等级医院评审标准及方法(完整版)

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法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（2）随机抽查三个病区，每个病区抽查一份住院病历，查病程记录、护理记录、检查报告单，记录其医师、护士签名，与相关管理部门核对医师、护士资格证书，核查有否使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（3）无私自组织血源、采集血液、单采血浆情况。查输血科（血库）血液进库和出库记录，血液全部由采供血机构提供。舟山地区急救用血按规定报省卫生厅审批后执行，查省卫生厅批文1依法执业（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（4）查同级疾控部门提供的无违反中华人民共和国传染病防治法的证明材料，或违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果的通报编号评审内容否决标准检查方法（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的应取得母婴保健技术服务执业许可证。查省卫生厅核发的遗传病诊断和产前诊断的许可证；设区的市级卫生行政部门核发的婚前医学检查的许可证；县卫生局核发的助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的许可证同上（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购或使用假冒伪劣药品6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）省卫生厅提供评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（8）违规发布虚假医疗广告（8）查同级工商行政管理部门提供的未发布虚假医疗广告的证明材料（9）提供虚假统计数据和申报材料（9）对医院提供统计数据和申报材料进行现场核查（如财务科、人事科、病案室），并与省卫生厅提供的统计数据核对3诚信执业（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（11）就诊病人综合满意度85（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果4行风建设（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（12）提供当地纪委、检察部门资料。“发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任的情况，以法院判决书为准。“严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核编号评审内容否决标准检查方法5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一（13）因管理原因直接造成重大事件（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。“重大事件”指疏于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果1医院核定床位数应同时达到下列标准1核定床位数三级甲等800张三级乙等600张二级甲等280张二级乙等120张2床位使用率三级医院90105二级医院851051查卫生行政部门有效文件2查前一年医院统计报表3床位使用率按实际开放床位数计算检查说明查医院报表、不包括临时加床核定床位张开放床位张床位使用率2主要专科床位数内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比三级甲等50三级乙等55二级甲等60二级乙等65现场检查、查看医院文件检查说明主要专科内科、外科床位数指卫生部医疗机构申请执业登记注册书中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目内科外科3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比三级甲等25三级乙等22二级甲等20二级乙等15评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房检查说明重症医学科床位数指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床（查医院报表、不包括临时加床）重症医学科床位数张编号评审内容准入标准检查方法检查结果4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）三级甲等15，EICU不少于6张三级乙等12，EICU不少于3张二级医院10急诊床位数含留观和急诊病房床位数占核定床位数的百分比20评审前一年医院业务报表实地考查急诊科检查说明急诊科床位数（查现场）1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数抢救床位数（含EICU）张EICU床位数张留观急诊病房床位数张5卫技人员配备三级甲等（1）床位卫技人员1125以上（2）床位护理人员（含合同制执业护士，下同）1065以上三级乙等（1）床位卫技人员1115以上（2）床位护理人员106以上二级医院（1）床位卫技人员11以上（2）床位护理人员1055以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数检查说明随机抽查10名护士、是否注册本院。当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数，但须出具交纳三金或五金的证明材料（1）床位卫技人员（2）床位护理人员（3）床位中医药人员6重要部门护理人员配备（1）病房护士与床位至少达到041，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0451（2）ICU护士与床位比达到251，其中三级甲等医院达到281（3）手术室护士与手术床台比达到31（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到12评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士实际开放床位；示范病房护理人员比例2）ICU护士实际开放床位3）手术室护士实际开放手术床位4麻醉后恢复室护士实际开放恢复室床位编号评审内容准入标准检查方法检查结果7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等1急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）2ICU（1A）（2B）（1B）（1C）3内科（20A）（7A）（1A或3B）（2B）4外科（16A）（7A）（1A或3B）（2B）5妇产科（2A）（1A）（2B）（1B）6儿科（3A）（1A）（1B）（2C）7耳鼻喉科（1A）（2B）（1C）（1C）8口腔科（1A）（2B）（1C）（1C）9眼科（1A）（2B）（1C）（1C）10）感染科（1A）（2B）（2C）（1C）11中医科（1A）（2B）（2C）（1C）12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）13）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）检查结果填写方法主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C1查人事科档案及资料包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核（3）13项中允许有两项不合格检查说明随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。1）指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目2）内科包括心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科3）外科包括普外（肝胆、甲乳、胃肠）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标1）急诊科（）2）ICU（）3）内科（）4）外科（）5）妇产科（）6）儿科（）7）耳鼻喉科（）8）口腔科（）9）眼科（）10）感染科（）11）中医科（）12）麻醉科（）13）护理部门（）编号评审内容准入标准检查方法检查结果8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）4）神经内科（2A）（2B）5）内分泌科（1A）（2B）6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）7）心胸外科（2A）（2B）8）神经外科（2A）（1A）（1B）9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）10）泌尿外科（2A）（2B）11）自选1（2A）（1A）（1B）（1C）12）自选2（2A）（1A）（1B）（1C）检查结果填写方法主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C1查人事科档案及资料包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内（2）9项达标为合格检查说明随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标1）心内科（）2）呼吸科（）3）消化科（）4）神经内科（）5）内分泌科（）6）普外科（）7）心胸外科（）8）神经外科（）9）骨科（）10）泌尿外科（）11）（）科（）12）（）科（）编号评审内容准入标准检查方法检查结果9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等1）放射科（1A）（2B）（1B）（1C）2）超声科（1A）（2B）（2C）（1C）3）药剂科（1A）（2B）（2C）（1C）4）检验科（1A）（2B）（2C）（1C）5）病理科（1A）（1B）（2C）6）输血科/血库（1B）（1B）（1C）（1C）7）营养科（1B）（1B）（1C）（1C）检查结果填写方法主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标1）放射科（）2）超声科（）3）药剂科（）4）检验科（）5）病理科（）6）输血科/血库（）7）营养科（）10卫技人员学位数三级甲等博士数10硕士数60三级乙等硕士数20评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）检查说明查评审前季度末人事花名册，逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书博士数名硕士数名11主要职能科室三级医院应设立院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合不符合12主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件一级临床专科设置符合不符合二级临床专科设置编号评审内容准入标准检查方法检查结果一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU（二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科二级临床专科内科设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科设妇科、产科儿科设2个以上专科中医科设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科设2个以上专科或学组符合不符合13主要医技科室三级医院药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合不符合（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果14承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合不符合15传染病报告1实施传染病网络直报2甲类传染病零漏报3乙类传染病报告漏报率1（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。1）符合不符合2）甲类传染病漏报率3）乙类传染病漏报率4符合不符合16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合不符合编号评审内容准入标准检查方法检查结果17公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告检查说明高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊）（1）有没有（2）符合不符合18健康教育（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）（3）提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有没有（2）有没有（3）有没有19康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有没有（2）有没有（3）有没有20紧急救援任务1承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务2有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案1符合不符合2有没有21院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记检查说明查医务科相关规定及操作原始记录符合不符合22扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看检查说明查记录如春风行动、光明行动、低保优惠（1）符合不符合（2）符合不符合（3）有没有编号评审内容准入标准检查方法检查结果23环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合要求（3）医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录（1）符合不符合（2）符合不符合（3）符合不符合（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果24年门急诊人次三级甲等70万人次三级乙等60万人次二级甲等20万人次二级乙等10万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次25年出院人次三级甲等25万人次三级乙等2万人次二级甲等095万人次二级乙等03万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次26手术类别四类（含）以上手术比例三级甲等20三级乙等12三类（含）以上手术比例二级甲等30二级乙等20查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统。手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类四类（含）以上手术比例三类（含）以上手术比例27平均住院日三级医院12天二级医院10天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日天28出院者平均医药费用出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率29每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率30药品收入占业务收入比例三级医院45二级医院502010年7月（含）以后的医院财务报表药品收入占业务收入比例编号评审内容准入标准检查方法检查结果31百元卫生材料消耗百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度省卫生厅和医院财务报表百元医疗收入消耗卫生材料费用元32管理费用支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度医院财务报表管理费用占业务支出比例33国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等省级医院省级以上主委3名市级医院市级以上主委3名三级乙等市级以上主委2名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数市级以上主委数（四）科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果34科研立项数三级甲等厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）三级乙等厅局级以上12项（须有省部级1项以上）二级甲等厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等县（市、区）级2项按时验收（结题）率80查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书检查说明1）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计2）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局3）国家级1项省部级3项厅局级9项4）省级学（协）会A类相当于厅局级逐项核查评审期内科研立项任务书、科技奖励证书测算课题验收（结题）率评审期内课题结题数/课题数国家级项省部级项厅局级项县（市、区）级项验收（结题）率35科技奖励数三级甲等厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）三级乙等厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）二级甲等厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书检查说明1）项目负责人所在单位为第一排序的项目；项目负责人调动仍按申报单位计2）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局国家级获奖数项省部级获奖数项厅局级获奖数项县（市、区）级获奖数项编号评审内容准入标准检查方法检查结果36重点学科、重点实验室数重点学科（重点学科群1个重点学科2个）与重点实验室总数三级甲等省级医院厅局级以上4个市级医院设区的市卫生局级以上4个三级乙等设区的市卫生局级以上2个二级甲等县（市、区）卫生局级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施检查说明1）包括重点扶植、省市共建、县级医院的龙头学科2）重点学科群1个重点学科2个3）国家级1个省部级2个厅局级4个4）三级甲等省级医院需厅局级以上4个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局重点学科、重点实验室核查卫生厅或地市科技局授予文件；县级医院的龙头学科查卫生厅科教处文件。国家级个省级个地市级个县（市、区）级37教学与进修（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量三级甲等2个三级和4个二级甲等医院三级乙等4个二级以上医院二级甲等4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是否（2）三级甲等个三级乙等个二级甲等个二级乙等个38住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100（1）查医院培训记录（2）查培训记录检查说明抽查10位评审期内分配来院的住院医生的培训纪录（手册）（1）符合不符合（2）符合不符合编号评审内容准入标准检查方法检查结果39继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为85（2）承担继续教育项目数三级甲等省级以上25项，其中国家级5项三级乙等省级以上5项（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况检查说明1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。逐一核查国家、省继续教育任务书（1）符合不符合（2）国家级项省级项（五）行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果40管理与决策1实行院长负责制，班子成员分工明确2重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批3医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过1查管理分工、相关文件2查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录3查职代会记录检查说明1）重大决策指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况。2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录1院长负责制有没有2三重一大事项管理程序符合不符合3符合不符合41医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有没有42执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书检查说明执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员才能独立执业随机抽查3份住院病历的病程记录、护理记录、检查报查单的签名，核对医师、护士、医技人员的执业注册证书符合不符合编号评审内容准入标准检查方法检查结果43院务公开（1）对社会公开单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知（2）对服务对象公开各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序（3）对内部职工公开重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况（1）查医院门户网站、公告栏（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所检查说明1）对社会公开单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知2）对服务对象公开各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序3）对内部职工公开重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况查医院门户网站、公告栏；查相关文件、记录，实地查看相关内容，院内公开的留存样本（1）符合不符合（2）符合不符合（3）符合不符合44特需服务公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10查医院特需服务床位数检查说明特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位特需服务床位比例45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生（预防保健）科资料符合不符合46职业化培训（1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明（3）主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率90以上查培训相关证明或培训资料检查说明包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料符合不符合符合不符合符合不符合编号评审内容准入标准检查方法检查结果47人力资源管理1实行岗位职务聘任制2岗位管理制度，有院内应急调度措施3有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系4建立专业技术档案（含电子档案）抽查管理制度及操作性文件检查说明1查人事科中层干部聘任制的操作性文件。2应急调度措施以询问为主。3查操作性文件。4医院可以集中管理，也可以按块分布（人事职称晋升、科教继续教育及考核纪录、医务进修等）。1有没有2有没有3有没有4有没有48财务管理1）收费项目明码标价2）住院病人实行一日清单制和提供查询系统3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项1查有关文件、医院会议记录、财务资料2现场考查3查医院收费系统4查同级物价和主管部门提供的证明1有没有2有没有3通报批评或群众举报次4有没有49信息管理（1）必备信息系统10项（三级医院增加LIS、PACS）（2）其他信息系统16项（三级甲等12项，三级乙等11项，二级甲等10项，二级乙等8项参照卫生部医院信息系统基本功能规范，对系统进行功能测试，详见附件1（1）必备信息系统开展数（2）其他信息系统开展数50廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录检查说明核医院提供的同级卫生监察部门证明有没有51患者满意度1出院病人满意度902门诊病人满意度90随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份说明检查结果由医疗组4提供1出院病人满意度2门诊病人满意度52职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度说明检查结果由综合组1提供对医院现状满意度对领导满意度编号评审内容准入标准检查方法检查结果53平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾（1）平安医院有没有（2）绿色医院有没有54医院文化建设（1）定期出刊院报（院讯、院刊）（2）建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站（3）注重精神文明建设，开展志愿者服务等社会公益事业现场查看（1）有没有（2）符合不符合（3）有没有55药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量（2未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3）无假冒伪劣药品1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录（2）查同级药监部门或公安部门提供的证明（3）查同级药监部门提供的证明（1）符合不符合（2）有没有（3）有没有（六）改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果56电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数移动查房有没有57临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数58单病种管理三级医院6个病种二级甲等启动单病种管理试点工作实施单病种管理计划、方案；现场抽查单病种管理实施数59预约诊疗1两种以上预约服务形式2门诊患者预约率逐年递增10查看预约方式并现场预约测试检查说明专家门诊预约率逐步向普通门诊推进，与上一年门诊量比较，增加10预约服务形式1_2_3_二、质量安全（一）综合质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果60甲级病历率甲级病历率90现场抽查检查说明由医疗组1提供检查结果甲级病历率61医疗技术准入1根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况2实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查行政批件、伦理委员会意见、准入审批制度检查说明查医院开展二、三类医疗技术的目录及卫生行政部门相应的批件查医务部门对从事二、三类技术相关人员的准人（制度及操作性文件或资料）1）需卫生部审定的三类技术同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等13项2）需浙江省卫生厅审定的三类技术脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技术等6项3）需浙江省卫生厅审定的二类技术心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术、眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术等技术等1医疗技术准入管理有没有2手术医师准入制有没有手术分级授权管理制度有没有62入出院诊断符合率入出院诊断符合率95查医院上一年度统计报表入出院诊断符合率编号评审内容准入标准检查方法检查结果63手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95查医院上一年度统计报表手术前后诊断符合率64急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率80查医院上一年度统计报表急危重症抢救成功率65临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60抽查三个外科病区出院登记诊断符合率66重大医疗过失行为与医疗事故（1）重大医疗过失行为和医疗事故报告率达100（2）医疗事故发生率医疗事故数/出院病人数02（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率03）（3）因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的20（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险的，此项暂不考核）（1）查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录（2）查评审前五年医学会鉴定文件（3）查医院财务报表检查说明查评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件或证明；查第三方协调处理记录（1）报告率（2）医疗事故发生率（3）赔、补偿款占业务收入比例67医疗事故与投诉处置（1）评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2）开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（1）查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程；查第三方处理记录（3）查相关部门上访记录（1）符合不符合（2）符合不符合（3）符合不符合（二）护理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果68护理合格率基础护理合格率90危重患者护理合格率90现场抽查10个普通患者、5个危重患者基础护理合格率危重患者护理合格率69优质护理服务示范病房设优质护理服务示范病房三级医院2个二级医院1个现场查看检查说明“优质护理服务示范病房”必须同时符合以下条件1三甲医院在2010年9月30日前设立，其他医院在2010年12月31日前设立；2人员配置、服务内容、质量标准符合规定要求。有优质护理服务示范病房个（三）院感质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果70无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口甲级愈合率97查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口甲级愈合率71无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率15查医院上一年度统计报表，现场抽查运行病历复核无菌手术切口感染率（四）放射质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果72图像质量评价三级甲等X线片、CR、DR优良率90三级乙等X线片