化疗后骨髓抑制的分度及预防和抗生素分类

骨髓抑制目录概述生活护理化疗致骨髓抑制的分级和处理概述生活护理化疗致骨髓抑制的分级和处理展开编辑本段概述骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗（CHEMOTHERAPY）和放射治疗（RADIATION）、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。肿瘤治疗的不良作用，如导致贫血、导致抗感染能力下降（免疫抑制），是肿瘤治疗对骨髓细胞的影响。编辑本段生活护理如果是化疗引起,化疗后当绝对粒细胞计数ANC05109/L时,对患者采取保护性隔离,应用粒细胞刺激因子GCSF,抗菌素等直至血象恢复至ANC20109/L当出现感染性发热时抗菌素应用至感染控制有其他症状时应对症治疗。编辑本段化疗致骨髓抑制的分级和处理一、化疗后骨髓抑制的分度、一般规律及意义目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（表1）。以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可。但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果。对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键节点一是中性粒细胞绝对值低于1109/L，二是血小板计数低于50109/L。它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。表1化疗后骨髓抑制的分度01234血红蛋白（G/L）110109959480796565白细胞（109/L）4039302920191010粒细胞（109/L）2019151410090505血小板（109/L）10099757450492525一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药1014日达到最低点，在低水平维持23天后缓慢回升，至第2128天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。化疗后骨髓抑制的规律具有以下意义（1）它限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是34周进行一次；（2）涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利用上述规律，有助于决策（后述）；（3）有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目的。二、骨髓抑制作用突出的常用药物、病理生理化疗药物针对的是生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较快，这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础。可以认为，几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已。在常用化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。拓泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。下列“顺口溜”或许有助记忆顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，托泊替康堪称王。三、化疗后贫血的处理关于输入浓缩红细胞4输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到7080G/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70G/L，每单位浓缩红细胞可增加10G/L的血红蛋白。关于重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150U/KG皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血红蛋白高于80G/L或红细胞压积大于40后应停药。副作用少见。四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理关于抗生素的使用（1）何时用一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。（2）用什么理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。（3）何时停如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。关于重组人粒细胞集落刺激因子GCSF的应用GCSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑，如何使用好这一类药物对于保障化疗的进行非常重要。（1）何时用对于3和4度粒细胞减少，必须使用。对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于2度粒细胞减少，是否应用基于两点查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。（2）如何用A治疗性57UG/KG/D，如果按体重平均50KG计算，一般用300UG/D；主要用于34度粒细胞减少；B预防性35UG/KG/D，一般用150UG/D，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。C“对付性”如前所述，对于I度粒细胞减少，原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了安慰患者和规避风险，有时也使用GCSF150UG12天。一般不提倡这种用法。（3）何时停对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10109/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10109/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。五、化疗后血小板减少的处理关于血小板减少患者的护理对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意以下问题（1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。（4）鼻出血的处理如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；（5）颅内出血的观察注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。关于单采血小板的使用输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数12万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体。因此，近年出现了一些新型药物，如重组人促血小板生成素。关于重组人促血小板生成素（TPO）的应用TPO为特异性的巨核细胞生长因子，作用于血小板生成阶段的多个环节，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。用法为300IU/KG/D，（15000U/D）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50109/L可停用。其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好抗生素从化学结构上分为内酰胺类，氨基糖苷类，大环内酯类，四环素类，氯霉素类，利福霉素类以及其它类。头孢菌素类属于内酰胺类抗生素，头孢菌素类是一类广谱半合成抗生素，其母核为7氨基头孢烷酸（7ACA），由头孢菌素C裂解获得。与青霉素类抗生素化学结构相同之处是均有一个_内酰胺环，不同的是另一个环不是噻唑环而为六元双氢噻嗪环。头孢菌素已发展有四代，比较每代的特点下第一代头孢菌素药物有头孢噻吩（CEFALOTHIN）、头孢唑啉（CEFAZOLIN）、头孢氨苄（CEFALEXIN）等；该类头孢菌素对G菌包括耐药金葡菌的抗菌作用强于第二至第四代；对G菌作用弱，对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；对青霉素酶较稳定，但对各种B_内酰胺酶稳定性远比二至四代差；组织穿透力差，脑脊液浓度低；对肾脏有一定的毒性。主要用于耐药金葡菌及敏感菌所致的轻、中度感染，如呼吸道、尿路感染及皮肤、软组织感染等。第二代头孢菌素药物有头孢呋辛（CEFUROXIME）、头孢孟多（CEFAMANDOLE）、头孢克洛（CEFACLOR）、头孢丙烯（CEFPROZIL）等；前二者为注射制剂，后两者为口服制剂。对G菌作用比第一代稍逊；对G菌作用比第一代强；对铜绿假单胞菌无效，但头孢孟多对厌氧菌有效；对多种B_内酰胺酶比较稳定；肾脏毒性降低。主要用于敏感阳性和阴性菌，尤其是产酶耐药的阴性菌所致的呼吸道感染、胆道感染、骨关节感染及皮肤软组织感染、泌尿道感染、妇产科感染及耐青霉素淋球菌感染等。第三代头孢菌素药物有头孢噻肟（CEFOTAXIME）、头孢曲松（CEFTRIAXONE）、头孢他定（CEFTAZIDIME）、头孢哌酮（CEFOPERAZONE）等对G菌抗菌作用不及12代；对G菌抗菌作用明显超过12代，包括肠杆菌科、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强作用；对多种B_内酰胺酶特别对G杆菌产生的广谱_内酰胺酶高度稳定；体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液；对肾脏基本无毒性；主要用于重症耐药G杆菌感染。第四代头孢菌素头孢匹罗（CEFPIROME）、头孢吡肟（CEFEPIME）、头孢利定（CEFOLIDIN）、头孢噻利（CEFOSELIS）具有第三代头孢菌素对革兰阴性菌较强的抗菌作用；对G菌的作用比第三代增强；对_内酰胺酶尤其是超广谱质粒、染色体介导的酶稳定；有些药物如头孢地嗪还能增强机体防御功能，刺激吞噬细胞杀菌作用；无肾脏毒性；主要用于重症耐药G杆菌感染，特别是威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染及免疫功能低下的重症；为提高疗效，铜绿假单胞菌感染可合用抗铜绿假单胞菌的广谱青霉素或氨基苷类抗生素；厌氧菌混合感染可合用甲硝唑。一、大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素是一类均具有1416元大环内酯环状化学结构的抗生素。包括第一代大环内酯类14元环红霉素16元环乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、吉他霉素、交沙霉素14元环罗红霉素、克拉霉素第二代大环内酯类15元环阿奇霉素16元环罗他霉素（一）第一代大环内酯类红霉素（ERYTHROMYCIN）红霉素是于1952年从红链丝菌的培养液中提取的14元环大环内酯类抗生素体内过程1吸收红霉素为碱性不耐酸，口服用肠溶片在小肠崩解吸收，酯化物制剂有相当的耐酸能力亦易于吸收；2分布广泛分布于各种组织及体液中，尤以胆汁中分布浓度高，但不易透过血脑屏障；3消除主要经肝脏代谢，胆汁排泄，肝功能不全者药物排泄速度减慢。抗菌作用1抗菌谱红霉素对金葡菌、表葡菌、链球菌及革兰阳性杆菌均有强大的抗菌活性；对某些革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌及布鲁杆菌有较强抗菌作用；对军团菌、弯曲杆菌亦有较强抗菌作用；本品对各种厌氧菌亦有相当的抗菌活性，但革兰阴性厌氧杆菌如脆弱类杆菌、梭杆菌属除外；对螺旋体、肺炎支原体、立克次体、衣原体也有抑制作用，2抗菌机理作用于细菌核糖体50S亚基，抑制肽酰基转移酶，阻止转肽作用和MRNA位移，抑制细菌蛋白质的合成。耐药性细菌对红霉素易产生耐药性，但停药可恢复；本类药物存在不完全交叉耐药性对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感；对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感；对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药；耐药机制改变靶位结构23S核糖体RNA腺嘌呤甲基化是最常见的耐药机制；细菌胞膜对药物的通透性降低药物渗入菌体内减少；主动流出增加细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外；细菌产生灭活酶如酯酶、磷酸化酶、糖苷酶等使红霉素失活。临床应用1主要用于轻、中度的耐药金葡菌感染以及替代青霉素用于革兰阳性菌感染、放线菌病及梅毒等的治疗或用于对青霉素过敏的患者；2首选用于治疗军团菌病、弯曲杆菌所致感染、支原体肺炎、沙眼衣原体致婴儿肺炎和结肠炎、白喉带菌者的。不良反应1刺激反应本品刺激性大，口服可引起消化道反应，如恶心、呕吐、上腹部不适及腹泻等；静脉给药可引起血栓性静脉炎；2肝损害红霉素酯化物引起肝损害，出现转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等，及时停药可恢复；3伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎。其它第一代大环内酯类16元环的大环内酯类药物有乙酰螺旋霉素（ACETYLSPIRAMYCIN）、麦迪霉素（MIDECAMYCIN）吉他霉素（KITASAMYCIN）、交沙霉素（JOSAMYCIN）特点（与红霉素比较）1体内过程与红霉素相似胆汁分布浓度高；2抗菌谱与红霉素相似；3抗菌活性与红霉素略低或相似；4不良反应较红霉素轻；5用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者。（二）第二代大环内酯类药物有阿奇霉素（AZITHROMYCIN）、克拉霉素（CLARITHROMYCIN）、罗红霉素（ROXITHROMYCIN）、罗他霉素（ROKITAMYCIN）特点（与红霉素比较）1对胃酸稳定，生物利用度高血药浓度高，半衰期延长；2抗菌活性增强；3有良好的抗生素后效应和免疫调节功能；4主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染；5不良反应较少二、林可霉素类抗生素林可霉素（LINCOMYCIN）及克林霉素（CLINDAMYCIN）又称洁霉素（JIEMYCIN）及氯洁霉素（LUJIEMYCIN）1林可霉素口服不吸收，克林霉素口服吸收率高，在骨骼组织分布浓度高，主要在肝脏代谢；2两药抗菌谱相似主要作用于G菌，对G球菌如金葡菌、链球菌、肺炎球菌以及G杆菌如白喉杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜杆菌均有强大抗菌活性；对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭杆菌属以及大多数放线菌属具有良好抗菌活性；肠球菌属、多数革兰阴性杆菌及难辨梭菌对本品耐药；3抗菌活性克林霉素比林可霉素强，对大多数敏感菌强4倍左右，对厌氧菌作用更强；4抗菌机制与红霉素相同，作用于细菌核糖体50S亚基，通过抑制转肽移位反应而抑制细菌蛋白质的合成，因此，本类药物不宜与大环内酯类合用；5主要用于金葡菌引起的急、慢性骨髓炎；也可用于其他革兰阳性菌所致的感染以及各种厌氧菌感染；6不良反应以胃肠道反应为主，长期口服可致菌群失调而发生伪膜性肠炎，可用万古霉素与甲硝唑治疗；林可霉素的不良反应发生率较低。三、多肽类抗生素万古霉素（VANCOMYCIN）去甲万古霉素（NORVANCOMYCIN）1两药抗菌作用相似对G菌有强大的杀菌作用；2抗菌机制相同抑制细菌细胞壁的粘肽合成（胞浆膜阶段）3主要用于耐药金葡菌