中医病历书写规范.doc

第一章病历书写基本要求、住院病历医嘱、病案首页与病程记录病历的重要性1病历书写是临床医生的一项基本功。其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平，敬业态度，同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据。2医患关系日渐紧张，医疗纠纷越来越多，7080的医疗事故技术鉴定出现病历纠纷3特别是修订后的医疗事故处理条例中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历。医疗事故处理条例相关规定医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容一住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件二住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件三抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件病历书写基本要求（1）病历和病历书写1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（2）病历书写基本要求（一）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类ICD10书写，译名应以英汉医学词汇人民卫生出版社1996年和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。（3）病历书写基本要求（二）1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3病历书写要文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）病历书写基本要求（三）1病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。3因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（5）病历书写基本要求（四）病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。实习医师书写的病历，每页修改3处以上的要重抄后再签名进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院死亡小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。任及副主任医师要亲自修该自己的查房记录并签名。（6）病历书写基本要求（五）1需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。2患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；3为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。4因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（7）病历书写基本要求（六）1诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病并发症伴随疾病。2诊断明确者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，3如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断或最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。（8）病历书写基本要求（七）1使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典1992年重排本为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。2住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志。3各种记录结束时应签全名并清楚易认。4凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。（9）病历书写基本要求（八）1入院不足24小时出院的病人包括死亡者不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院死亡记录。2各种专项记录如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等均应按各专业要求书写。3检查报告分常规、生化包括免疫、细菌学等化验检查、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。（10）病历书写基本要求（九）1各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2003341730。2各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。3各医院病历应有统一规格，实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。4不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录含抢救记录等。住院病历的书写（1）住院病历的内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。（2）住院志住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求及内容一般情况姓名、出生地、性别、民族、年龄、入院日期、婚姻状况、记录日期、职业、病史陈述者、发病节气、常住地址主诉促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。现病史患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应按时间顺序书写，其主要内容包括起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。既往史患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。月经及婚育史月经史经期日数初潮年龄末次月经时间或闭经年龄经期间隔日数经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写足月分娩数早产数流产或人工流产数存活数。例G3P2A1婚育史婚否，配偶健康情况，死亡原因。家族史父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查基本生命体征；一般情况；皮肤粘膜；全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部、胸部、腹部；生殖器；直肠肛门；脊柱；四肢；神经系统；专科情况。辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查时间和医疗机构名称。诊断诊断或初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，应主次分明。签名主治医师/住院医师。医嘱A医师在医疗活动中下达的医学指令。B医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。C医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。D医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。E一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单及其内容A分为长期医嘱单和临时医嘱单。B长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。C临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。D长期医嘱内容的顺序为护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。医嘱单书写要求A医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写寸第二行。同一患者若有数条医嘱，H时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。B同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。C长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。D临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱是一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。E手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑碳素墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。F长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。住院病案首页（1）总体要求A详细、清楚、准确，不得涂改。B由住院医师在病人出院后24小时内填写并签名。C除了自然空项外要做到有项必填D凡栏目中有“”应填适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“”或“无”。病程记录的内容A对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。B患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。C包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等；其它记录包括手术同意书、特殊检查治疗同意书等。首次病程记录患者入院后，由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成的第一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。日常病程记录A患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。B由实习、进修或住院医师书写，实习医师书写的日常病程记录应经上级医师审阅修改，签全名。C要求1、首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。2、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。每天应有一次主治医生签名。3、对医嘱告病重的患者，至少2天记录一次病情。4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次。5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。6、对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，应当至少7天记录一次；对连续住院12年病情稳定的精神病人，应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，应当至少30天记录一次。上级医师查房记录A上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。B主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。对住院半年以上病情稳定的精神病患者，主治医师常规查房记录每月至少一次或视病情和诊治情况确定。C对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。D上级医生查房记录需有查房医生或陪同查房的同级别医生审核签名。疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。交接班记录A患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。B交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。C交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。转科记录A患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。B转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。C转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。D转科记录需有主治医师或以上医师审阅签名。阶段小结A患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。B阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。C交接班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录A患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。B抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。C抢救记录需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。会诊记录A患者在住院期间需要他科医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。B申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。C会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。特殊检查、治疗同意书A在进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗项日前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗项目的有关情况，并由患者或法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文书。B内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或法定代理人的签名、经治医师签名。C由于精神病群体的特殊性，医院收治精神病患者时应与患者的监护人签订委托治疗同意书。出院记录小结A经治医师在患者出院24小时内完成的、对患者此次住院期间诊疗情况的总结。B内容主要包括人院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院诊断含病理诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。C出院记录小结需有主治医师或以上人员审核签名。死亡记录A经治医师在患者死亡24小时内完成的、对患者诊治经过和临终抢救经过所作的记录。B内容主要包括人院日期、死亡时间小时、分钟、入院情况、人院诊断、诊治经过重点记录病情演变、临终抢救经过、死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况亦应作记录。C需有主治医师或以上医师审核签名。死亡病例讨论记录A在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。B由经治医师书写，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。C内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。D需有主治医师或以上医师审核签名。第二章门（急）诊病历书写规范规范要求一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容及要求1、封面一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、年龄、工作单位、住址和药物过敏史）。2、内容首诊日期年、月、日，急诊要注明时、分。就诊科别主诉主要症状（或体征）及持续的时间。病史本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。体检一般情况急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。诊断诊断或初步诊断。处理意见应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查及辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。签名经治医师签全名。复诊病历记录书写内容及要求1、日期年、月、日。急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则，要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。急诊病历书写要求1、书写细则按一般门诊病历要求。2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。第三章住院病历点评病历书写的重要性（医院、医生、病人）病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）中医内科住院病历书写住院病历书写与格式姓名、性别、病案号、年龄、婚况、职业、出生地、民族、国籍、家庭住址、邮政编码、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度、发病节气、记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。问诊主诉简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。现病史围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。既往史记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。过敏史记载药物、食物及其它过敏情况。个人史记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。婚育史女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。家族史记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。望、闻、切诊神色形态包括神志、精神、体态及气色。声息气味包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。皮肤毛发毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、肿块、浮肿等。舌象舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。脉象寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。头面、五官、颈项的望、闻、切诊胸腹部的望、闻、切诊腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊前后二阴及排泄物的望、闻、切诊体格检查按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。实验室检查（包括特殊检查）记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、胸透、心电图、内窥镜、CT等。四诊摘要把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。辨病辨证依据要求从诊断、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。西医诊断依据指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。鉴别诊断中医鉴别诊断、西医鉴别诊断。入院诊断中医诊断病（症）名证名西医诊断病名有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照国际疾病分类标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。治则治法治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。方药运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。实习医师签全名XXX；住院医师签全名XXX；主治医师签全名XXX常见的缺陷1、主诉不规范1活动后心悸气短2年，加重一周。2反复腹胀、黑便1年，加重5天。3纳差、乏力一个月，加重3天。4恶寒、发热已3天。5发现乳房包块1年，近3个月明显增大。6喷洒农药16052H。2、现病史不规范患者近4年来出现排便困难，排便时需用力努挣，大便尚成形，质中，45天排便一次，无明显腹痛、腹胀。近两年来症状逐渐加重，大便烂，不成形，曾多次自服泻药，症状无明显改善，无明显腹痛、腹胀，无恶心呕吐，无发热、黄疸。近1个月来食欲下降，自觉体重减轻。今患者为进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊拟“便秘查因”收入我科。入院时症见神清，精神可，右手震颤，口干无口苦，食欲差，无恶心欲呕，无腹胀腹痛，大便5天未解，有矢气，小便调。患者有帕金森病史4年余，定期服用美多芭等药。现患者时有右手震颤。1现病史对疾病发生发展的过程叙述不清，主次不分。2不能抓住疾病的特点，描述的症状体征不能导致诊断。3叙述过于简单，似流水账，缺乏鉴别诊断的内容。4现病史出现“体征”术语、第一诊断与主诉不一致以及鉴别诊断中只说明某病的特点而未针对该病人的病情来进行具体分析。5主诉与现病史不一致。病历主诉为“转移性右下腹痛6小时”，现病史则记录为“下腹痛2天”等。缘患者10余年前中风后一直二便失禁，3天前家人发现尿液呈黄色混浊状，遂于今日由家人送到我院门诊，拟“泌尿系统感染”收入我区进一步治疗。入院时症见神清呆滞，面具面容，尿液黄色混浊，不能进食，不能言语，四肢无力，不能行走，小便失禁，大便尚调。3、四诊摘要不完善只注重症、舌、脉，无病因。4、辨证分析不全面漏诊、病因病机分析不全面。例1、患者为老年女性，目前以“口角歪斜，右眼睑闭合不全”为主要症状，辨病当属中医“口僻”范畴。患者素体肝肾阴虚，气血不足，以致肝阳上亢，肝风内动，脉失所养，脉络空虚；加之患者正气不足又外感受风，风邪袭表，外风引动内风，流窜面部经络，血脉瘀阻，气血不能濡养面部经络，发为“口僻”；气血不通故见口眼歪斜，眼睑不合。舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉结代均为风邪入络、气血不足之象。综观舌、脉象，四诊合参，病位在脑，与肝肾密切相关。病性为虚实夹杂，以虚为主，虚为肝肾阴虚，气血虚，实为风邪。预后治疗得当及时，气血得复，阴阳调和，病情可好转或可愈；如久病失治，气血失调，血脉不通，则留有后遗症。例2、患者为老年女性，以咳嗽、发热为主要表现，故辨病当属中医“咳嗽”范畴。患者年老脾胃亏虚，卫外不固，感受风热之邪，风热犯肺，肺失清肃，肺气上逆，故见咳嗽；正气与邪气抗争故见发热，风热犯肺，宣发肃降失常，肺气上逆故见气促。脾胃亏虚，运化失常，痰浊内生，脾为生痰之源、肺为储痰之器，痰浊内蕴于肺，加之风热外袭入里，痰、热互结而成痰热蕴肺，舌红苔薄黄，脉弦滑为痰热蕴肺之象。本病病位在肺；病因为外感风热之邪；病性为本虚标实，本虚以脾胃气虚为主，标实为痰热，目前以标实为主。转归及预后本病病邪轻浅，积极治疗可痊愈。例3、患者以颜面、四肢浮肿为主要表现，四诊合参，本病当属中医“水肿阴水”之范畴，证属“脾阳虚衰”型。患者久病失养，脾阳亏虚，健运失常，不能运化水湿，泛溢四肢，则为全身浮肿；脾不运化，水谷精微无以敷布经络，故面色不华。舌淡，苔薄白，脉沉细为脾阳虚之征。综上所述，本病病位在脾，与肾密切相关；病机为脾阳虚衰，运化无权，土不制水为本虚标实之症，以脾阳虚为本，以水湿、瘀血为标。阳水易消，阴水难治，患者年老体虚失养，正气大亏，脾肾虚衰，积极治疗，或可控制病情，长期预后差。5、治则治法、方药有误（治则治法有误、选方不准确）1中医以“补虚泻实”为治则，以疏风通络为法方，以大秦艽汤为方，配合静滴舒血宁，口服生脉胶囊益气养阴。2中医以急则治标为治则，以健脾清热化痰为法，方用清金化痰汤加减书写病历不够认真的原因大概有四一是认为医生的职责是治好病，写病历是无足轻重的雕虫小技，差不多就行了，没必要浪费时间。二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。三是平时不大注意，习惯成自然。四是书写者自身素质差。第四章中医术科病案书写规范一、术科病历书写格式专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。1外科病历中入院记录（住院病历）的体格检查后应加“专科情况”一项。其内容为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查（视、触、叩、听）发现。在体格检查的相应部位不用重复记录。2施行手术的外科病历，病案中应加术前小结；术前讨论记录；手术同意书；麻醉同意书；麻醉记录；手术记录；术后首次病程记录；对一些重大手术或新开展手术的病例，还要增加手术申请报告。3既往史要记录有无手术史，有手术史者应记录手术名称和手术时间。还要详细询问并记录影响手术的一些疾病情况，如糖尿病等，不能遗漏或简单书写。对某些病人，尤其是肿瘤病人，应询问有无化学物质、放射线接触史等等；有无内分泌、遗传、免疫等方面的异常情况；患者的职业、生活环境、饮食习惯和烟酒嗜好等。4外科病历书写的时间要求与其他科病历一样，外科入院病历（入院记录）应在24小时内完成。对必须行急诊手术，术前难以完成入院病历的书写，在这种情况下，术前可只写详细的病程记录（注明准确的日期和时间），待术后再补写入院病历。二、外科病历书写内容（普通外科、腹部外科、妇科、骨科）（一）普通外科1外科感染现病史发病日期、病因或诱因,感染部位、有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状专科检查感染部位有无红肿，大小、边界，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。2损伤现病史受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状；有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。体格检查损伤部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。要详细、准确、全面和真实,尤其不能在病历中前后不一致，出现矛盾。同时应对各种外伤全面记录，尽可能避免遗漏，感染、损伤者、烧伤应详细描写患者四肢末梢颜色、温度、循环状态。3烧伤现病史受伤原因、致伤因子（物）、经过、和接触时间，受伤环境、病人衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤/或中毒；现场抢救措施，后送时间，工具及途中处理情况，处治后病情变化情况（或效果）。电流（电流的强度、电压，与身体接触部位等），致伤物与受伤部位的作用时间。病人生命体征情况（意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。伤后病情演变情况体格检查面积和深度（绘图）、有无头面、五官、呼吸道、消化道等部位。（4）甲状腺疾病现病史肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。专科检查肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。（5）乳腺疾病现病史肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。专科检查两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。（二）、腹部外科（1）现病史对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。呕血和便血颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。肿块发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。（2）体格检查腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。腹部肿块部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。肛门指检注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。（三）、妇科病历1现病史（1）闭经以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。（2）阴道流血与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。（4）腹部包块部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。（5）白带量、性质、持续时间。2盆腔检查基本要求、检查方法及步骤、双合诊、三合诊、直肠腹部诊、记录。3基本要求关心、体贴被检者，态度严肃，检查仔细，动作轻柔。采取膀胱截石位，排空膀胱（尿失禁者除外）防止交叉感染，换垫单。月经期应避免检查，但异常阴道流血必须检查，且在检查前消毒外阴、阴道。未婚者禁作双合诊和窥器检查，可行直肠腹部诊。男医生作妇科检查需第三者（女性）在场检查不满意者4检查方法及步骤由外向内，由视诊到触诊的顺序（1）外阴发育情况，已产或未产式，色素，阴毛，阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物、畸形。阴道窥器检查1）阴道发育，阴道壁张力，粘膜情况，有无畸形，分泌物，异物及出血。如疑诊阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁的患者，检查时要求其用力向下屏气2）宫颈大小，色泽，有无畸形，表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况，质地，有无压痛，活动度。双合诊最重要的盆腔检查项目，一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。三合诊即腹部、阴道、直肠联合检查，可弥补双合诊的不足。（2）直肠腹部诊适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不能作双合诊的患者1）宫体大小、位置、形状、质地、有无压痛、活动度。2）附件压痛、增厚，肿块位置、形状大小、质地、活动度、边界、压痛。子宫骶韧带有无增粗，有无结节大小、质地。三合诊检查的优点可扪清后倾、后屈子宫的大小；发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变；估计盆腔内病变，特别是癌肿与盆壁间的关系；扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。记录外阴发育正常，已婚未产式,大小阴唇对称，无赘生物阴道通畅,阴道粘膜无充血,分泌物呈蛋清样,量少,无异味宫颈大小正常,表面光滑,无赘生物,无接触性出血及宫颈举痛宫体；前倾前屈位,正常大小,活动良好,无结节及压痛附件；双侧附件区未触及肿物,无压痛,无增厚（四）、骨科病历1现病史（1）损伤损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。（4）肿块发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。2以望、触、扣、听、动、量的检查顺序进行记录，有时要与健侧对照。对于动、量诊，特殊情况下，应严格用角度和长度的数据表达。（1）视诊病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。（2）触诊压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。骨科专科检查规范（3）叩诊有无纵轴叩击痛（4）听诊关节活动时有无异常响声。（5）运动自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。（6）测量肢体测量长度和周径。关节活动角度以关节中立位为0，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。3各部位的检查肩部；肘关节与上臂；前臂（有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比）、腕关节、手部、脊柱、髋关节、膝关节、小腿、踝部与足第五章术前讨论、病历讨论记录新病历书写规范补充术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论作用A可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况变化的预见等也有进一步的认识。B通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中,提高临床技术水平。C通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。新病历书写规范补充国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范试行卫医发2002190号同时废止。有创诊疗操作记录、常规会诊意见记录、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、病危（重）通知书。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。A过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估，一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以符合证据要求。B麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规，但未列入有法律效力的文件中。C新的规范填补了这一盲区，保证了麻醉资料在同一病历内的完整性和真实性。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书，对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后，家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院方发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意和病情预后角度看，病重完全应该告知家属，以确保和谐的医患关系，避免医疗纠纷。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。打印病历内容及要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如WORD文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历讨论（疑难病例讨论、死亡病历讨论、临床教学病历讨论）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、主持人小结意见等。疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。疑难重症病例专家讨论程序由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。临床教学病历的讨论（1）临床病例讨论的作用病例讨论是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。通过病例讨论可以加强基础知识、基本技能的掌握及运用,建立和完善正确的诊断思维,提高临床诊疗水平和理论水平，培养医学生的创新能力。（2）对参与讨论学生的要求复习准备讨论的病例相关的理论知识。查找相关疾病的有代表性的文献及目前的进展。发言提纲及针对病例至少一个的相关的问题。正在住院的病例由主管病床的学生负责汇报病例摘要（应有比较完整的临床资料如病史、体格检查、专科检查、辅助检查及诊疗经过等）。病例讨论内容的要求应包括疾病诊疗过程的每个环节，如该病例的临床特点、发病机制、诊断依据、诊断与鉴别诊断、目前的诊疗计划、进一步的治疗处理、可能的预后等。问题的提出可以是一个很具体的现状问题，也可以针对病例的一个有意义的假设问题。第六章手术、麻醉、输血同意书手术记录的书写医疗机构管理条例第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。手术同意书A手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，为了保障患者的权利，患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，也是符合知情同意的原则；B对医疗机构而言，是必须履行的义务。手术之前的签字同意制度，体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。C医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。新病历书写规范第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（一）、手术同意书概念手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。医务人员进行手术前应告知手术名称、目的、效果、危险及并发症，并说明术中危险的把握及预处理方案等，并以手术同意书的形式取得患方书面同意。（二）手术同意书的具体内容由于手术同意书的格式没有统一规定，各个医院的手术同意书的格式也不一样，但其基本内容是一致的。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（三）术前谈话的准备和技巧（1）了解病人病情、诊断及处理原则；（2）针对病人具体情况与上级医师交流该患者手术方式的选择，了解每种手术方式的指征、优缺点；（3）本着知情同意的基本原则，用通俗易懂的语言向病人讲述所患疾病的基本知识、手术可以采用的方式、各种方式的优缺点及我们对患者的建议手术方式；（4）根据病人的手术方式及内外科合并症情况，使病人充分了解手术中可能发生的风险、发生的几率、我们如何避免及如何处理这些风险。（四）手术前谈话的基本内容（1）开腹手术A心脑血管意外（可引起卒死）积极抢救（注