2012培训多重耐药菌感染的预防与控制课件（已处理）

什么是多重耐药菌多重耐药菌MULTIDRUGRESISTANTORGANISMMDRO主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌VRE产超广谱内酰胺酶ESBLS细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE如产型新德里金属内酰胺酶NDM1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CRAB多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌MDRPDRPA和多重耐药结核分枝杆菌等我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加耐药菌感染病死率为117而一般感染病死率为54医疗费用急剧上升耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上住院总费用则高375倍每年由于耐药菌感染损失数百亿元相关病死人数近50万耐药菌增加的原因耐药菌产生增加抗生素选择性压力由于医生过多地使用抗生素造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播以及随后通过宿主病人的转移耐药菌在医院间甚至社区进行传播碳青霉烯酶是指所有能明显水解亚胺培南美罗培南等碳青霉烯类抗生素的内酰胺酶NDM1产型新德里金属内酰胺酶KPC产碳青霉烯酶产NDM1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌主要为大肠埃希菌特点属于肠杆菌科细菌致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别由于产生NDM1导致广泛耐药为泛耐药菌主要导致医院感染源于南亚地区已在全球播散肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPCKLEBSIELLAPNEUMONIAECARBAPENEMASE2001年在美国北卡罗来纳州首次报道属于A类2F组丝氨酸碳青霉烯酶内酰胺酶水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有内酰胺类抗生素中国产KPC酶菌株主要是肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科细菌产酸克雷伯菌产气肠杆菌大肠埃希菌弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行的通知2011117一加强多重耐药菌医院感染管理一重视多重耐药菌医院感染管理二加强重点环节管理三加大人员培训力度二强化预防与控制措施一加强医务人员手卫生二严格实施隔离措施三遵守无菌技术操作规程四加强清洁和消毒工作三合理使用抗菌药物四建立和完善对多重耐药菌的监测一加强多重耐药菌监测工作二提高临床微生物实验室的检测能力最新MDROBUNDLEHANDHYGIENE手卫生CONTACTPRECAUTIONS接触隔离MINIMIZESHAREDEQUIPMENT减少设备共用ENVIRONMENTALCLEANING环境清洁HAIPREVENTIVEBUNDLES医院感染的组合预防CATHETERASSOCIATEDBSI导管相关血流感染VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA呼吸机相关肺炎CATHETERASSOCIATEDUTI导尿管相关尿路感染ACTIVESURVEILLANCECULTURES主动监测培养CHLORHEXIDINEBATHS洗必泰洗浴ANTIMICROBIALSTEWARDSHIP抗菌药物管理超级细菌出现MDRO泛滥我们需要改变什么呢接触传播的隔离手卫生洗手液抗菌洗手液手消毒液医院环境消毒手接触的物表隔离衣口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染更明智地合理使用抗菌严格执行医务人员手卫生规范WST3132009洗手可以切断传播途径是降低医院感染最经济最有效地方法医务人员在接触病人前后进行侵入性操作前接触病人使用的物品或处理其分泌物排泄物后必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少作用快不需要水和毛巾接触隔离的要求隔离首选单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间隔离病房不足时才考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护性隔离未感染者个人防护用品手套隔离衣口罩手卫生洗手液抗菌洗手液手消毒液物品专用如血压计听诊器不能专用者则清洁消毒后才能用于其他病人医院环境消毒手接触的物表何时开始隔离何时解除隔离发现多重耐药菌感染和定植患者后要尽快反馈相关临床科室指导采取有效治疗和感染控制措施患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况直至连续2次每次间隔应大于24H多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离隔离标志黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离多重耐药菌进行专门标记德国某医院ICU减少共用物品听诊器血压计体温表微量输液泵ICU中容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板旋钮生命监测仪面板旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人使用机械通气的病人具有高危因素的ICU病人转院来的病人全体住院病人ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CRBSI插管相关的尿路感染CRUTI多重耐药菌感染MDRO医院感染暴发OUTBREAK卫生部医院感染相关文件导管相关血流感染预防与控制技术指南试行卫办医政发2010187号外科手术部位感染预防与控制技术指南试行卫办医政发2010187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南试行卫办医政发2010187号洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植MRSAVRE鲍曼等减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用加强抗菌药物的合理应用以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则正确合理地实施抗菌药物给药方案根据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定加强抗菌药物的合理应用以减少多重耐药菌的诱导产生住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时剖宫产手术除外I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30其中腹股沟疝修补术包括补片修补术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术静动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时抗菌药物与耐药菌株的关系降阶梯治疗的过程包括两个阶段第一个阶段需要使用最广谱的抗生素目的在于降低病死率防止器官功能障碍并缩短住院日第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯以减少耐药菌发生的可能并改进治疗的成本效益比降阶梯治疗是基于以下的原理即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌因此一旦怀疑存在感染就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率当然对于每个医院而言拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要短时间内即24至72小时一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性就可能对治疗方案进行降阶梯选用窄谱抗生素必要时甚至可以停用抗生素同时也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担抗生素疗程不必要的延长引起抗生素耐药性的选择性压力以及罹患率及病死率的增加耐药菌株抗生素选择MRSA感染抗生素选择MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感达托霉素菌血症皮肤软组织感染骨骼肌坏死不能用于呼吸道感染肾功能严重损伤时要调整剂量夫西地酸骨感染的辅助治疗定植菌的去除利奈唑胺肺炎严重软组织感染菌血症莫匹罗星根除性治疗奎奴普丁备选药物治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物治疗铜绿假单胞菌的有效药物对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦头孢他啶亚胺培南西司他丁阿米卡星等治疗耐青霉素的肺炎链球菌PRP的有效药物治疗上可选用第三代头孢菌素类大剂量阿莫西林酶抑制剂迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株故治疗上可选用万古霉素另外新喹诺酮类药物如加替沙星莫西沙星等由于其对包括PRP在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作PRP感染的侯选药物治疗产超广谱内酰胺酶ESBLS大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物酶抑制剂克拉维酸舒巴坦三唑巴坦对ESBLS均有抑制作用治疗上可用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁内酰胺类抗生素酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦头霉素类抗生素如头孢西丁2012年烟台中医院感染质控管理的工作重点抗菌药物管理进一步规范围术期抗菌药物使用提高微生物标本培养的送检率多重耐药菌控制推广ICU多重耐药菌的主动培养加强ICU环境消毒CRBSI和CRUTI和VAP的预防执行卫生部技术指南碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势1超广谱内酰胺类抗生素对G菌G菌厌氧菌均有强大的抗菌活性具有快速杀菌作用2对细菌产生的内酰胺酶包括ESBLSAMPC酶均非常稳定研究表明在治疗高度怀疑为ESBLG细菌感染时用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案即联合用药联合用药可以降低耐药率碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南比阿培南抵御耐药性今天不采取行动明天就无药可用美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CENTERFORMEDICAREMEDICAIDSERVICE停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人如出现以下八类情况CMS将不再支付给医院相关费用手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤骨折脱臼颅内损伤挤压伤烧伤其他外源性的影响计划将停止支付的项目全膝关节置换术后军团菌病呼吸机相关肺炎金葡菌败血症艰难梭菌病JHINDLERCLSIM100S18THE12STEPSTOPREVENTANTIMICROBIALRESISTANCEHOSPITALIZEDADULTSINTERVENTIONPROGRAMISTHEFIRST12STEPSTOBELAUNCHEDBECAUSEHOSPITALPATIENTSAREATESPECIALLYHIGHRISKFORSERIOUSANTIMICROBIALRESISTANTINFECTIONSEACHYEARNEARLY2MILLIONPATIENTSINTHEUNITEDSTATESGETANINFECTIONINAHOSPITALOFTHOSEPATIENTSABOUT90000DIEASARESULTOFTHEIRINFECTIONMORETHAN70OFTHEBACTERIATHATCAUSEHOSPITALACQUIREDINFECTIONSARERESISTANTTOATLEASTONEOFTHEDRUGSMOSTCOMMONLYUSEDTOTREATTHEMPERSONSINFECTEDWITHANTIMICROBIALRESISTANTORGANISMSAREMORELIKELYTOHAVELONGERHOSPITALSTAYSANDREQUIRETREATMENTWITHSECONDORTHIRDCHOICEDRUGSTHATMAYBELESSEFFECTIVEMORETOXICANDORMOREEXPENSIVE要点2005年4月的新英格兰医学杂志THENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE提出优化抗菌治疗概念适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展严重全身性感染病死率很高尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10至15病死率仍然很高这提示一旦患者进入到严重全身性感染阶段无论采用何种治疗方案患者死亡的危险性都很高一项有关老年患者的研究N17627采用了国际疾病分类第九版临床修正ICD9CM有关肺炎的编码研究发现住院8小时内进行抗生素治疗可以使老年患者30天的病死率降低15比数比085171984年至1989年间的一项队列研究N5457发现176名外科ICU收治的患者发生菌血症25发生全身性感染时的APACHEII评分以及出现功能障碍的器官数目是影响病死率的独立预后因素这项研究表明发生全身性感染时患者的生理状况以及全身性感染的进展提供了重要信息在影响病死率方面器官功能障碍比任何治疗措施都更为重要事实上对于正在向严重全身性感染发展的患者而言任何干预措施均不足以逆转病情进展革兰阴性杆菌菌血症的患病率持续升高而病死率仍高居不下26一项前瞻性随机双盲安慰剂对照的多中心研究发现严重全身性感染及感染性休克患者应用白介素1受体拮抗剂并无明显的治疗效果安慰剂组病死率为408而治疗组病死率38527作者设想本组患者可能需要更为有效的治疗措施尽管对于已经发展到严重全身性感染的患者尚不清楚应当采取何种措施当患者发生感染时或感染后炎症或凝血反应被激活时可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率在这些情况下采用适当的抗生素治疗方案能够使50的患者免于进展到全身性感染的阶段其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗早期认识全身性感染综合征必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗是治疗全身性感染患者的重要组成部分28DRHUBIJIE主动监测培养ICU病人MDRO主动监测培养鼻拭子MRSA肛拭子ESBLS鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌DRHUBIJIE医院感染的组合预防DRHUBIJIE洗必泰洗浴DRHUBIJIE抗菌药物管理大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农牧渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关氟喹喏酮类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75大环内酯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果该菌对碳青霉烯类高度耐药碳青酶烯类产超广谱酶ESBL对第三四代头孢菌素耐药头孢菌素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行青霉素类可能导致的耐药菌株抗菌药物国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志THENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE提出了优化抗菌治疗概念抗菌治疗策略ANTIBIOTICTHERAPYSTRATEGIES降阶梯治疗策略DEESCALATIONTHERAPY短程治疗策略SHORTCOURSETHERAPY联合治疗COMBINATIONTHERAPY优化药动学药效学原则OPTIMIZINGPKPDPRINCIPLES消除定植策略ANTIMICROBIALDECOLONIZATIONSTRATEGIES抗菌药物管理策略ANTIBIOTICMANAGEMENTSTRATEGIES指南GUIDELINES限制处方FORMULARYRESTRICTION抗生素轮换ANTIBIOTICCYCLING抗生素替换干预策略SUBSTITUTIONINTERVENTION优化抗感染治疗策略OPTIMIZINGANTIMICROBIALTHERAPY一旦怀疑存在严重感染立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌KOLLEFMHETALCHEST1999115462474随后4872小时根据微生物学检查等结果调整使用更有针对性的抗生素改药减剂量等降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略的临床益处阻断疾病进展KREGERBEETALAMJMED19806833243MEEHANTPETALJAMA199727820804OPALSMETALCRITCAREMED199725111524PITTETDETALAMJRESPIRCRITCAREMED199615368493SIMONDETALCRITCARECLIN20001621531COURTESYOFTHENATIONALINITIATIVEINSEPSISEDUCATIONCOPYRIGHT2002THOMSONADVANCEDTHERAPEUTICSCOMMUNICATIONSATCANDVANDERBILTUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINEALLRIGHTSRESERVED感染激活炎症凝血系统适当抗生素治疗可使50的患者避免发展为严重全身性感染KREGERBEETALAMJMED19806833243MEEHANTPETALJAMA199727820804OPALSMETALCRITCAREMED199725111524PITTETDETALAMJRESPIRCRITCAREMED199615368493SIMONDETALCRITCARECLIN20001621531严重全身性感染死亡降阶梯治疗策略的临床益处降低死亡率感染激活炎症凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降1015病死率仍达2850哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗降阶梯策略适用的对象严重感染的危重病患者医院获得性肺炎HAP严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎VAP严重全身性感染菌血症脑膜炎降阶梯治疗的步骤第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后第二阶段注重降阶梯以减少耐药性并优化成本效益比短程治疗策略减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林90MGKGD5DN39840MGKGD10DN397第28D鼻咽部PNSP短程组24基线27标准组32基线26OR07795CI060097P003结论短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施对减少耐药菌传播有意义JAMA20012864956成功短程治疗所需要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1免疫健全2白细胞计数足够3白蛋白正常4足够的水分5依从性好1对抗生素敏感2低自发突变率3细胞外病原体4快复制率1易进入部位非生物膜病2无异物3无生命威胁4单一病原体感染5非封闭腔隙感染6无不利的环境因素7早期感染1杀菌剂2快速起效3不存在诱导突变特性4易穿透至组织5作用于非分裂细菌6不受不利状态的影响ANTIBIOTICOPTIMASATIONP4942005可选用利奈唑胺达福普汀奎奴普丁临床研究表明其对VANAVANB型万古霉素耐