急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealupperg

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羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿螂肆莅螅蚈肅蒇薈羆肄膇螃袂肃艿薆螈膂莁螂蚄膁蒃薄羃膀膃莇罿膀莅薃袅腿蒈蒅螁膈膇蚁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂芅蒄蒂螈芅膄蚇蚄芄芆蒀肂芃葿蚆羈节薁蕿袄芁芁螄螀袈莃薇蚆袇蒅螂羅羆膅薅袁羅芇螁螇羄荿薃蚃羃薂莆肁羂芁蚂羇羂莄蒅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅聿芈蚈羄肈莀蒁袀肇蒃蚇螆肆节葿急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（ACUTENONVARICEALUPPERGASTROINTESTINALBLEEDING，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万，病死率为610。二、ANVUGIB的诊断1患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。2内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3下列情况可误诊为ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。三、ANVUGIB的病因诊断1ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有MALLORY2WEISS综合征、上消化道血管畸形、DIEULAFOY溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2重视病史与体征在病因诊断中的作用如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。3内镜是病因诊断中的关键检查（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448H内进行，并备好止血药物和器械。（2）有内镜检查禁忌证者不宜作此检查如心率120次/MIN，收缩压30MMHG、血红蛋白30ML/H），提示出血停止。（1）临床上，下述症候与化验提示有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。（2）内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作FORREST分级。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。（2）ROCKALL评分系统分级（表3）ROCKALL评分系统将患者分为高危、中危或低危人群，积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。如出血患者，61岁，收缩压为105MMHG，心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者ROCKALL积分年龄（2）心动过速（1）无伴发病（0）胃癌（2）近期出血征象（2）7分，为高危患者。六、ANVUGIB的治疗约80的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高。因此，应根据病情行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O型及RH阴性血液，并可提供24H输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。（一）出血征象的监测1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT与血尿素氮等，需要注意HCT在2472H后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管，以观察出血停止与否。2监测意识状态、脉搏和血压（注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响）、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。（二）液体复苏1应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象提示血容量已补足意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30MMHG；尿量多于30ML/H；中心静脉压恢复正常。2液体的种类和输液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入510葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大（如减少20血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为（1）收缩压30MMHG，（2）血红蛋白120次/分）。3血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。（三）止血措施1内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。2抑酸药物抑酸药能提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂（PPI）和组胺H2受体拮抗剂（H2RA）。（1）诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗奥美拉唑（如洛赛克）80MG静脉推注后，以8MG/H输注持续72H，其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。（2）H2RA常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注，可用于低危患者。3止血药物止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8MG，加入冰生理盐水100200ML），应避免滥用止血药。4选择性血管造影及栓塞治疗选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。5手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。七、原发病的治疗对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅袄袁膇蚄薃肇肃蚃蚆袀莂蚂螈肅莇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿蚀螂羆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀螇蚆膀膆莄蝿羃肂莃袁膈蒁莂蚁羁莇莁螃芇芃莀袅聿腿荿羈袂蒇莈蚇肈莃蒈螀袁艿蒇袂肆膅蒆薂衿肁蒅螄肄蒀蒄袆羇莆蒃罿膃节蒂蚈羅膈蒂螀膁肄薁袃羄莂薀薂腿芈蕿蚅羂膄薈袇芇膀薇罿肀葿薆虿袃莅薆螁聿芁薅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