护理文件书写规范

概念护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，将病人动态的病情变化，心理活动以及所采取的护理措施等以文字的形式，客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且具有法律效力。因此，书写好护理记录至关重要。二、基本要求1、护理文件是指护理人员在湖里活动过程中形成的文字、符号、图表等的资料，是病历的组成部分。2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整。3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、谈书墨水书写。4、书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。5、体温单、护理记录单（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。6、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上画双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当主注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。9、因抢救危重患者，未能及时书写护理纪录的，应在抢救结束后据实及时补给，并加以注明。二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于纪录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。住院期间体温单排列在病历的最前面。体温单的书写要求1、楣栏用蓝色中性笔填写；姓名、入院日期、床号、住院号；2、日期每页第一日填写年、月、日，其余只填写日期，遇到新的月份，应填页码、月、日，遇到新的年度，填写年、月、日；3、住院天数，页码依次以红色签字笔填写；4、体温、脉搏、呼吸的绘制（1）口腔温度用蓝点表示，腋下温度用蓝叉表示，直肠温度用蓝圈表示，脉搏用红点表示，呼吸用蓝点。（2）绘制叉的中心在体温单相应的横线上、大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连、连线要直。绘制的点要圆，直径相当一小竖格，两点之间分别用红、蓝笔画线相连，连线要直。（3）体温超过39要做降温处理，半小时后再测体温，测体温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画叉，并用红虚线与降温前体温相连；如降温处理后体温没有下降反而上升，则在原体温画红圈表示（病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试或复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”核实“VERIFIED”）表示。画脉搏时如与原体温相重，可在蓝叉外画一红圈，画呼吸时如与脉搏相重，可在红点外画一蓝圈。（4）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测量3次7AM3PM9PM，连续测量3天；体温在375384之间每日测4次至正常，体温超过385以上，每4H测量一次体温至正常，住院患者每日测量一次。都应随时记录在护理记录单上。（5）在4240位置，用红笔在相应时间内竖式书写入院、转院、出院或死亡时间，以阿拉伯数字（24H制）。（6）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在4240用红笔竖式注明“拒测、外出、请假”，前后两次体温断开，中间不连线。血压、体重同上。5体温单下栏（1）体温单下栏内容包括大、小便次数，体重、血压、住院天数，均用红色签字笔书写。（2）大便次数应当每24H记录一次A、1/E表示灌肠一次后排便一次B、0/E表示灌肠一次，无大便C、12/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。D、出入量应当按医嘱记录24H出入量，填写在相应格内，小便失禁时用“”字表示。E、血压、体重应当按照医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。护理纪录的概念是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察护理将病人动态的病情变化，心里活动以及所采取的护理措施，用文字的形式客观地反映在病历中。精神科护理记录书写要求（一）护理记录的书写原则，客官您、真实、准确、及时、完整。特别注重护士接触病人过程中观察到的一些病情及所采取的护理措施的描述。包括A、客观、真实；即被检查到的并人的体征，如生命体征及病人对疾病的感受。（二）精神症状病人所出现的行为及所暴露的感受。（三）护理措施护理人员所采取的护理措施。如对卧床病人要定时翻身防止褥疮能下床活动的要督促病人多活动。兴奋躁动病人约束保护病人后要勤巡视保护肢体的血运情况等。（四）准确对病人陈述的病史（或暴露的思维）找出与本次患病有关的内容，加以归纳分析，准确地表述病人的体征。（五）及时指医护人员在诊疗过程中，按照法律法规的时限，完成护理纪录内容，不得无故拖延，因抢救不能及时记录的病历，应在抢救完毕后6H内补记。（六）完整即医护人员了解病史要全面，除了直接与病人了解外，还应于其亲属处了解有关病人的病征。（七）精神科护理记录书写内容一般护理记录住护士根据医嘱对病情尚稳定的级病人和无危重医嘱的级护理病人，住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、签名等。包括精神症状言语、思维、行为、情感等表现，特别是有无消极、冲动、走出情况。躯体状况睡眠、进食、排泄，发热腹泻、哮喘才、压疮、等。生活自理情况。特殊情况观察有无药物副作用及肢体约束、静脉点滴、鼻饲、特殊检查等。健康教育、护理措施及要点等。（八）危重病人的护理纪录指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施和效果、护士签名等。如病情变化生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压及其他躯体情况；抢救中采取的主要急救措施；病人如抢救无效写明死亡时间，记录时间应准确、具体到分钟。二、整体护理文件的记录1、病人入院评估询问病人家属、患者本人。入院宣教，健康教育记录单，日常生活能力量表、社会功能缺陷量表、精神科护理观察量表。出院指导包括服药指导，饮食要求、休息原则、康复活动及生活中应注意的项等内容。禁茶、禁酒、生活规律，定期复诊，按照医嘱定时服药。三、护理文书质量标准1、在规定时间内完成记录，书写正确，项目齐全。2、字迹清晰、工整，无涂改、漏记、错别字。3、记录及时、准确、详细4、体温单（1）按照要求测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。（2）符号正确，点、叉大小相等，连线直，粗细一致，点、叉、线分明。5、护理记录（1）正确使用医学术语，如时间（AM、PM等），缩写规范（2）记录真实，重点突出，语言连贯。（3）执行医嘱准确、及时，病情记录反映护理措施的执行情况。（4）按照规定时间小结、总结，出入液量计算数字准确。6、签全名，签名清晰可辨。四、护理记录单示例名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后