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烟草专卖零售许可证新办（延续）申请书烟草专卖零售许可证新办（延续）申请表企业名称字号主管部门经营场所地址（包括仓储场所并与住所相独立）照片街道办事处乡镇居委会行政村自然村法定代表人（负责人）或者经营者姓名证件类型证件号码联系电话常住地址经济性质国有集体股份制合作个体合伙个人独资有限责任股份有限公司中外合资企业中外合作企业外商独资企业港澳台地区投资企业经营业态商场超市便利店食杂店烟酒商店娱乐服务类其它特殊群体残疾人五保户退伍军人下岗失业人员军烈属特困户普通高校应届毕业生其它情况营业执照号码有效期限至年月日与经营卷烟相适应资金从业人数营业面积经营场所自有租赁所属集贸市场名称是否加盟店是否是否连锁店是否连锁店进货方式分店进货,单独结算分店进货,总店结算总店进货,总店结算是否总店是否总店所在区县总店名称许可范围卷烟雪茄烟烟丝申办人联系电话申请人签章所属法人单位签章社区意见所提供的申请材料属实，如有虚假，自愿承担撤销卷烟零售许可的责任。签字盖章年月日签字盖章年月日签字盖章年月日卷烟零售经营场所平面图、现场勘查表辖区所属管理所与住所相独立的经营场所面积对面距离（米）零售商户距离（左）（米）零售商户距离（右）（米）平面图北西东南勘查情况备注1平面图由申请人绘制，如由烟草专卖主管部门代为绘制的，申请人需签字认可。2绘制时需字体工整、方位准确、线路清楚、门市部用兵表示申请人签字填表时间烟草专卖零售许可证新办（延续）申请表填写说明烟草专卖零售许可证新办（延续）申请表是指申请新办（延续）烟草专卖零售许可证时申请人所需填写的表格。注意事项1、由申请人根据表格内容认真如实详细填写。2、经营场所必须与住所相独立，如果卷烟仓储地与营业场地不在同一地点，要分别列明。3、本表填写的内容要全部属实。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料，烟草专卖行政主管部门将作出不予受理或者不予发证决定，一年内不得再次提出申请；如以欺骗、贿赂等不正当手段取得烟草专卖零售许可证的，烟草专卖行政主管部门将予以撤消，三年内不得再次提出申请。4、法人或其它组织申请的须加盖主管部门公章并签署意见，公民申请的须加盖社区（居委会、村委会，街道办事处）公章并签署意见。5、申请人为独立法人主体或个体工商户的，不需要填写“所属法人单位”一栏。卷烟零售经营场所平面图、现场勘查表填写说明卷烟零售经营场所平面图、现场勘查表是由申请人绘制平面图、烟草专卖局工作人员填写实地勘查情况的表格。注意事项1、现场勘验时要有两名以上专管人员署名。2、申请人绘制平面图应
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