使锐器或机械清创的方法去除坏死和失去活性的组织；十点法采集标本，进行伤口分泌物培养（使用咽拭子，棉棒在伤口上旋转移动）。六、护理规范（一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位（1）床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。（2）高危患者建立床头翻身卡，每2H翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、拽、扯、推等动作。（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕。（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位（二）健康教育患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在医生的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。（2）保持正确的体位增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（3）避免局部皮肤刺激内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。（4）规范操作使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕；