医疗质量管理委员会职责及工作制度

医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持续改进。六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。附组织机构护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运行中存在的问题及时予以修正。三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进措施和处理意见，督促落实。四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果。五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。附组织机构药事管理委员会职责及工作制度一、根据国家中华人民共和国药品管理法等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。二、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。三、审定年度用药计划，审查药品采购计划及实际执行情况，审核各科申购新药和新制剂，决定特殊紧缺药品分配使用方案并按有关规定报上级备案或批准。四、定期组织检查全院各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故、药物不良反应和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。五、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违规者严肃处理，并及时上报。六、药事管理委员会每季度召开一次例会，研究决定医院药事工作。七、药学部门（药剂科）为药事管理委员会的常设办事机构，负责药事管理委员会的日常工作。附组织机构主任委员副主任委员委员秘书医院感染管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻国家医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，结合医院实际情况制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。菀皆焊腥究刂坪臀郎螅匀旱慕杓啤氐憧剖医璧幕颈曜肌旧枋凸髁鞒探新壑蟛椴岢鲆饧三、研究并确定全院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、定期召开会议，研究讨论分析医院感染管理工作现状，针对存在问题提出改进措施并监督落实。附组织机构主任委员秦鸣鸽副主任委员委员温省敏王洪举李琪顾振华李建惠陈伟史菊芳张培新韩厂生王振香韩应征输血管理委员会职责及工作制度一、负责全院临床输血工作的检查和指导，严格按照卫生部临床输血技术规范的要求规范临床输血工作，实现安全用血，合理用血，节约血源。二、检查督导全院及输血科用血管理工作，对重点工作环节进行定期检查并将检查结果及时反馈到输血科，及时指导、改进工作，杜绝差错和事故的发生。三、评估全院用血情况，对成份血、全血使用情况进行分析，对输血环节进行监督管理。四、广泛宣传输血知识，大力推广使用成分输血，使临床输血更科学、合理、安全。五、组织全院输血业务学习和技术革新，不断提高业务水平。六、每季召开一次例会，分析和总结全院用血管理情况、输血不良反应、并发症及事故原因，及时总结经验教训，改进输血管理，提高输血质量。附组织机构主任委员副主任委员史菊芳王洪举委员孙秋月顾振华王陆申秘书刘兰颖病案管理委员会职责及工作制度一、负责全院病案管理业务建设，依照国家医疗机构病历管理规定等有关法规制订并完善本院病历书写质量、安全保管、科学利用等病案管理制度。二、审定和批准全院病案书写标准和医用表格的式样，并监督实施。三、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。四、每季度召开一次会议，了解病案管理和病案质量有关情况和存在问题，研究提出改进措施，密切配合临床教学和科研工作。五、委员会成员在力所能及的范围内，及时对病案建设和有关业务技术进行指导，保证充分发挥病案的作用和效率。六、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验，促进病案书写和管理质量的不断提高。附组织机构主任委员秦鸣鸽副主任委员李连贵王洪举委员黄继忠孙秋月李建惠温省敏苗津生马红心秘书黄继忠药品质量管理小组工作制度一、日常工作由药剂科负责安排并组织实施。二、检查处方制度的执行情况。三、严把进货渠道，严格按照河北省药品购进检查验收记录表有关项目进行检查，验收，登记，不符合规定的药品不予入库。四、药品质量主要由质量药师负责，加强麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品的管理，掌握药品的使用情况，发现问题及时处理，并向上级报告。五、加强药品效期管理（一）注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好登记并通知有关人员，三个月内的药品除特殊原因外原则上退库，一个月内药品原则上不得销售。（二）药品进药库后，应严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先出”的原则，防止过期失效。（三）严格遵守贮存条件，保管好药品。根据药品性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存期药品质量。（四）经常对药品进行检查，发现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。（五）做好药品卫生工作，保证药品整洁有序，每周至少进行一次大扫除。六、每月下旬药品质量管理小组对全院各科室用药进行检查。重点是特殊药品的使用管理，有无过期失效药品，急救备用药品的贮备。附组织机构组长（业务副院长）副组长张培新（药剂科主任）王洪举（医务科主任）组员袁晓丽王金宏宫永宏崔丽华孟晓文张鹏李海州温省敏（总护士长）办公室设在药剂科，由药剂科主任张培新负责日常工作。医疗质量管理方案一、宗旨为加强医院医疗质量管理，促进医院管理向法制化、规范化、科学化、标准化方向迈进，为公众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断持续提高医疗质量，确保医疗安全，根据河北省医院管理评价实施细则（以下简称细则）的要求，制定本方案。二、建立健全质量管理组织（一）院级质量监控委员会主任委员秦鸣鸽陈超副主任委员李连贵侯庆田秘书长王洪举黄继忠委员张煊温省敏史菊芳刘武杰胡凯马红心（二）建立科级质控组织各科室应建立建全科级质控小组，以科主任、首席、护士长等35人组成，认真履行质控职能，全面落实细则各项要求，积极认真开展质控工作。三、质量管理目标（一）医务人员对医疗核心制度知晓率100；（二）病历甲级率90；（三）“三基”达标率100；（四）择期手术前平均住院日3天；（五）门诊处方、病历合格率95；（六）各种报告单、申请单书写合格率95。项目齐全，描述清楚；（七）危重疾患者抢救成功率80；（八）急救设备完好率100；（九）CT、MRI、大型X光检查阳性率70。诊断报告及时、准确，项目完整、描述规范；（十）严格掌握输血适应证，科学、合理用血，全血和成份输血适应症合格率90；（十一）住院患者抗菌药物使用率50；（十二）麻醉效果优良率98。麻醉记录单记录合格率98；（十三）护理文书书写合格率95；（十四）药品收入占业务收入的比例LT50；（十五）医疗事故发生数0。四、医疗质量管理措施（一）以患者为中心，以提高医疗服务质量为重点，按照细则要求，充实完善各项规章制度，修订临床医技、药学质量评价考核标准。（二）进一步健全院科两级质量管理组织，强化质量管理职能，定期或不定期开展质量管理活动，依据质量评价考核标准，加强对临床、医技、药学质量的检查、监督、评价、考核等工作，按要求完善质量管理资料。（三）加强医疗环节质量管理，确保终末质量，积极落实首诊负责制度、三级查房制度等十三项核心制度，将制度落实情况作为质量检查的重点内容；严格按病历书写基本规范等要求规范医疗文书书写，注重内在质量的评定（试行）；强化围手术期管理，把好术前、术中、术后关；强调合理用药、合理检查、合理治疗，加强监督检查及考核、评价；切实抓好重点部门，重点岗位的质量控制，如ICU、CCU、急诊科、手术室、供应室，做到重点强化，重点管理，确保医疗安全。（四）切实搞好医疗质量缺陷信息的反馈工作，定期召开质量分析会及医疗质量讲评会，做到全员懂规范，人人知缺陷，通过质量分析、总结经验教训，追溯产生原因，制定有效对策，提出改进建议，切实抓好落实，防范缺陷重复发生，确保医疗安全。（五）实施质量责任追究制度1、实行院、科、个人逐级负责制，依据考核标准及相关指标进行检查考核，对发现的质量缺陷及相关责任，落实到科室和个人，做到权责一致，责任明确。2、对各项医疗质量检查结果、统计指标等质量信息经整理、评价、分析后，形成书面质控资料，交考核办，按规定纳入科室考核，对重大质量责任者，予以重罚，直至行政处罚。3、对质控活动开展得较好，整改到位，进步明显，表现突出的科室及个人予以专门表扬和物质奖励。4、对质量问题或缺陷进行公示。医疗质量督查结果以质量管理简报形式定期进行全院公布，重点问题在医院例会上通报。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量持续改进方案（以下简称方案，强化院科两为有效贯彻落实医疗质量管理方案）级质量管理效能，顺利完成预期的管理目标，使医疗质量得以持续改进，不断消除医疗缺陷，确保医患安全，特制定本方案一、强化质量意识，全员学习贯彻方案各临床、医技科室应组织本科医务人员认真学习医院方案，进一步强化全员质量安全意识及医护人员自身岗位质量控制，达到人人知目标，懂要求，重落实，为全面贯彻落实方案奠定思想及组织基础。二、建章立制，完善医疗质量管理资料以细则为准则，全面修订、起草各项规章制度、各诊疗环节管理规范、诊疗流程、质量标准等，抢抓贯彻落实；进一步完善质量监督检查、评价反馈、考核整改等质控资料或台帐，从中定期分析评价质量管理效果，为全面落实方案奠定制度及评价基础。三、夯实质量管理，确保质量持续改进（一）院级质量管理组织应依据卫生部关于开展医院管理年活动的45项重点要求以及河北省医院管理评价实施细则（试行）的要求，全面修订医疗质量评价考核标准，加强对临床医技科室医疗环节质量、终末质量监督检查，及时开展质量讲评，全面进行医疗缺陷信息反馈，客观分析缺陷成因，制定切实可行的整改措施，适时调整质控方针或重点，不断消灭各种质量缺陷，确保医院医疗质量持续改进。（二）科级质量控制小组须按照方案要求，结合本科质量实际制定阶段性质控计划，提出质控目标；定期进行质量监督检查，尤其要加强规章制度执行情况、医疗护理操作规程遵守情况、医疗文书书写、合理检查、合理治疗、合理用药、合理用血、医患沟通以及缺陷整改情况等检查，做到有记录、有分析、有反馈、有整改、有考核；按要求定期召开质量安全会议，通报本科缺陷情况，提出规范要求，吸取经验教训，确保本科室质量持续改进工作。四、奖惩结合，建立约束有力、激励有效的考核机制依据方案落实情况及各项质量检查评分情况，每季度分别对临床、医技科室医疗质量进行排序，对前三名给予重奖，对后两名给予重罚，年底、与科室效益奖挂钩，使医院真正重安全、抓质量、创出突出成绩者“唱主角”“坐正席”，在全院上下营造出重质量、促安全、人人自主参与质控的良好局面，使医院整体医疗质量得以持续改进。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量讲评制度医院存在的诸多医疗缺陷与缺位，是造成医疗纠纷，酿成事故隐患的主要原因。只有不断加强质量检控，实施严格、科学、精细的医疗缺陷控制与管理，及时发现并消灭各种医疗质量缺陷，才能确保医疗安全，使医疗质量得到持续改进。为此，特制定医疗缺陷讲评制度。一、定期质检，深挖缺陷医务科或医院质控办定期组织人员深入临床、医技科室一线，按照质量标准对其工作质量、规章制度、医疗操作规程执行情况等进行检查，深挖医疗质量缺陷，认真查找纠纷或事故隐患。二、缺陷讲评，督促整改（一）医务科质控人员每月下旬及时收集质检结果，汇总各科质量缺陷信息，认真做好质量讲评会前期准备工作。（二）如期召开由医院医疗质量管理委员会成员及各科室质量管理小组成员参加的医疗质量讲评会，医务科主持，每院领导参加，12月召开一次。对临床、医技科室存在的医疗质量缺陷进行通报、评价，提出指导性整改意见，同时对每科质量管理小组活动情况及质量缺陷整改情况进行通报。（三）质量缺陷讲评应遵循事实求是、有错必纠的原则，做到严肃、严谨、客观、公正、公开、及时、有效。三、全员重视，逐级质控院、科两级控管组织依据存在的医疗缺陷，制订针对性整改措施，狠抓内在质量，切实加强各级各类人员自主岗位的质量控制，不断纠正医疗缺陷，提高医疗质量。医疗质量全程监控实施方案为了搞好医疗质量全程监控，确保医疗质量和医疗安全，促进医院稳步持续发展，依据中华人民共和国执业医师法、国务院医疗机构管理条例医疗事故处理条例、卫生部医疗机构医院管理评价指南（试行）、河北省医院管理评价实施细则（试行）等法律法规和部门规章，结合本院实际，制定本方案。一、推行全面质量管理，实施医疗质量全程监控和持续改进按照全面质量管理模式，建立健全质量管理体系，对基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量开展全面、全程、全员参加、形式多样的质量管理，对医疗质量实行全程监控和持续改进，确保全院医、药、护、技各项诊疗工作达到科学、高效、安全、节约、符合伦理等原则要求。二、健全医疗质量四级监控网络，明确各级监控责任根据医疗质量形成的特点、规律和制约因素，构筑起层次清楚、责任明确的四级质量监控网络，明确各级监控责任，实施全程监控。一级质量监控一线医务人员个人自主监控各级各类医务人员在各自诊疗工作中，严格遵守法律法规、规章制度、操作规程和锪屏鞒蹋僮髑俺浞肿急福僮髦醒鲜毓娉蹋僮骱笕险孀约欤繁鞲龌方诤兔肯畈僮鞫季闷鹬柿考觳椤搅萍退痉手二级质量监控科主任和科室质量管理小组监控通过发动全员参加质量监控、严格查对、上下工序互相把关、分组互检、小组专检、逐级严格审签、质量管理小组管理活动、科室质量安全例会、小组循环专项质量攻关等措施，以诊疗环节质量为重点全面搞好实时监控和动态监控，发现问题及时纠正，并保证原始质量信息准确、及时。三级质量监控机关职能管理部门监控医务科、护理部、药剂科和机关其他职能科室随时掌握全院医疗质量动态，收集科室意见并协调处理全院各科与质量安全有关的具体问题；定期抽检考核全院各科医疗质量，及时反馈并通报质量信息，指导科室制定改进措施，督促落实并追踪整改效果；汇总、分析全院终末医疗质量信息，适时提出改进方案和计划，供医院医疗质量管理委员会决策参考。四级质量监控医院质量管理委员会监控以基础医疗质量为重点，对全院医疗质量进行宏观监控，对全院质量目标、质量管理方案、计划、教育、奖惩等重大问题进行全面领导与决策，定期分析、研究、调控、解决人员质量（结构合理性与水平）、医疗技术（结构合理性与水平）、药品物资（保障程度与水平）、仪器设备（保障程度与水平）、时间（合理性、及时性）等质量保障方面的重大问题，保证全院质量管理和持续改进顺利进行。三、普及法律法规，增强全员法制观念加强法制教育，医疗卫生相关重要法律法规和条例规章印发到科室，达到人人知法守法啪锪乒讨械奈嫘形四、加强制度建设，提高制度执行力（一）以增强实用性和可操作性为重点，全面修订并完善全院规章制度、岗位职责与操作规程。科室和班组可根据