上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册

上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册瑞金医院医院感染控制办公室前言瑞金医院医院感染监控管理制度由瑞金医院医院感染专家委员会根据各类国家法规要求于2007年4月讨论后再次修改定稿，其中包括医院感染管理相关的各类制度，敬请瑞金医院各级医务人员在工作中参照执行。2007年6月定稿上海交通大学医学院附属瑞金医院院感办目录第一节医院感染管理、组织6第二节医院感染监控管理部门工作职责7一、医院感染管理委员会7二、医院感染控制办公室7三、医院感染管理小组8四、医务处8五、护理部8六、门诊管理办公室9七、急诊管理办公室9八、后勤保障处9九、科教处9十、防保科10十一、药剂科10十二、设备科10十三、临床微生物科、检验科10十四、计算机中心11第三节医院感染监控培训制度12第四节医院感染诊断标准13一医院感染定义13二医院感染发生部位13第五节临床常用微生物标本采集，储存，运输15第六节医院感染监测制度20一、医院感染病例监测20二、医院感染暴发的报告与控制20三、环境卫生学监测21四、消毒灭菌效果监测21第七节消毒隔离制度22一、消毒灭菌原则22二、消毒药械管理22三、常用消毒灭菌方法与要求22四、常用物品消毒方法24五、特殊感染病人消毒隔离25六、隔离预防25七、瑞金医院手卫生指南（试行）30第八节一次性使用无菌医疗用品的管理原则33第九节抗菌药物合理使用管理制度34一、抗菌药物管理小组的职责和任务34二、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度34三、抗菌药物使用分级管理制度（试行）34四、瑞金医院抗菌药物临床应用分级管理目录35五、围术期抗菌药物预防性应用制度39第十节职业安全管理制度43一、常用防护措施43二、防护用品穿戴与脱卸流程43三、锐器伤的预防44四、消毒灭菌时的防护44五、处理医疗废物的职业防护44六、职工职业暴露上报及紧急处理流程46第十一节医疗废物管理47一、医疗废物管理部门47二、医疗废物处理原则47三、医疗废物分类47四、医疗废物交接登记制度49五、医疗废物处置流程49六、医疗废物污染事故应急处理50七、医疗废物污染事故上报流程50第十二节各部门及重点科室管理制度51一、医院51二、普通病房消毒隔离要求51三、门诊、急诊52四、产房53五、母婴室53六、麻醉科54七、手术室54八、消毒供应中心55九、血液净化室55十、重症监护室57十一、口腔科57十二、感染科59十三、内镜室60十四、静脉药物配置中心61十五、移植病房62十六、灼伤病房62十七、导管室（含介入治疗）63十八、检验科及实验室63十九、血库64第十三节医院感染管理质量控制指标65第十四节优秀医院感染管理小组评选标准66第一节医院感染管理、组织1在主管医疗工作的副院长直接领导下，成立医院感染管理委员会，成员由医务处、护理部、门诊管理办公室、急诊管理办公室、后勤保障处、医院感染控制办公室、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。2设立医院感染管理三级网络医院感染管理委员会主任医疗副院长副主任医务处处长、护理部主任、微生物科主任、传染科主任委员重点科室科主任、护士长医院感染控制办公室各科室医院感染管理小组（医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）3医院感染管理委员会会议制度（1）每年至少召开二次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到质量持续改进，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；（2）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；（3）委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。第二节医院感染监控管理部门工作职责一、医院感染管理委员会1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6每年至少召开二次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开。7根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8医院感染监控信息的组稿、审稿。9其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染控制办公室1在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理日常工作。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗副院长报告，通过医院感染监控信息向全院反馈。2对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5与防保科一同对传染病的医院感染控制工作提供指导；6与防保科一同对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能处室协调、组织有关部门进行处理；8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9参与抗菌药物临床应用的管理工作；10与设备科、药剂科一同对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12完成医院感染管理委员会交办的其他工作。三、医院感染管理小组1由医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成。2由医疗科主任、护士长负责督促检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况。3由兼职医生确认医院感染病例，并于出院时由床位医生录入病例分型系统。兼职护士负责填写医院感染报表，按时交医院感染控制办公室。工作中兼职医生与兼职护士密切配合，做到记录完整、准确。4熟练掌握医院的抗菌药物合理使用，感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理，职业卫生防护，传染病防治等知识，并指导监督科室内相关人员完成各项工作。5当发生医院感染暴发事件时，由医疗科主任或护士长及时上报，兼职医生或兼职护士协助相关人员调查、分析、处理。6积极参加预防和控制医院感染的培训工作。7积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。8完成医院感染专家委员会或医院感染控制办公室交办的其他工作。四、医务处1组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训，普通职工培训6学时/年；新职工培训3学时/年，进修人员入科室前培训。2监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。3发生重大突发疫情时，根据需要进行医师人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。4完成医院感染管理委员会或医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。五、护理部1组织护理人员预防、控制医院感染知识的培训，普通职工培训6学时/年；新职工培训3学时/年，进修人员入科室前自学并做相关考题。2监督、指导护理人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调消毒隔离、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物管理、抗菌药物正确使用与标本采集送检等制度的落实。3发生重大突发疫情时；根据需要进行护理人员人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。4完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。六、门诊管理办公室1领导、管理、策划、监督门诊与医院感染相关的工作。2组织门诊工作人员预防、控制医院感染知识的培训。3指导门诊工作人员严格执行医院感染监控管理制度。4门诊发生重大突发疫情时；根据需要进行人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。5完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。七、急诊管理办公室1领导、管理、策划、监督急诊与医院感染相关的工作。2组织急诊工作人员预防、控制医院感染知识的培训。3指导急诊工作人员严格执行医院感染监控管理制度。4急诊发生重大突发疫情时；根据需要进行人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。5完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。八、后勤保障处1严格执行各类法律法规，负责组织医疗废物的收集、交接、运送、管理及无害化处理工作并监控。2与医院感染控制办公室一同对医院感染管理相关部门及人员的工作进行监督。3监督后勤餐饮部门的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4发生重大突发疫情时；根据需要进行人力、物流调配与处理。5对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。6完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。九、科教处1领导、管理、策划、监督各实验室、研究所与临床药理基地与医院感染相关的工作。2组织各实验室、研究所与临床药理基地预防、控制医院感染知识的培训。3指导组织各实验室、研究所与临床药理基地严格执行医院感染监控管理制度。4各实验室、研究所与临床药理基地发生重大突发疫情时；根据需要进行人力调配、组织相关治疗和善后处理。5完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。十、防保科1负责传染病、地方病、慢性非传染性疾病及与公共卫生相关疾病的预防控制并组织实施，做好传染病上报工作；2负责食品卫生，门诊、急诊紫外线强度监测管理，医务人员职业暴露上报处理与随访，污水排放细菌学监测工作；3与相关职能部门共同处理重大突发疫情实施紧急处置，防控疫情的发生和蔓延，做好消毒隔离工作；4负责医院感染控制培训中职业防护知识的培训。5完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。十一、药剂科1负责抗菌药物的应用管理、定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床和医院感染监控人员提供抗菌药物信息。2督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。3发生重大突发疫情时；根据需要进行药品调配与供应。4对购入的消毒剂进行审核，符合国家法规要求，对其储存、使用及用后处理进行监督。5安排临床药师对严重感染病人进行查房、病例讨论，提供有关临床药学的支持。6负责医院感染控制培训中抗菌药物合理使用知识的培训。7完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。十二、设备科1对购入的一次性使用医疗卫生用品进行审核，符合国家法规要求，对其储存、使用及用后处理进行监督。2对购入的消毒设备进行审核，符合国家法规要求。3完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。十三、临床微生物科、检验科1负责感染病人相关化验，常规微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测2发生医院感染暴发时，承担相关检测工作。3负责医院感染科研工作中的实验室检测工作。4定期总结菌株的分布及其药敏试验结果，向临床医师和医院感染监控人员提供信息。5负责医院感染控制培训中相关微生物学知识的培训。6严格执行医院感染监控制度，按照国家法规要求做好生物安全工作。7完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。十四、计算机中心1负责医院感染监测软件的设计与维护。2提供医院感染监测与控制所需的数据。3完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。第三节医院感染监控培训制度1医院感染控制办公室与医务处、护理部、后勤保障处等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核。2定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习。3医院感染专职人员参加有关省市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。4各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。5对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。6对新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。7每年常规培训中的必备内容（1）对医院感染管理小组成员医院感染诊断标准，医院感染监控技术。（2）对全院医务人员相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理等。第四节医院感染诊断标准一医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。说明（一）下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。3在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。（二）下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。二医院感染发生部位1呼吸系统上呼吸道感染；下呼吸道感染；胸膜腔感染。2心血管系统侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎；心肌炎或心包炎3血液系统血管相关性感染；败血症；输血相关感染；4腹部和消化系统感染性腹泻；胃肠道感染；抗菌药物相关性腹泻；病毒性肝炎；腹（盆）腔内组织感染；腹水感染5中枢神经系统细菌性脑膜炎、脑室炎；颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）；椎管内感染。6泌尿系统7手术部位表浅手术切口感染；深部手术切口感染；器官（或腔隙）感染；8皮肤和软组织皮肤感染；软组织感染；褥疮感染；烧伤感染；乳腺脓肿或乳腺炎；脐炎；婴儿脓疱病9骨、关节关节和关节囊感染；骨髓炎；椎间盘感染；10生殖道外阴切口感染；阴道穹隆部感染；急性盆腔炎；子宫内膜炎；男女性生殖道的其它感染；11口腔不同部位医院感染诊断标准见（2001年1月2日卫生部印发卫医发20012号）的医院感染诊断标准（试行）。第五节临床常用微生物标本采集，储存，运输标本类型（来源）收集指南运送方式最小量送达时间和温度备注脓液一般原则用沾有无菌生理盐水或70酒精的拭子擦拭渗出液表面组织或体液的标本要比用拭子收集的标本好。必须使用拭子时，要同时收集两份一份培养，另一份做革兰染色。开放性伤口最好吸取样本，或用拭子深入伤口采集拭子运送2H，常温来自伤口基底部和脓肿壁的标本检出率最高。闭合性伤口使用针头和吸管吸取脓液注射器针头封闭后直接运送，或采用厌氧菌运送装置，1ML2H，常温与感染无关的皮肤表面的细菌会造成污染。血液采血部位消毒前要先触诊选择血管用70的酒精和碘伏消毒采血部位血液细菌培养瓶；成人10ML/份，2瓶需氧厌氧需氧真菌婴儿和儿童根据体重采血120ML/份2H，常温急性发热期即将使用或更换抗生素时采取，10分钟内从不同部位采取2份急性心内膜炎尽可能在使用抗生素前，在12小时内分别从3处不同部位共采取3份样本。骨髓按照外科手术切口的要求进行穿刺部位的准备接种到血液培养瓶；立即送到实验室在培养瓶内，24H，常温标本类型（来源）收集指南运送方式最小量送达时间和温度备注烧伤清洁伤口，去除异物和坏死组织组织、吸取或擦拭渗出液；用无菌器皿或拭子运送24H，常温如果要求定量培养，最好选34MM活检标本。只进行有氧培养。定量培养可能有意义，也可能没有。烧伤表面细菌的培养结果可能会引起误导。导管1用酒精清洁导管周围皮肤2拔除导管，无菌剪下导管末端5CM处，直接放入无菌试管3立即送检无菌旋口试管或无菌杯子15MIN常温脑脊液1用碘伏消毒穿刺部位2将注射器的针头插入L3L4，L4L5，或L5S1间隙内3到达蛛网膜下腔后，抽取脑脊液，分别装入3个密闭试管中，每管12ML无菌旋口试管细菌培养1ML；抗酸杆菌,5ML细菌培养绝不能冷藏；15MIN常温同时进行血培养。如果只收集了一管脑脊液，应首先送微生物室；否则，就要将管2交给微生物室。检测厌氧菌或者寄生虫时，应该吸取脑脓液或标本活检。粪便嘱病人直接把标本排入一个干燥、清洁的容器中；一小时内将标本送到微生物实验室使用清洁、密闭的广口容器常规保存1H，常温；在培养基中24H常温住院超过三天或确诊不是胃肠炎的病人，只有在咨询过医生后，才进行常规粪便培养。要检测这类病人粪便中是否有艰难梭菌。除婴幼儿外，不建议用拭子采集常规病原菌标本类型（来源）收集指南运送方式最小量送达时间和温度备注泌尿道分泌物标本1清洁尿道口分泌物2按摩尿道，用拭子收集排泄物；女性病人要通过阴道向耻骨联合方向按摩尿道拭子运送法2H，常温若不能收集到排泄物，就清洗尿道周围，将小拭子插入尿道内24CM，然后旋转，在所要采集的部位至少停留2S，以便充分吸收分泌物阴道分泌物1擦去分泌物和排泄物2用无菌拭子或吸量管从阴道壁粘膜采集分泌物3需要涂片时，再用新的拭子采集标本拭子运送法2H，常温子宫内器件取出后放入无菌容器中，然后常温下送检。男性生殖系统检验前列腺液1用肥皂清洁前列腺口2按摩前列腺3将尿道流出的液体滴到无菌拭子上拭子运送法标本1ML时,用无菌试管运送2H，常温按摩前后分别对尿液进行定量培养，以鉴定前列腺液中的病原菌。也可以对采集的精液进行培养泌尿道标本将小拭子插入尿道内24CM，旋转，在所要采集的部位至少停留2S，以便充分吸收分泌物。拭子运送法2H，常温支气管肺泡灌洗液、刷洗，气管内1收集灌洗液或抽取物于痰杯中。2毛刷放入盛有标本1ML时,用无菌容器运送2H，常温定量分析BLA液体时，一共需要4080ML液体。定量分析毛刷导管采样表本时，将毛刷放入1ML盐水中标本类型（来源）收集指南运送方式最小量送达时间和温度备注抽取物1ML盐水的容器中自主咳出的痰标本1嘱病人用清水漱口，清除口腔内常驻菌2指导病人用力咳出气管深处的痰液（不要混入鼻咽部分泌物）3标本装入无菌容器中无菌容器1ML2H，常温儿科病人不能自主排出痰液时，可以让呼吸科医生吸取痰液标本。诱导排出的痰标本1刷完牙龈和舌头后让病人漱口2雾化吸入25ML左右的3无菌盐水3标本装入无菌容器中无菌容器最小量细菌，1ML2H，常温同“自主咳出的痰标本”鼻咽部标本1轻轻的将拭子（如藻酸钙）通过鼻插入鼻咽部后方2慢慢旋转拭子5S以便吸收分泌物直接床边或实验台接种；拭子运送法平板15MIN，常温；拭子2H，常温尿标本女性中段尿1分开大小阴唇后开始排尿2收集中段尿，留取期间不要中断无菌的广口容器，1ML，2H，常温；排尿前清洁皮肤不能提高标本质量，即清洁前后收集到的中段尿是一样的标本类型（来源）收集指南运送方式最小量送达时间和温度备注排尿男性中段尿1翻起包皮后开始排尿2收集中段尿，留取期间不要中断排尿无菌的广口容器，1ML，2H，常温留置导尿管1用70的酒精对收集部位的导尿管消毒；2用针筒无菌吸取510ML的尿液；3转移到无菌的容器或试管中。无菌密闭的容器2H，常温留置导尿管病人的膀胱中常常是带菌的，在没有临床症状的情况下一般不要采集所有生物污染的废弃物，包括接种后的标本、鉴定药敏试验用过的平板、试剂条及其他废弃物必须装入双层黄色袋子中，于当天经高压蒸汽灭菌后由专人收集，集中处置。第六节医院感染监测制度一、医院感染病例监测1医院感染控制专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测，并对医院感染病原体分布及耐药性进行监测，监测数据定期反馈。2按国家法规达到以下标准医院感染发病率应低于10，漏报率低于10。3在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上，每年开展12项目标性监测。定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。4发现医院感染暴发，按照医院感染暴发报告与控制流程操作。5对当月医院感染发生率10，漏报率10的科室应及时与科主任联系，分析原因，采取措施。6所有监测资料用计算机进行管理，每月将数据按时逐级上报全国医院感染监控网、市质控中心、区疾控中心、交通大学医学院医管处及院医务处等。二、医院感染暴发的报告与控制1医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2医院感染暴发报告、处理流程短时间内发生3例以上同种同源感染病例报告医务处、护理部、预防保健科、医院感染控制办公室流行病学调查证实医院感染暴发查找感染原因、制定控制措施并实施汇报分管院长写出调查报告根据调查结果按照医院感染管理办法要求进行上报三、环境卫生学监测1对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、移植病房、血液病房、血液净化中心、消毒供应中心无菌区等部门进行空气、物体表面、工作人员手等采样。2当医院感染暴发流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。3I类、II类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学监测合格后方能投入使用。4化学消毒处理过的各种采样标本必须经过中和作用，方可做微生物检验，不同消毒剂对应不同的中和剂。如复方含氯消毒剂用硫代硫酸钠吐温80卵磷脂中和；戊二醛用甘氨酸吐温80中和；乙醇用吐温80卵磷脂中和等。5采样方法及结果判断参见卫生部消毒技术规范。四、消毒灭菌效果监测1对使用中的含氯消毒剂，病区每日用含氯消毒剂测试纸进行浓度测定，医院感染控制办公室每季度一次用05硫代硫酸钠中和剂采样进行生物监测抽查，其细菌含量必须60时延长照射时间。C）不得使紫外线光源直接照射到人。D）紫外线灯管辐照计测定法A测试方法开启紫外线灯5MIN后，将紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1M的中央处，待仪表稳定后，观察数据，所得数值看清小数点后，进行数据转换。B结果判定普通30W直管型紫外线灯，新灯辐照强度90UW/CM2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70UW/CM2为合格；30W高强紫外线新灯的辐射强度180UW/CM2为合格；新灯管使用前应详细阅读使用说明。C循环风紫外线消毒与监测用于有人情况下的空气消毒，每日检查设备运转情况，每周一次清洁循环风紫外线滤网并记录，每周一次记录紫外线灯管使用时间，累积时间900小时时与厂方联系更换灯管3戊二醛使用方法1用于浸泡各种精密仪器。2消毒一般为2045分钟，灭菌10小时。3有效期14天，每周更换容器一次，每二周更换消毒液一次。4消毒方法初处理后器械浸泡于2戊二醛溶液中，器械关节打开，导管内充满消毒液，各种物品浸泡于消毒液液面下，用生理盐水冲洗后才能使用。（容器旁放置定时钟，浸泡无菌持物钳除外）5盛放戊二醛容器上，应标明消毒液名称及有效期。6至少每周测试并记录浓度一次，每月进行生物监测一次。4层流净化设施维护1）空气处理机组。每月检查一次，清扫内部，尤其是对热交换器要用高压水冲洗。2）新风机组。每日检查一次，保持内部干净；粗效滤网每两天清洗一次，粗效过滤器12个月更换；中效过滤器每周检查一次，三个月更换；亚高效过滤器一年一更换。3）高效过滤器一年检查一次，当阻力超过设计阻力160PA或已经使用三年以上时应予以更换。4）排风机组中的中效、高效过滤器，每年更换。5）吊顶送风天花每月检查一次，并清洁内部表面（阻漏式天花除外）。6）回风口过滤器定期检查，每年更换一次。7）保养与更换有记录。四、常用物品消毒方法1氧气湿化瓶消毒处理1）备用氧气湿化瓶、内芯、接管、皮管，每周消毒一次。用1000MG/L有效氯消毒液浸泡30分钟。备用氧气湿化瓶应干燥保存，瓶底及瓶壁无污垢积累。2）吸氧病人湿化瓶内放冷开水，每日更换消毒，单通道鼻导管每日更换二次，双通道鼻导管每日用酒精棉球擦二次，鼻腔每日用生理盐水棉签擦二次，保持清洁通畅。3）间隙吸氧者输氧管每人一套。出院病人作终末处理。2体温表消毒处理1）第一道处理用2000MG/L有效氯消毒液浸泡5分钟，清水冲净后擦干，放于离心器内甩下刻度。2）第二道处理用2000MG/L有效氯消毒液浸泡30分钟，再用冷开水清洁擦干后备用。3）备用体温表盛器内垫的纱布要干。4）浸泡消毒液第一缸每次测量后更换，第二缸每天更换。5）离心器每日消毒一次，盛器每周总消毒一次，用2000MG/L有效氯消毒液浸泡30分钟。3床单位处理1）做到一床一巾，一桌一抹，处理正确。2）出院床单位终末处理一拆二擦用1000MG/L有效氯消毒液擦床架、柜。三照紫外线照射30MIN（遮盖消毒）。四铺枕芯、棉褥、床垫被污染时应及时更换消毒。4其他物品消毒方法参见卫生部消毒技术规范五、特殊感染病人消毒隔离1传染病防治法中规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径，按消毒技术规范上要求，采取消毒隔离措施。2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，在指定区域活动。3各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色专用的污物袋内，及时焚烧处理。4各种诊疗用物，如听诊器、血压计、体温表等单独使用，用后物品按各种不同物品及不同感染情况，作相应处理。5遇耐药菌感染病人，参照瑞金医院耐药菌感染病人管理制度（试行）执行。6根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜，并注意锐器伤的预防。六、隔离预防1标准预防（1）定义认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（2）具体措施1手卫生包括洗手、手消毒与戴手套，手套脱后仍需洗手。2戴口罩、面罩、眼罩当可能发生血液、体液、分泌物、排泄物飞溅时，为保护眼、口、鼻黏膜的污染。3穿隔离衣当可能发生血液、体液、分泌物、排泄物飞溅时。4医用器械与物品处理对复用的仪器确保不同病人之间经过彻底清洁消毒和再处理。一次性物品按医疗废物管理法规处理。5对医院内常用物体表面进行常规清洁和消毒，污染时按特殊消毒处理。6被服处理及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜。7预防锐器伤。2对确诊及可疑传染病病人根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。具体措施见表表常见传染病传播方式、防护隔离传播方式防护隔离疾病名称空气飞沫接触媒介生物媒介口罩帽子手套防护镜布隔离衣一次性防护服鞋套甲型食物乙型血液丙型血液丁型血液病毒性肝炎戊型麻疹流行性乙型脑炎流行性腮腺炎脊髓灰质炎疾病名称传播方式防护隔离空气飞沫接触媒介生物媒介口罩帽子手套防护镜布隔离衣一次性防护服鞋套流行性出血热狂犬病流行性斑疹伤寒伤寒食物副伤寒食物细菌性痢疾食物霍乱水猩红热白喉食物百日咳流行性脑脊髓膜炎肺鼠疫鼠疫腺鼠疫炭疽食物流行性感冒钩端螺旋体病肺结核传染性非典型肺炎人禽流感食物注传播方式“”为传播方式，“”为主要传播方式防护隔离“”需采取的防护措施表常见传染病潜伏期、隔离期、观察期潜伏期疾病名称常见最短最长隔离时间接触者观察甲型30日1445日自发病日起隔离3周乙型2月3月30180日丙型3050日2周半年丁型2月3月45160日隔离至肝功能正常HBSAG、HCV、RNA转阴病毒性肝炎戊型3045日1075日自发病日起隔离3周甲、戊型，急性乙、丙型肝炎密切接触者观察6周麻疹812日721日自发病日起至出疹后5日21日流行性乙型脑炎1014日421日隔离至体温正常接触者不检疫流行性腮腺炎1421日830日自发病日起止腮腺消肿为止医学观察21日脊髓灰质炎514日345日隔离14日，第一周呼吸、消化道隔离，第二周消化道隔离医学观察20日流行性出血热714日560日急性症状消失为止不检疫狂犬病2090日10日1年以上病程中隔离至症状消失不检疫流行性斑疹伤寒1012日523日彻底灭虱，体温正常后12日14日伤寒1014日342日副伤寒810日215日体温正常后15日或便培养2次阴性医学观察23日细菌性痢疾14日数小时7日症状消失后1周或便培养3次阴性7日霍乱13日数小时7日腹泻停止后便培养3次阴性或症状消失后7日隔离5日，便培养3次阴性猩红热24日112日自发病起7日，咽培养阴性7日疾病名称潜伏期隔离时间接触者观察常见最短最长白喉24日17日症状消失后咽拭子培养2次阴性或症状消失后7日7日百日咳710日321日出现症状后40日21日流行性脑脊髓膜炎24日17日症状消失后3日，不少于病后7日7日肺鼠疫13日数小时3日症状消失后痰培养3次阴性鼠疫腺鼠疫25日18日淋巴肿完全痊愈接触者、预防接种者检疫12日炭疽13日12小时12日症状消失，溃疡愈合，细菌培养2次阴性812日流行性感冒12日数小时3日体温正常2日或病后7日3日钩端螺旋体病713日218日症状消失（至病愈为止）不检疫肺结核1470日潜隐性感染可持续终生连续3次痰找结核菌阴性70日传染性非典型肺炎45日214日症状消失后57日14日人禽流感34日37日目前尚无人传染人检疫21日3耐药菌感染管理办法（试行）列入管理的主要耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），耐万古霉素肠球菌，泛耐药鲍曼不动杆菌，泛耐药铜绿假单胞菌等，凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入本管理办法中。管理办法接触隔离具体措施1微生物科发现特殊耐药菌时在化验单上敲红色“耐药菌”章。2床位医生根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用，如有疑问咨询微生物科。3护士遵照医嘱在病例夹上贴特殊隔离标记4病房内医务人员按以下要求做好消毒隔离。（1）按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行，主要用具单独使用。（2）加强洗手和手消毒，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣。（3）对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。（4）污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。（5）重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播（6）检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施。（7）同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人，由本部门负责人核实后报医院感染控制办公室。4对器官移植病人及中性粒细胞减少的病人加强保护性防护措施与物品消毒，不与感染病人同居一室。病房内限制陪客。七、瑞金医院手卫生指南（试行）注在卫生部正式手卫生指南下发之前暂按以下要求执行1手卫生措施洗手、手消毒、戴手套，根据具体情况选用合适的手卫生措施。2六部洗手法非触摸式使用水龙头非触摸式取用皂液1掌心对掌心搓擦2手指交错掌心对手背搓擦3手指交错掌心对掌心搓擦4两手互握互搓指背5拇指在掌中转动搓擦6指尖在掌心中摩擦3手卫生指征接触不同病人之间及同一病人从污染部位到清洁部位需采取手卫生措施，重点强调以下几点（1）无菌操作前后；（2）处理污染物品或可能被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染时；（3）接触伤口及各类侵入性导管前后；（4）接触特殊易感病人（WBC65岁和65岁和10日持续发热96H疑为真菌感染的经验治疗13卡泊芬净注射剂难治性或不能耐受其他抗真菌治疗的侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染、腹腔、胸腔感染、食管念珠菌病、中性粒细胞减少10日持续发热96H疑为真菌感染的经验治疗14伏立康唑口服型剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染15伏立康唑注射剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染注1“限制使用类”中药名前有“”者，按“非限制使用类”管理2抗结核分枝杆菌药有“”者在结核病专科门诊按“非限制使用类”管理；在呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。五、围术期抗菌药物预防性应用制度1外科手术预防用药目的预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。1清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。2清洁污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药。3污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3外科预防用抗菌药的选择及给药方法预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。给药方法接受清洁手术者，在术前051小时内给药，或麻醉开始时给药静脉给药可在术前05小时，肌注在术前051小时，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大1500ML，可在手术中给予第2剂使用长半衰期抗菌药者除外。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1GIV甲硝唑051GIV；内酰胺类类过敏者克林素霉600MG900MGIV庆大霉素15MG/KG静滴择期手术者成人新霉素1G或庆大霉素80MG120MG甲硝唑05G1G术前19H、18H、9H口服或新霉素12G或庆大霉素120MG160MG甲硝唑2G术前13H、9H口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前30MIN头孢唑啉12G或头孢呋辛15G或头孢西丁12G静滴,手术时间长者手术过程中Q48H重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉12G静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万UIV或多西环素300MGPO,妊娠46月头孢唑啉1G,IV高危人群包括有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉12G静滴或头孢呋辛15G静滴，对内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素10G或去甲万古08G静滴或术前克林霉素600MG900MG静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24H内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位头孢曲松20G静脉给药或肌注单剂神经外科手术清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉10G静滴MRSA发生率高的场所术前万古霉素10G或去甲万古霉素08G静滴清洁污染手术经窦、鼻、口咽部手术成人术前克林霉素900MG静滴或成人术前头孢呋辛15G甲硝唑05G静滴泌尿外科手术术前有菌尿症者头孢唑啉1GIV，Q8H3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或10D抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改经直肠前列腺活检术前12H环丙沙星500MG口服,第一剂量后12H重复一次，在低危患者术前O51H也可给予左氧氟沙星500MG表中所列抗菌药均为成人剂量第十节职业安全管理制度一、常用防护措施防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有1洗手。掌握正确的六步洗手法。当连续操作或无条件洗手时应使用手快速消毒液。2戴手套一操作一手套，一病人一手套。戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱手套后仍需洗手。3戴口罩。使用时口罩与脸始终保持紧贴，如有胡须应刮去。每次与病人接触前应检查脸与口罩吻合情况双手放在口罩上方做深呼吸，鼻子周围空气泄露调整鼻夹；口罩边缘漏气调整口罩带子。口罩应勤更换，不可共用，避免吊挂于胸前。4穿隔离衣，戴护目镜。治疗、护理工作中护理可疑或确诊传染病病人时有被体液、血液污染可能时穿隔离衣，必要时戴护目镜。出入隔离区时，注意防护用品的穿戴与脱卸流程。错误的流程将增加医院感染的发生率。二、防护用品穿戴与脱卸流程1穿戴防护用品顺序步骤1戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另一只手将口罩戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。步骤2戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。步骤3穿防护服。步骤4戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。步骤5穿上鞋套或胶鞋。步骤6戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。2脱掉防护用品顺序步骤1摘下防护镜，放入消毒液中。步骤2脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。步骤3摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤4将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘，反面朝外，放入黄色塑料袋中。步骤5脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。步骤6摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。三、锐器伤的预防1在采集传染病人各种血液、体液标本时要注明隔离标记，执行安全注射。有条件时可采用真空采血系统。2污染针与其他锐器不应故意用手弯折或拔除，必须用机械方法。并禁止用双手将已使用的注射器重新套帽。3集体操作时应及时处理针头及其它锐利器械，避免集中处理时的二次损伤4碎的可能被污染的玻璃不用手取。5禁止将针头放置在床边、小车顶部6有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物与滴液。7污染针头及锐利器械应直接入注明明显隔离标记的硬质封闭的安全处置盒内，浸泡消毒。8手术时，使用消毒盘传递器械，不要直接传递，不直接用手安装锐利器械，应借助其他工具。9定期自我检查，及时发现破损的皮肤及黏膜，及时处理，及时采取措施10如果发生锐器伤，首先要保持镇静，戴手套者迅速、敏捷地按常规脱去手套，用健侧手立即从近心端挤压受伤部位，使部分血液排出，同时用流动水冲洗受伤部位，再用碘酊、酒精消毒受伤部位。如果医护人员受感染的污染血分别是HBV和HBSAG阳性病人的话，可分别酌情接种HBV疫苗或免疫球蛋白。四、消毒灭菌时的防护消毒灭菌是医院日常工作中必不可少的一部分，但消毒因子大多对人有害，因此在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识，采取自我保护措施。1热力灭菌干热灭菌时应防止燃烧，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故2紫外线、微波消毒应避免对人体的直接照射3气体化学消毒剂应防止有害有毒气体的泄露，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故4液体化学消毒剂应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。五、处理医疗废物的职业防护1处理各类医疗废物时均应按照操作规程做好适当防护。2接触被病人血液、体液污染的医疗废物时应戴手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜。3戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱去手套后需洗手或用手快速消毒剂消毒双手后才能接触清洁物品。4包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。5处理污物结束后清洁并消毒复用手套、隔离衣、护目镜等，一次性物品按医疗废物处理。六、职工职业暴露上报及紧急处理流程医院工作人员遇职业暴露立即进行局部处理通知防保科用肥皂和流动水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应尽可能挤出损伤处的血液（从近心端向远心端挤压）。伤口用消毒液消毒，必要时消毒后包扎查病人HBV、HCV等其他传染病化验报告情况化验（）不做处理化验（）根据各疾病要求在保健科指导下实施进一步处理如无化验，根据高度怀疑病种需抽血化验后再做处理HBV（）24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白HBV抗体（）注射乙肝化验结果（）疫苗（带工作证到淮海地段医院购买）一周内将该病人相关化验阳性报告复印件及申请注射相关药物报告（行政科主任、科护士长签名）及购买药物发票交防保科报销HIV按国家法规要求处理第十一节医疗废物管理一、医疗废物管理部门1医院法定代表人为第一责任人，由分管后勤和医疗的院长担任组长，后勤处长担任副组长。医务处、护理部、后勤、医院感染控制办公室、防保科、科教处派人组成医疗废物管理兼职办公室。2各科室设医疗废物管理兼职人员，负责各项医疗废物管理制度的培训、落实、所有相关资料保管、上报等工作。二、医疗废物处理原则1严禁将医疗废物置于黑袋生活垃圾中。2医用垃圾用黄袋。损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入收集袋中，以防运送时造成锐器伤。3防锐器伤禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。4可疑或确诊的传染病病人的废物需消毒，可放入2000MG/L有效氯消毒液浸泡消毒1小时。无法消毒且不会在运送中造成污染的物品（损伤性废物除外）用双层收集袋收集，以防收集、运送时泄漏、扩散、污染。并在收集袋上特别说明的地方写明具体情况。5所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容。6所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。7盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。8包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。9运送时使用专用污物电梯或专用时段运送，运送后对污物电梯及其他相关物品进行清洁消毒并记录。10一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向防保科上报。处理结束后写事情经过与今后的预防措施，交防保科备案。三、医疗废物分类按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对我院医疗废物进行分类类别特征常见组分或者废物名称1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、棉签、引流棉条，纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其