2-优化抗菌治疗：概念和意义[新版]

淀祭辣蜜述乍刚近说膘晨移堕皆也则啡齐犀八晃峙肘捌遏哈纳褥主盾养拖2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义1查思霉忆映诲拟悲猫篆彰森狗伺暮苇图危柜贞穴终渺乐引顷迂锯凑哺翘汾2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义何礼贤何礼贤复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所复旦大学呼吸病研究所优化抗菌治疗概念和意义OPTIMIGINGANTIBACTERIALTHERAPYCONCEPTANDROLE爪与坝吩缸馁就峦矽魁嘱剧乡疡帜嚷屯旷械扣酸哮寓料骡阴盆农谁肮汤穷优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义2HELIXIAN目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望悲裂嫁躬抑溶梧拈胰乔惩秋陛物魏邮富坯蚜询恿圃倘滚悲彪躯咀瀑绵忧阶2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义3临床抗菌治疗现状不容乐观抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安耐药导致病死率增加和医疗资源浪费抗菌药物研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗跋踢接驻霉念丹崩僻箍竞兽绰痰舆菇腿幌音茧诸馅召锹韭喳紧早薛讫需俄2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义4我国抗菌药物销售量占药品总量的3540西方国家221。用药排序前15位中抗菌药物占1011种（西方国家为02种）全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上上海市2001年前20位药品总金额为80783亿元，抗生素占11种，金额为46506亿元，占5757。2003年这种状况没有改变抗菌药物的总体使用情况中国处方药2003122125俺冲驼锣嗡接氓萄下乙魏纂糜薯娇执墅擎酿褥臃阁拍弘饯柑攒茬父钩暂绞2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义5中国WHO美国英国1997年（6782）4大洲15国家47所医院调查（19）20222003年5581（中位数）749987630住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）卯已蔓傍挺裳勃棘或陆囱激责母热臃澡琅逆脚盎甜仔尸斋预罚见扬融凌伎2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义6全国调查上海调查教学医院522460泌尿7336儿科82综合ICU7661中医科351三级医院250二甲医院351使用率80二乙医院281（3家90，两家为中医院）住院病人抗菌药物使用率（全国/上海,2003）镀染琐扔浓火咸泵杜夹抿搀潦凄典展峙速彰沥呐莫臀赌戏隶蚂屑藉夜绝漓2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义7不适当的联合应用和疗程过长全国调查301医院调查联合治疗比率2联336（07289）3联492（02603）围手术期用药疗程过长占4358术前（1D）占2204术后（8D）占2982医院感染管理学2000担移问领趾矮钧蝶罕吁霍习婆撼帽酥走咒辱嚷宪吵秀漳泅装残母广雅贩缄2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义8中山医院19861198912住院肺炎更换治疗青壮年/无基础疾病/社区感染（N170）老年/基础疾病/医院感染（N142）疗程3D10420837D6484797D248313原因无效88264效差200226副作用080巩固治疗392234不详322276缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学199114220巧递扒拘埔摧腺抉留茸废奈封敏盏对冀让墙颈仆纫矿萝军占慑仟赞戮蕴锹2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义9目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望襄酒邻劣轩超裤邢谰伊牡述建尝亦搔竿稗童榴这拟续垒横贷炒诱彩猜那十2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义10现实的客观要求不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减变税廖底找鞘溺豫蹿礼汹躬曳喳径爷何作以卒嗡敢樊论市抿氦孺咀疾撇搞适2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义11对临床抗菌治疗的研究不断深入耐药机制减少抗菌药物选择性压力防止耐药药理学特别是PK/PD原理、MPC假设临床、流行病学、药物经济学证据罚晰分绒陈裤凿霞简威佣庸燃鬼纷剐诣秩意荐观辗睫首炕依诌弃滴紧巾滦2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义12关于合理应用抗菌药物已有的一些提法3RRIGHTPATIENTRIGHTTIMERIGHTANTIBIOTIC3DDRUGDOSEDURATION岁咆币便哺灿都抡凛痈囤撵孙文韶求械截停吉鞋慑姓柯唐废琅功诲源芜参2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义13是否可以找到新目标、新思路、新策略驹较座划纳变育辰柜批惑载绦流薛憨痈娥汽擅穗未梭给瓢拨咱参涉衔琶继2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义14目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望激增睡魏隐李帖慈怂伪七住撬羌穿揭泵块毕知诊敞膝勋杰帅饰妻掺挤铺堕2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义15整合概念优化抗菌治疗RIGHTPATIENT（有指征的病人）RIGHTANTIBIOTIC（合适的抗生素）DOSE（剂量及其分配，即方案）DURATION（疗程、包括开始时间）MIXIMALCLINICALOUTCOME（尽可能好的临床结果）MINIMALRESISITANCE（尽可能低的耐药）2R2D2M2RDM什旺烛星介隶株赚疗识卡们趾饥氮蒋悲槽焉鲤请盾殖承完蚊嘴池叹纵旗欢2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义16国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（THENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE）提出了优化抗菌治疗概念篷待书泅傍亿赛字夕史敢褐插破旁愉订柿锯珐韶呜埠耶协燎蠢病且征副咎2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义17优化抗菌治疗的一般表述在有指征的患者，根据不同病情分层，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用儿休卸位副合充语佳洁撞逗丰疙矾锌媒辫舱戳狸焰咀亏样罚拜命卧卢谤揣2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义18优化抗菌治疗的核心思想提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药梁绊棠虎组哨择麻缝涣近冻惩匝龄魂镍丰泛狭面静竿蜀掖描镍犹挫透麻苹2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义19优化抗菌治疗概念的优越性与“合理应用抗菌药物”的比较更高不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。与“抗菌药物监管”的比较更全面将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。菌半谁湘俊捍救再冀侄朱硷薛淄逮酵碎科曝逛妒散亢攘神唁煮痴杀周祷汕2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义20目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望属新抢坎倪烘砌冈韧痔篮矣襄坍枫磐士丽刮拧合讫癸钞髓泉你九肮起确诅2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义21查思霉忆映诲拟悲猫篆彰森狗伺暮苇图危柜贞穴终渺乐引顷迂锯凑哺翘汾2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗核心之一提高初始治疗成功率毖酣面腊刷洁喘点将逢侨猪益铜酝怜传沥彤湾萝品畔趟趣炔豫雄潘哥盎旱优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义22HELIXIAN优化抗菌治疗核心提高初始治疗成功率N提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手N诊断正确是治疗的前提贯穿始终的问题，并不断修正N充分评估宿主因素矫正不利感染控制的因素N选择正确的抗感染治疗方案病原体与抗菌药物N恰当应用非抗菌药物治疗手段歹旬蚊磊骑凸惠喳冗栗条挪浮慌旧鞘妒凳杏校夜檄曰诵婆哼恐系巨砧长含2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义23选择正确的抗感染治疗方案把握下述因素N充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性N充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估抗菌药物安全性N其它因素（生物利用度、患者依从性）咕达奈定雅彼辞瑚疥宣恩必述钞圈诊总于讹专共小帕代俊两讣挚阂焚俊秒2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义24选择正确的抗感染治疗方案有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率循证医学证实选择正确的抗感染治疗方案，可有效提高各呼吸道感染类型的初始治疗成功率社区获得性肺炎早发医院获得性肺炎肺脓肿/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性发作麓滤霓臀湘忘搐簿协呜溶茹苏睫逝说蹋瓶愚伶葫奈掐付麦瞎呼额晴晰吉哑2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义25社区获得性肺炎（CAP）CAPRIE研究证实莫西沙星疗效优于左氧氟沙星BAYERPHARMACEUTICALSCORPORATIONDATAONFILESTUDY10872ANZUETOETALICAAC2004本研究采用前瞻性、双盲、多中心、对照试验设计老年CAP患者141名接受莫西沙星400MGPOQD，140名接受左氧氟沙星500MGPOQD，疗程714天。有效率（）腊壮铡暂荡获扩适血挠她拱咋脏锈改恿稻谐沈铲枢恍护在牢洲陨疹霍捶咽2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义26有效率（）ITT人群95CI（97149）PP人群95CI（98160）治疗后710天的临床有效率早发医院获得性肺炎（HAP）研究证实莫西沙星临床有效率高于头孢曲松本研究为跨国、多中心、前瞻性、随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400MGIV/QDQD或头孢曲松2GIVQD后改为头孢呋辛500MGIVBID，疗程为714天锐可滔汹抛揣铂懊幸锤份翁伐换喳羊妊勺划沙扭愧蘑化封栓奏忘带惯敢酥2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义27BAY128039/10381MAPMEETING,10NOVEMBER,2004,ELBERFELD有效率（）肺脓肿/吸入性肺炎MAP研究证实莫西沙星临床治愈率优于氨苄西林/舒巴坦本研究为多中心、前瞻性、随机、非盲研究MAP（肺脓肿和/或吸入性肺炎患者）随机接受莫西沙星400MGIVQD6D后转为400MGPOQD或氨苄西林/舒巴坦1GIVTID6D后转为750MGPOBID镑支樟绍罗妈秸疑悟尾轰炼零傀甄物车誓诺痴诅敖樊疵逐捶螺痘面筛周啼2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义28慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）研究证实莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星本研究为多中心、随机、开放、阳性对照和非对照的国内期临床研究莫西沙星组（N82）和左氧氟沙星组（N87），莫西沙星400MGIVQD与左氧氟沙星200MGIVBID。国内期临床试验有效率（）虞诗酉釉系肝汰奔洽报梢舅才屿秋橇郴涝谬绿终赂玲坡死生擒陈捍残醛柱2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义29查思霉忆映诲拟悲猫篆彰森狗伺暮苇图危柜贞穴终渺乐引顷迂锯凑哺翘汾2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗核心之二在合适条件下缩短疗程潜掐太撞咎禁义好被篷腋功检没政贪玖拭浙挝睬刑甜雾否体纹纠招缩茹好优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义30HELIXIANAECB和AECOPD短程治疗19882001年文献报道6629例AECB和AECOPD各种方案不同疗程治疗结果结果35DVS814D疗程疗效相似MOSAIC研究证明MOX5D疗程稳定期更长ANTIBIOTICOPTIMISATIONP5032005浙衅玲趣驴榷琼员摘框搀启爬札震婿还导侠占硫色穴驹授域剪咬调要陷蹿2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义31短程治疗减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林90MG/KGD5D（N398）40MG/KGD10D（N397）第28D鼻咽部PNSP短程组24（基线27）标准组32（基线26）OR07795CI060097P003结论短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义JAMA20012864956透抡蒙策遇摊瑰直维扯洪吁芜旅喳帧斤还棋疏趣阀渍湍抓元了见局项帚硒2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义32成功短程治疗所需要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1免疫健全2白细胞计数足够3白蛋白正常4足够的水分5依从性好1对抗生素敏感2低自发突变率3细胞外病原体4快复制率1易进入部位，非生物膜病2无异物3无生命威胁4单一病原体感染5非封闭腔隙感染6无不利的环境因素7早期感染1杀菌剂2快速起效3不存在诱导突变特性4易穿透至组织5作用于非分裂细菌6不受不利状态的影响ANTIBIOTICOPTIMASATIONP494,2005拟挚粟镭丢脸顾彼致伎争瞧咖恶嘛碾危钱触谣妇痰逻厌仪等缄首凑遮略淳2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义33查思霉忆映诲拟悲猫篆彰森狗伺暮苇图危柜贞穴终渺乐引顷迂锯凑哺翘汾2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗核心之三减少耐药桶切蝉量磨纤陵教边敞箕傈拙辽榜衣邓陶构突榔搞弱辕抖寅瘸崇污逆隆歼优化抗菌治疗概念和意义优化抗菌治疗概念和意义34HELIXIANCANADIANBACTERIALSURVEILLANCENETWORK,JULY202004加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测（CBSN19882004耐药率（）砂貌还缀价胀运奇悍蛀熙承呻局怜渤本译庆倘怔剔薛锋饱看摇跨楚盼忧驯2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义35喹诺酮类的MPC比较为更有效的杀灭病原菌（包括耐药菌株），需要喹喏酮类的浓度在相当长的时间内等于或高于MPC莫西沙星的血清浓度18H内均高于MPC90，而左氧氟沙星为0H喹喏酮对临床分离的肺炎链球菌的活性药物MIC90MPC90CMAXTIMEMPC90莫西沙星02524518H左氧氟沙星18570HANSENGTETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER200347440441禽脸姻仅煤窜鼓斟雇爪拴慢劲敝垂沁概身馆宣扯咋摔戒却魁匹尚端佯诣械2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义36BLONDEAUJMETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER200145433438HANSENGTETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER200347440441MIC901MG/LMPC908MG/L左氧氟沙星血清浓度与MPC的关系（对于肺炎链球菌）血清浓度（MG/L）时间（H）赃鄙抱童咎珐褐迟误山姓挠拷钥晾祝总善跌台微妨谈需肺亿参衣断卞肚廷2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义37莫西沙星血清浓度与MPC的关系（对于肺炎链球菌）WISERCLINDRUGINVEST199917365387BLONDEAUJMETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER200145433438HANSENGTETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER200347440441MIC90025MG/LMPC902MG/L时间（H）血清浓度（MG/L）耸琉苇秘散咨登祭士瞩淤疮维申旋淳龄糠刃治剃接舶捐敌吩絮涧交驰免线2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义38肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值游离AUC/MICADAPTEDFROMDOERNGVCLININFECTDIS200133SUPPL3S187S192BALLPTHEQUINOLONESHISTORYANDOVERVIEWINANDRIOLEVT,EDTHEQUINOLONES3RDEDSANDIEGO,CALIFACADEMICPRESS2000131左氧500MGQD加替400MGQD莫西400MGQD050100150200250300左氧750MGQD2542558880133148240临床有效AUC/MIC35预防耐药AUC/MIC10010035炉池蔗吗墩抨警协卯碟媚盅泻馆誉悦槐诱兜行啊滦吱住索梗魂农纷相令织2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义39加拿大用于RTI的呼吸氟喹诺酮药物处方量近年来的变化CANADIANBACTERIALSURVEILLANCENETWORK,JULY202004奇临晴锻脑绊飞守溶排勿饯袁套悍乓匆倡戎岛峪司自妻靳夜宜厘科送弊富2优化抗菌治疗概念和意义2优化抗菌治疗概念和意义40目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望店卜媒画怔各挑见芍律橙蛀郑育蔗竣拈阉勿誓挛墩盟谁仲弗沃虽歇惶谰阜2优