肺癌-曹菊【内科课件】(可编辑)

肺癌曹菊【内科课件】肺癌北京大学第一医院呼吸内科曹菊概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后ANNUALAGEADJUSTEDCANCERINCIDENCERATESANNUALAGEADJUSTEDCANCERDEATHRATESCANCERSTATISTICS,2010CACANCERJCLIN201060277300MALEFEMALECANCERSTATISTICUSA2010CASESDEATHSCASESDEATHSLUNG116,75086,220105,77071,080PROSTATE217,73032,050BREAST207,09039,840COLONANDRECTUM72,09026,58070,48024,790CANCERSTATISTICS,2010CACANCERJCLIN201060277300MALEFEMALE流行病学CANCERSTATISTICS,2010CACANCERJCLIN201060277300FIVEYEARRELATIVESURVIVALRATESDISTRIBUTIONBYSTAGESATDIAGNOSISCANCERSTATISTICS,2010CACANCERJCLIN20106027730019992005危险因素吸烟量效关系包年20致癌物损伤支气管上皮细胞DNANICOTINE成瘾,并非致癌物开始吸烟的年龄雪茄、PIPE风险同样增高其他烟草产品嚼烟叶、鼻烟对UPPERAERODIGESTIVETRACT有致癌作用被动吸烟25NONSMOKERS危险因素职业性接触石棉氡采矿业空气污染被动吸烟、油烟饮食蔬菜、水果降低风险肺部病变肺癌的分子生物学原癌基因PROTOONCOGENESRASMYC抑癌基因TUMORSUPPRESSORGENEP53RB概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后病理学分类非小细胞肺癌NONSMALLCELLLUNGCANCER,NSCLC鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他腺鳞癌、类癌。肉瘤样癌等小细胞肺癌SMALLCELLLUNGCANCER,SCLC解剖学分型中心型肺癌段支气管至主支气管约占60以鳞癌及SCLC较多周围型肺癌段支气管以下约占40以腺癌多见概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后肺癌的临床表现原发肿瘤引起的症状和体征胸腔内蔓延远处转移非转移胸外表现副肿瘤综合征原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽血痰或咯血多见于中心型气短或喘鸣吸气性喘鸣、局限哮鸣音发热肿瘤坏死阻塞性肺炎消瘦胸腔内蔓延远处转移脑、CNS骨骼骨痛、病理性骨折肝肝功能异常、黄疸淋巴结锁骨上淋巴结非转移胸外表现副癌综合征PARANEOPLASTICSYNDROMES表现细胞类型机制肥大性肺性骨关节病NSCLCUNKNOWN高钙血症多见于鳞癌骨转移、PTH样激素CUSHINGSYNDROME多见于SCLC异位ACTH分泌SIADH多见于SCLC,NSCLC也可见抗利尿激素分泌男性乳腺增生大细胞肺癌异位促性腺激素分泌EATONLAMBERTSYN肌无力综合征多见于SCLC血栓性静脉炎所有类型UNKNOWN概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后肺癌的诊断疑诊肺癌影像学检查胸片或CT病理或细胞学诊断支气管镜经皮针吸活检CT或B超胸腔镜痰细胞学胸腔积液细胞学刺激性干咳,持续23周,治疗无效,或原有咳嗽性质改变反复咯血,或胸痛者同一部位反复出现肺炎单侧局限性哮鸣音局限性肺不张血性胸水、或胸水增长迅速胸部X线偶然发现肺癌的X线表现肿块、类圆形阴影边毛糙,有时有分叶支气管壁增厚、狭窄、中断肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移间接征象限局性肺气肿阻塞性肺炎肺不张肿块、类圆形阴影边毛糙,有时有分叶左主支气管狭窄纵隔淋巴结肿大,并压迫气管PANCOAST瘤肺癌的X线表现肺癌的X线表现反S征PET正电子发射计算机体层显像FDG在肿瘤细胞内积聚肿瘤细胞较正常细胞摄取葡萄糖增多肿瘤细胞葡萄糖6磷酸酶活性较低FDG18FFLUORO2DEOXYDGLUCOSE进入体内后如葡萄糖一样被各种细胞摄取SUVSTANDARDUPTAKEVALUE一般以25为界PET假阳性肉芽肿样病变WEGENERS肉芽肿、类风湿结节感染结核、组织胞浆菌病、曲菌病、隐球菌病及炎性假瘤假阴性低度恶性肿瘤支气管肺泡癌、类癌高血糖200MG/L即明显降低FDG的摄取大小710MM不易识别PET在肺癌诊治中的作用诊断肺孤立结节,以SUV为25作为界限,敏感性和特异性分别为90和89肺癌的TNM分期对治疗的反应及预后肺癌患者,全身CT、PET以及PET/CT左上肺癌伴有纵隔淋巴结转移细胞学检查痰脱落细胞学检查中心型肺癌阳性率可达80多次取痰3次支气管分泌物或灌洗液胸水组织病理检查经纤维支气管镜B超或CT引导下经皮肺活检淋巴结活检经胸腔镜或纵隔镜活检孤立肺结节SOLITARYPULMONARYNODULES,SPN直径小于3CM单个肺部损害周围由正常肺组织包绕常无症状孤立肺结节的原因肺结节良恶性评估年龄恶性肿瘤病史吸烟史CT特点大小2CM外形结节有毛刺有支气管气相钙化没有钙化或有偏心钙化CT增强20HU结节倍增时间是20400天没有卫星病灶PETFDG的摄取增强肺腺癌BACSPN诊疗流程标准CT扫描发现肺部病灶CT上显示良性钙化特征或病灶稳定长达2年平衡恶性可能和手术风险,是否手术干预无需进一步检查手术高危因素预测术后FEV108L等低度恶性可能10中度可疑恶性10603、6、9、12、18和24个月CT随访进一步检查结节1CM,行PET检查增强CT检查针吸活检外周病变纤支镜检查存在支气管气相胸腔镜手术送检冰冻备根治术YESNOYESNO阳性阴性NEJM2003349161575肺癌的分期NSCLCTNM分期TTUMOR,肿瘤NREGIONALLYMPHNODES,区域性淋巴结MMETASTASES,转移分期反映生存率如NSCLCIA期5年生存率是61,而IV期为1原发肿瘤TTX隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细胞,但在X线或纤支镜检查未发现肿瘤T0无原发癌的证据TIS原位癌T1肿瘤3CM,周围为肺组织或脏层胸膜,在纤支镜检查未证实向叶支气管近端侵犯T2肿瘤有下列特点直径大于3CM侵犯主支气管但距隆突2CM以上侵犯脏层胸膜或伴有肺不张、阻塞性肺炎,但未累及全肺T3任何大小的肿瘤侵犯下列组织胸壁包括肺上沟瘤、膈肌、纵隔胸膜、心包位于主支气管但距隆突少于2CM,未侵犯隆突或合并全肺不张或阻塞性肺炎T4任何大小的肿瘤侵犯下列组织纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体、隆突或伴有恶性胸水或心包积液或在同一叶中有卫星灶淋巴结N、转移M淋巴结NNX无法证实区域性淋巴结的转移情况N0无区域性淋巴结转移N1支气管周围和或同侧肺门淋巴结转移或由原发瘤直接侵犯N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移或受侵N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移转移MMX无法证实是否有远处转移M0无远处转移M1有远处转移修订后的分期1997小细胞肺癌的临床分期概要流行病学病理及分型临床表现诊断及评价孤立肺结节治疗及预后肺癌的治疗原则综合治疗,根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案方法手术化疗、放疗生物治疗中医中药、支持治疗其他NSCLC治疗原则对放化疗不敏感以手术为主I、II期及部分III期,首选手术,术后放疗或化疗不能手术的病人先化疗、放疗