贵州省建筑施工安全生产许可证申请表

许可证号码贵州省建筑施工安全生产许可证申请表企业名称（盖章）企业法定代表人（签名）地址填报日期贵州省建设厅制填表说明一、本表用于申请办理贵州省建筑施工安全生产许可证的建筑施工企业，申请单位必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予办理。二、企业填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。三、“申报单位”填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章。四、“主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、表上所有单位名称必须填写全称。七、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。八、所附资料必须装订成册，并列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开。九、企业申请时，需交验表中涉及的所有证件、凭证（包括企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证）原件，并提供复印件一份。十、本表可在贵州建设信息网WWWGZJSGOVCN下载后用A4纸打印。企业法定代表人声明本人（法定代表人姓名）（身份证号码）郑重声明本企业此次填写的贵州省建筑施工安全生产许可证申请表及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工安全生产许可申请中如有隐瞒和欺骗行为以及其他违法行为，本企业和本人愿接受建设行政主管部门和其他部门的处罚。企业法定代表人（签名）企业（盖章）年月日附行政许可法第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。行政许可法第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。企业基本情况表一1企业名称经济性质主管部门成立时间资质等级批准部门联系电话联系人邮政编码主项资质等级及范围资质等级及范围增项资质等级及范围姓名年龄文化程度职称性别联系电话法定代表人情况是否经建设行政主管部门或有关部门考核合格姓名年龄文化程度职称性别联系电话分管安全负责人情况是否经建设行政主管部门或有关部门考核合格企业近三年安全奖惩情况企业安全生产管理机构情况表二姓名现任职务年龄联系电话职称文化程度安全机构负责人情况何时经建设行政主管部门或有关部门考核合格机构名称安全机构人员情况姓名性别出生年月学历专业职务职称本岗位工作年限考核情况安全机构2项目经理及专职安全员情况表三姓名性别出生年月学历专业等级证书编号本岗位工作年限考核情况项目经理情况姓名性别出生年月学历专业职称项目名称上岗证书编号考核情况专职安全员情况34职工安全培训教育情况表四人员总数受培训人员培训时间培训人数培训部门培训主要内容1人法定代表人1人分管安全负责人1人安全机构负责人项目经理专职安全员其他管理人员特种作业人员职工新进场工人工种从业人数持证人数发证部门发证率特种作业人员持证情况企业安全生产评价情况表五安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价序号评分分项实得分（满分100分）安全生产管理制度资质、机构与人员管理安全技术管理设备与设施管理单项评分实得分X03X02X03X02单项评价实得分（满分100分）分项评分表中的实得分为零的评分项目数个分项评分表中的实得分为零的评分项目数个5单项评价等级单项评价等级安全生产综合能力评价等级评价意见评价负责人签名评价人员签名企业负责人签名企业盖章年月日企业申报资料审查情况表六1序号安全生产条件核查方法初审部门审查情况审批部门审查情况一建立健全安全生产责任制,制定完备的安全生产规章制度和操作规程核查企业安全生产责任制、规章制度和操作规程是否建立和制定，是否齐全。责任制主要包括企业法定代表人、分管安全生产负责人、安全机构负责人，项目经理、项目安全员、施工员、工种负责人等人员以及其他各级、各部门的安全生产责任制。规章制度主要包括行政管理制度和技术管理制度。操作规程主要包括全行业各工种操作规程。6二保证本单位安全生产条件所需资金的投入核查企业保证安全生产投入的文件和资金的使用管理办法。安全投入费用主要包括安全资料的编制、安全施工标志的购置及宣传栏的设置费用；安全培训及教育费用；“三宝”、“四口”、“五临边”防护的费用；施工安全用电费用；起重机械及外用电梯的安全费用及卸料平台的临边防护、层间安全门、防护棚等设施的费用；施工机具防护棚及其围栏的安全保护设施费用；地下作业的低压电配送等有关设施、监测和上下层间安全防护的费用；水上、水下作业的救生设备、器材及临边防护、警示设施费用；抢险应急措施；交通疏导、警示设施费用；提升机架体安全网的购置费用、消防设施和消防器材的配置及保健急救措施费用以及其他安全防护措施等费用和文明施工费用。企业申报资料审查情况表六2序号安全生产条件核查方法初审部门审查情况审批部门审查情况三设置安全管理机构，配备与企业承包性质、规模、专业相适应的专职安全管理人员核查企业设置安全管理机构的文件，以及专职安全管理人员的资格、职称、上岗证书以及任命文件（聘书）。7四主要负责人、项目负责人、安全生产管理人员经建设行政主管部门或者其他部门对其安全生产能力考核合格核查企业法定代表人、分管安全生产负责人、安全生产管理机构负责人和工作人员，项目经理、项目副经理、项目总工、施工队长、项目专职安全员的考核合格证书。五特种作业经建设行政主管部门和其他有关部门考核合格，取得特种作业操作证书核查企业特种操作人员的特种作业操作证书。特种作业主要包括电工作业、金属焊接切割作业、起重机械作业、企业内机动车辆驾驶、登高架设作业、锅炉作业、压力容器操作、制冷作业、爆破作业、垂直运输机械作业、大型机械设备的安装拆卸作业、起重信号作业等。企业申报资料审查情况表六3序号安全生产条件核查方法初审部门审查情况审批部门审查情况六从业人员经安全生产教育培训，并考核合格核查企业安全教育培训有关管理文件和考核合格证书。8七依法参加工伤保险和建筑意外伤害保险，为从业人员缴纳保险费核查企业有关管理文件和参保的有效凭证。八施工现场、临时设施、安全防护设施和施工机械设备、机具、配件、施工工艺符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求。初审部门对企业的在建项目的安全状况进行抽查，抽查数量在3个以上（少于3个全部检查，无在建项目的不检查，新成立的企业不检查施工现场有关内容），并出具检查报告。九有职业危害防治措施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。核查企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度和职业危害防治措施的制定和落实情况。企业申报资料审查情况表六4序号安全生产条件核查方法初审部门审查情况审批部门审查情况9十建立健全企业安全生产自我评价制度，依照国家或行业标准进行安全生产评价，并达到基本合格及以上标准核查评价报告是否达到基本合格标准以上，以及企业是否建立安全生产自我评价制度。十一有重大危险源的检测、评估、监控措施和应急预案核查企业对重大危险源的检测、评估、监控措施和应急预案的制定情况。重大危险源主要指起重机械、整体提升脚手架、提升或滑升模板及集中存放