中枢神经系统(医学影像学)

医学影像学

中枢神经系统前

言

随着现代医学影像设备和技术的不断发展，中枢神经系统疾病的影像检查方法日新月异

现代CNS影像学诊断以CT和MRI为主，辅以脑

血管造影

传统的气脑、脊髓造影已淘汰

头颅X线平片检查大大减少

超声检查价值有限，主要用于婴幼儿

核医学技术正在迅速发展—PET/CT、PET/MRI主要内容

脑和脊髓

检查技术：X线；CT；MRI

正常影像表现

基本病变表现

疾病诊断

检查技术—X线

头颅平片

临床上很少用，主要用于颅骨骨折和肿瘤

常用后前位、侧位，必要时切线位

检查技术—X线脑血管造影(Cerebral

Angiography)

方法：DSA技术

颈动脉造影

椎动脉造影应用：

评估脑血管疾病—动脉瘤、AVM等

作为CTA的补充方法

诊断脑血管疾病的金标准

脑血管疾病介入治疗的组成部分颈动脉造影分其为五段：21C5--岩骨段(颈动脉管段)

C4--海绵窦段C3--前膝段C2--视交叉池段(床突上段)

C1--后膝段3

45AneurysmAVM

CCF

检查技术--CT平扫CT：颅脑疾病的常规检查方法

扫描方位：一般用横断面，垂体等用冠状面

主要用于：急性脑外伤、脑出血和先天畸形等

增强CT：进一步明确诊断

普通增强检查：肿瘤性、血管性、感染性病变

的诊断与鉴别CTA：主要用于脑血管疾病诊断，无创CT灌注：反映脑实质微循环和血流灌注情况主要用于急性脑缺血的诊断，也用于脑肿瘤病

理级别判断、疗效评估与复发鉴别等脑出血硬膜下血肿脑膜瘤检查技术--CT

图像后处理技术

VR：容积再现

MPR：多平面重组

MIP：最大密度投影

SSD：表面遮盖VR

MIP头颅CTP敏感地反映了左侧大脑中动脉供血区域的灌注异常如何观察CT图像1、颅脑窗与骨窗brain

or

bone

window2、不同组织结构的密度

3、不同组织结构的形态the

density

of

different

tissuethe

shape

of

different

tissue1、颅脑窗与骨窗2、不同组织结构的密度Gray

matterWhite

matterCSFFatAirBone灰质白质脑脊液脂肪气体骨略高略低低水与气之间

最低高30-40HU30-40HU0HU-60至-100HU-1000HU400-1000HU3、不同组织结构的形态

检查方法--MRI

平扫检查：

普通平扫：一般用横断面T1WI/T2WI，必要时冠/矢状面；

微小病灶(垂体微腺瘤、听神经瘤)—高分辨力薄层扫描

特殊平扫：

水抑制T2WI（FLAIR）：较T2WI更敏感脂肪抑制技术：用于含脂肪成分病变的诊断磁敏感加权成像(SWI)：微小出血灶及脑内小静脉异常等

增强检查：主要用于

平扫难以确定病灶大小、数目和性质

临床高度怀疑颅内疾病，而平扫阴性

MRA：用于脑血管疾病，效果常不及CTA

功能性MRI

(fMRI)

扩散加权成像(DWI)和扩散张量成像

(DTI)

DWI-急性脑梗死的早期诊断、脑肿瘤的诊断与鉴别等

DTI-脑白质纤维束的走向和结构完整性灌注加权成像(PWI)：脑缺血、脑肿瘤诊断与鉴别

脑功能定位：利用BOLD原理对脑皮质功能区定位

脑外科术前方案制订；术前癫痫灶定位1

1

H磁共振波谱(

H-MRS)：肿瘤性病变的诊断与鉴别

N-乙酰天门冬氨酸

(NAA：2.04

ppm)含胆碱的化合物

(Cho：3.22

ppm)肌酸和磷酸肌酸

(Cr：3.0

ppm

和

3.9

ppm

)

谷氨酸/谷氨酰氨(Glu

2.2-2.4,

Gln

3.6-3.8

[Glx])

肌醇

(mI:

3.27、3.52

、3.61ppm)如何观察MR图像

1、分清T1WI与T2WI2、不同组织不同信号强度

3、流空效应与血管1、分清T1WI与T2WIT1WI

T2WI2、不同组织不同信号强度3、流空效应与血管激励采集信号流空效应影像观察与分析正常表现－X线平片

颅板

颅缝

颅板压迹

脑回压迹

脑膜中动脉压迹

板障静脉压迹

蛛网膜颗粒压迹

蝶鞍：11.5mmx9.5mm

内耳道：宽<10mm，平均5.5mm

生理性钙斑：松果体钙化、大脑镰钙

化、床突间韧带钙化、脉络膜丛钙化正常表现－X线平片正常影像表现—X线平片正常表现－脑血管造影

影像特点：走行迂曲、自然、恒定，逐渐变细，壁光滑，分布均匀

颈内动脉

眼动脉

脉络膜前动脉

大脑前动脉

额极动脉

胼缘动脉

胼周动脉

大脑中动脉

额顶升支

顶后支

角回支

颞后支正常表现－脑血管造影正常表现－CT(脑窗)

脑实质

脑室系统

蛛网膜下腔正常表现－CT(骨窗)正常影像表现--CT质骨髓质膜气体高低2中高低正常表现－MRI正常脑组织MRI的信号特征白/髓

灰/皮

脑脊

脂肪

质

液T1WI

中高

中

低

高

T

WI

中高

中

高

中高骨皮

脑/脊

血管低

低

低低

低

低T2WIT1WIT2WI

FLAIRDTI

基本病变表现－X线平片颅高压征：

颅内占位病变及继发脑水肿或脑积水

儿童：

头颅增大、囱门增宽、颅板变薄、颅缝

分离、脑回压迹

增多

成人：蝶鞍改变

鞍背和鞍底骨质模糊或消失

基本病变表现－X线平片

脑肿瘤定位征

局限性颅骨变化：破坏（恶性肿瘤）、增生（脑膜瘤）

蝶鞍改变：增大（鞍内型）、扁平（鞍上型）、双鞍底

（鞍旁型）岩骨和内耳道改变：内耳道扩大（听神经瘤）、岩骨吸

收（三叉神经瘤）

钙斑：3－15%，颅咽管瘤、脑膜瘤、少枝胶质瘤

松果体钙化移位基本病变表现－脑血管造影

受压移位、聚集或分离：

占位病变

供血动脉增粗：

恶性肿瘤、脑膜瘤、

AVM

血管局限性扩张：动脉瘤

不成熟血管：恶性肿瘤

异常血管团：AVM

静脉早显：恶性肿瘤、脑膜瘤、AVM

基本病变表现－平扫CT

密度改变

高密度病灶：血肿、钙化和富血管性肿瘤等密度病灶：某些肿瘤、血肿吸收期、血管性病变

低密度病灶：炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿

混杂密度病灶：肿瘤、血管性病变、脓肿等

基本病变表现－平扫CT

脑结构改变

占位效应：局部脑室受压变窄或闭塞，中线结构向对侧移位

脑萎缩：局限性；弥漫性

脑皮质萎缩：脑沟和脑裂增宽

脑髓质萎缩：脑室、脑池扩大

脑积水：

交通性：脑室系统普遍扩大，脑池增宽

梗阻性：梗阻近侧脑室扩大，脑池不增宽

颅骨改变

颅骨本身病变：骨折、炎症和肿瘤等

颅内病变累及颅骨：蝶鞍、内听道和颈静脉孔扩大，协助

定性、定位

基本病变表现－增强CT

普通增强CT

均匀性强化：脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤和肉芽肿等

非均匀性强化：胶质瘤、血管畸形等环形强化：脑脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤等

无强化：脑炎、囊肿、水肿等

CTA：与DSA类似

CT灌注出血出血钙化高密度灶低密度灶等密度灶环形强化中线结构向右移位，左侧侧脑室受压变窄

基本病变表现—MRI平扫

信号改变：

取决于病变性质与组织成分

肿块:

一般T1W低、T2W高信号；脂肪类均高信号；黑色素瘤

T1W高、T2W低信号；纤维化、钙化、骨化均低信号

囊肿：T1W低、T2W高信号；含粘蛋白及类脂性囊肿均高信号

水肿：

T1W低、T2W高信号

梗死：超急性期无异常；急/慢性期T1W低、T2W高信号

出血：

因血肿时期而异

急性期

T1W

、T2W等或稍低信号，不易发现

亚急性期T1W和T2W血肿周围信号增高并向中心推进

慢性期T1W和T2W均呈高信号，周围出现低信号环

囊变期T1W低、T2W高信号，周围低信号环更明显

脑结构改变：同CTT1WT2WC+基本病变表现－MRI(水肿、占位)环状强化平扫增强环状强化T1WI平扫T1WI增强T1WI增强冠状位不规则强化平扫增强脑回样强化脑积水脑萎缩疾病诊断疾病诊断

脑肿瘤

脑外伤

脑血管疾病

颅内感染

脱髓鞘疾病

先天性畸形

精神障碍疾病脑肿瘤

星形细胞瘤

脑膜瘤

垂体瘤

听神经瘤

颅咽管瘤

脑转移瘤星形细胞瘤

组织类型：起源于神经上皮组织，为CNS最常见肿瘤。成

人好发于大脑；儿童多见于小脑

分级：I级分化良好，低度恶性；

III、IV级分化不良，高度

恶性，II级介于二者之间

影像表现：

平片：颅高压、肿瘤定位征

脑血管造影：现少用

CT、MRI：病变多位于白质

I级：CT平扫或T1W低密度/信号，T2W呈高信号，界清，

占位效应轻，无或轻度强化

II－IV级：CT平扫或T1W高、低或混合密度/信号，

T2W呈混合高信号，边缘不规则，界不清，占位效应和

瘤周水肿明显，呈不规则环形伴壁结节强化；

DTI能显

示白质纤维束破坏脑膜瘤

起源：蛛网膜粒帽细胞，多居脑外；中年女性好发

好发部位：矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大

脑镰或小脑幕，少数脑室内

组织类型：合体型、纤维型、过渡型、砂粒型、成血管细胞型

影像表现：

CT、MRI：CT平扫或T1W呈等或略高密度/信号,T2W等或高

信号，常有钙化，与脑膜广基相连，界清，有占位效应，瘤周

水肿无或轻，均匀明显强化，MRI可见“脑膜尾征”，邻近骨

质增生或破坏C+C-C+C+C+T2WT1W脑膜瘤C-C+脑转移瘤

年龄：中老年人

部位：顶枕部，少数小脑、脑干

原发癌：肺癌、乳癌、前列腺癌、肾癌、绒癌

影像表现：小结节、大水肿

CT、MRI：多发或单发结节，CT

平扫或T1W等低密度

/信号，T2W

等高密度/信号，结节状或环状强

化，占位效应和瘤周水肿明显C+C+T2WC+T1W脑转移瘤脑外伤

脑挫裂伤

脑内血肿

硬膜外血肿

硬膜下血肿

蛛网膜下腔出血

弥漫性轴索损伤

颅内迟发性血肿

脑外伤后遗症脑挫裂伤

脑挫伤：脑内散在出血灶，静脉瘀血、脑水肿和脑肿胀

脑裂伤：伴有脑膜、脑或血管撕裂

影像表现

CT、MRI

脑水肿区内有散在出血灶，伴占位效应

广泛性脑水肿

脑内血肿脑内血肿

常位于受力点或对冲部位脑组织内，多发生于

额颞叶，与高血压性脑出血好发部位不同

CT平扫：急性期呈类圆形高密度灶，界清

MRI平扫：信号变化取决于血肿期龄硬膜外血肿

脑膜血管损伤所致，血液积聚在颅骨和硬膜之间

颅板下方梭形高密度灶，多位于骨折附近，不跨越颅缝硬膜下血肿

多由桥静脉或静脉窦损伤出血所致，血液聚集于硬

膜下腔，沿脑表面广泛分布

CT平扫：

急性期：颅板下新月形或半月形高密度影，常伴脑

挫裂伤或脑内血肿；脑水肿、占位效应

亚急性或慢性血肿：稍高、等、低或混杂密度灶

MRI平扫：信号变化取决于血肿期龄左颞部急性硬膜下血肿蛛网膜下腔出血(SAH)

儿童脑外伤常见，多位于大脑纵裂和脑底池

CT平扫：脑沟、脑池、脑裂或脑室内铸型

高密度影；SAH一般7天左右吸收，CT(-)

MRI平扫：急性期价值有限蛛网膜下腔出血脊髓损伤

X线：骨折、脱位等

CT：出血；骨折块的移位及稳定性判断

MRI：外伤性椎管狭窄、脊髓损伤评估

脊髓损伤出血：

T1/T2WI高信号为主

脊髓水肿：T1WI等低信号，T2WI高信号

脊髓软化、囊变、空洞形成和粘连性囊肿

脊髓萎缩：局限性、弥漫性脑血管疾病

脑出血

脑梗死：缺血性；出血性；腔隙性

颅内动脉瘤

颅内血管畸形脑出血

原因：高血压、动脉瘤、血管畸形、血液病和脑肿瘤

部位：基底节、丘脑、脑桥和小脑（高血压性）

影像表现

CT：随血肿期龄不同而变化

急性期：类圆形/不规则团块状高密度影，密度均匀、界

清，有占位效应和周围水肿带，可破入脑室

吸收期：始于3－7天，血肿周围变模糊，水肿带增宽，血

肿缩小、密度减低

囊变期：始于2月以后，较大血肿遗留大小不等的囊腔，

伴有不同程度的脑萎缩

MRI：随血肿期龄不同而变化男性，76岁，突

起右侧肢体瘫痪。

头颅CT示左侧内

囊区高密度影，

并见脑室内有高

密度影，诊断：

左侧内囊区脑出

血并破入脑室脑梗死

定义：脑血管闭塞所致脑组织缺血坏死

原因：脑血栓形成、脑栓塞、低血压和低凝状态

影像表现

CT：24h以上才有所表现

缺血性梗死：与闭塞血管范围一致的扇形低密度。2－3w

出现

“模糊效应”呈等密度、脑回状强化。1－2m形成低密度囊腔

出血性梗死：低密度病变内出现斑点、片状高密度灶，占位效应

较明显腔隙性梗死：深部髓质小血管闭塞所致。10－15mm大小，好发

于基

底节、丘脑、脑干和小脑，老年人多见

脑梗死MRI：较CT发现早、敏感性高

超急性期(<12h)：DWI高信号，T1W等/略低、T2W等/略高

急性期(<3d)

：DWI高信号，T1W略低、T2W略高信号

亚急性期(4d-2w)

：DWI高信号，T1W低、T2W高信号

慢性期(>2w)

：

DWI等低信号，T1W低、T2W高信号T1WT2WDWADC脑梗死－急性期T1WT2WDWIADC脑梗死－亚急性期T1WIT2WIDW-EPI突发右侧肢体瘫痪，MRI提示右侧颞叶梗死灶，而DW-EPI发

现左侧颞叶又出现新的急性梗死灶。表明DW-EPI是发现急性

脑梗死的最佳手段，有助于鉴别急性和非急性脑梗死灶脑动脉瘤

CT

I型(无血栓)：平扫呈圆形高密度区，均匀强化

II型(部分血栓)：平扫中心/偏心性高密度区，中心和瘤壁强

化，其间血栓无强化，呈“靶征”

III型(完全血栓)：平扫呈等密度灶，可有弧形或斑点状钙化，

瘤壁环形强化

动脉瘤破裂：多不能显示瘤体，但可见并发的蛛血、脑内血

肿、脑积水、脑水肿和脑梗死

MRI：在T1WI和T2WI上呈圆形低信号灶，动脉瘤内血栓则显示

为低相间的混杂信号

DSA/CTA/MRA：可直观显示动脉瘤、瘤内血栓及载瘤动脉前交通动脉瘤脑血管畸形

分类

动－静脉畸形

静脉畸形

毛细血管畸形

大脑大静脉瘤

海绵状血管瘤

动－静脉畸形(AVM)

最常见