二季度疑难病例讨论

内一科6月,脑梗塞合并肺部感染疑难病例讨论,病史汇报,主要关注的护理问题,讨论,思考,4,1,2,3,目 录,一、病史汇报 2017年05月07日15时40分患者林永力,男,79岁,退(离)休人员,主因外伤后全身多处疼痛1+天入院。一、病例特点： 1、老年男性，有明确外伤史； 2、以外伤后全身多处疼痛1+天为主要特点；入院1天前，患者走路时不慎从高处跌下，主要伤及头部、腰部及左下肢，伴短暂意识障碍，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等；3、既往有高血压、糖尿病病史多年；4、查体：T 37C,P 83次/分,R 15次/分,BP 153/59mmhg,急性痛苦面容，神志呈昏睡状态,GCS评分：8分，自行送至病房.头颅五官无畸形,右眼眼疾，左侧瞳孔直径约1.5mm,对光反射迟钝；,5、辅助检查：2017-05-06我院CT提示：1、头颅平扫目前未见确切外伤性CT病征。双侧基底节区腔隙性脑梗塞；右侧脑室前角旁软化灶；右侧额部软化灶；右侧枕部软化灶；脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变；2、双肺纹理增多，双肺气肿征。双肺见少许片絮影、斑点影，右肺中叶见斑片影；纵膈内淋巴结显示。左侧锁骨骨折。双侧部分肋骨骨质密度欠均匀。3、上腹部平扫未见确切外伤性CT病征。DR片：左股骨粗隆间骨折。左坐耻骨骨折。目前情况：患者神志呈嗜睡状态，精神差，可间断吐词。左侧瞳孔直径约1.5mm,对光反射灵敏，,诊断：1多器官功能衰竭 肾功能不全 心肌损害 肝功能不全 2肺部感染 3高血压病 4、2型糖尿病 5、脑梗塞 6、中度贫血 7、骨盆骨折 左坐耻骨骨折 8、左股骨粗隆间骨折 9、左侧锁骨骨折,二、注意关注的护理问题 P:清理呼吸道无效 与痰液粘稠、聚积且位置较深，患者无力咳出有关 I:采取的护理措施：1、更换卧位，病情允许时予拍背排痰。 2、予抬高床头30-45度。3、按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。4、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。5、床旁备吸引装置，必要时经口腔湿化吸痰。6、必要时使用纤支镜镜下吸痰,P:自理能力缺失 与患者认知障碍，肢体偏瘫有关I:采取的护理措施：1、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 2、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。3、保持床单元清洁、干燥。 4、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。,P:潜在并发症 有压疮、下肢静脉血栓的可能I:采取的护理措施：1、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。2、勤翻身，q2h翻身一次。3、指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。,三、谈论长期卧床患者有哪些并发症,一、坠积性肺炎病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。二、下肢静脉血栓形成卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。三、褥疮长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮。 四、泌尿系统感染及结石长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染,下肢静脉血栓如何预防,基本预防：严禁患肢行静脉穿刺 以免静脉血管内膜损伤手术操作轻巧 避免损伤血管内膜规范使用止血带术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度术后抬高患肢 促进静脉回流 减轻肿胀术后充分引流 减少局部压迫健康教育 尽早功能锻炼 早期下床 深呼吸咳嗽改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,针对这个病人长期卧床，我们应如何预防压疮的发生,中国压疮护理指导意见侧卧位时尽量选择30侧卧位。充分抬高足跟。除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度,如何预防坠积性肺炎的发生,翻身拍背，由于患者长期卧床 ,久病体弱 ,咳嗽无力 ,护士应每 23小时翻身 1次 ,拍背34次 /h。翻身时避免推、拉 ,防止皮肤擦伤 ,必要时在骨隆突处垫软枕。使用振动排痰仪双手持排痰仪把柄,置于叩击处,每处停留 1020 s后,将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行。叩击的顺序:背部 (由下向上,由外向内) 脊柱 侧胸 胸部。吸