康复医学 课件完整版2

康复医学课件完整版2第二十章脊髓损伤的康复概述107、脊髓损伤原因108、病理改变109、损伤分类创伤性、非创伤性110、临床综合征中央束综合征、半切综合征、前束综合征、后束综合征、脊髓圆锥综合征、马尾综合征、脊髓震荡康复问题111、肌肉瘫痪112、关节挛缩畸形113、肌肉痉挛114、压疮115、膀胱和直肠障碍116、疼痛117、自主神经调节障碍118、性生活/生育康复治疗机制119、代偿和替代120、改善与训练121、训练与学习脊髓功能损害分级A完全性损害骶段无感觉和运动功能B不完全性损害神经平面以下包括骶段S45有感觉功能但无运动功能C不完全性损害神经平面以下有运动功能大部分关键肌肌力3级D不完全性损害神经平面以下有运动功能大部分关键肌肌力3级E正常感觉和运动功能正常但肌肉张力增高几项概念122、不完全性损伤骶段保留部分感觉和运动功能即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉或肛门外括约肌有自主收缩123、完全性损伤骶段感觉、运动功能完全消失几项概念脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估几项概念124、四肢瘫脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤125、截瘫脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤主要检查指标126、球海绵体肛门反射和肛门反射刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩。这两种反射出现提示脊髓休克已经结束127、肛门指检用手指插入肛门检查肛门的感觉与运动判断患者的损伤是否为完全性也可以进行肛门反射或球海绵体肛门反射用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目损伤平面与功能预后1神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C14颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸完全依赖可用声控方式操纵某些活动C4膈肌、使用电动高靠背轮椅高度依赖斜方肌有时需要辅助呼吸C5三角肌、可用手在平坦路面上驱动高大部依赖肱二头肌靠背轮椅需要上肢辅助具及特殊推轮损伤平面与功能预后2神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C6胸大肌、可用手驱动轮椅独立穿中度依赖桡侧伸腕肌上衣可以基本独立完成转移可驾驶特殊改装汽车C78肱三头肌、轮椅实用可独立完成床大部自理桡侧屈腕肌、轮椅/厕所/浴室转移指深屈肌、手内部肌损伤平面与功能预后3神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉T16上部肋间轮椅独立用长腿矫形大部自理肌/背肌器扶拐短距离步行T12腹肌、胸长腿矫形器扶拐步行基本自理肌、背肌长距离行动需要轮椅L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行基本自理不需要轮椅神经损伤平面评定标准128、神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段129、用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面130、关键肌KEYMUSCLE和关键点KEYPOINT感觉损伤平面的确定1平面部位平面部位C2枕骨粗隆T1肘前窝的尺侧C3锁骨上窝T2腋窝C4肩锁关节的顶部T3第三肋间C5肘前窝的外侧面T4第四肋间乳线C6拇指T5第五肋间C7中指T6第六肋间C8小指T7第七肋间感觉损伤平面的确定2平面部位平面部位T8第八肋间L3股骨内上髁T9第九肋间L4内踝T10第十肋间脐水平L5足背第三跖趾关节T11第十一肋间S1足跟外侧T12腹股沟韧带中部S2腘窝中点L1T12与L2之间上1/3处S3坐骨结节L2大腿前中部S45肛门周围运动损伤平面的确定1平面关键肌C5屈肘肌肱二头肌旋前圆肌C6伸腕肌桡侧伸腕长肌和短肌C7伸肘肌肱三头肌C8中指屈指肌指深屈肌T1小指外展肌小指外展肌运动损伤平面的确定2平面关键肌L2屈髋肌髂腰肌L3伸膝肌股四头肌L4踝背伸肌胫前肌L5长伸趾肌趾长伸肌S1踝跖屈肌腓肠肌、比目鱼肌康复治疗早期处理131、康复护理床和床垫、翻身、体位、个人卫生活动132、保证呼吸133、康复训练关节保护和训练、直立适应性训练、膀胱和直肠训练、压疮处理、理疗、心理治疗康复治疗恢复期处理134、肌力训练135、肌肉与关节牵张136、坐位训练137、转移训练138、步态训练139、轮椅训练康复治疗合并症处理140、疼痛处理预防性措施、心理治疗、运动和理疗、药物治疗、神经干注射141、肌肉痉挛去除诱发因素、牵张运动及放松训练、解痉挛药物应用、神经阻滞治疗、水疗、手术治疗以及直肠电刺激治疗142、泌尿系统合并症尿路感染、泌尿系统结石143、性功能障碍及康复康复治疗合并症处理144、心血管问题及康复145、体温调节障碍与康复146、异位骨化症的康复147、迟发性神经功能恶化病例患者女38岁无业。因外伤导致双下肢功能障碍13年受伤当时X线片示腰12椎体骨折。患者目前二便无障碍自卑心理严重患病后未使用轮椅、拐杖等从未出过家门目前依赖其母亲照料日常生活。病例体检球肛门反射存在肛门皮肤粘膜感觉存在肛门括约肌可主动收缩。双侧肌力髂腰肌4级股四头肌3级胫前肌1级趾长伸肌0级。浅触觉正常的最低关键点左坐骨结节右股骨内上髁。双侧膝关节处于屈曲约15状态伸直不能上肢肌力正常但要完成各项转移仍不够。请回答以下问题判断脊髓损伤性质完全性/不完全性判断运动平面及感觉平面制订一个简单的康复治疗计划第二十三章骨折的康复骨折定义骨或软骨的连续性和完整性发生断裂骨骺发生分离也属骨折骨折处理的目的最终目的良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态处理步骤复位、固定功能锻炼骨折的愈合过程第一阶段外伤性炎症恢复期23周或更长的时间骨折的愈合过程第二阶段骨痂形成期约需34周骨折的愈合过程第三阶段骨痂成熟期伤后约56周骨折的愈合过程第四阶段临床愈合期伤后约710周。X光片显示骨折线已模糊有连续性骨痂通过骨折线骨折的愈合过程第五阶段骨性愈合与塑性期康复问题损伤后炎性反应和肢体肿胀局部肌肉萎缩和肌力下降关节活动障碍骨强度降低关节稳定性减弱整体机能下降ADL下降心理障碍适应症各种类型的骨折开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性骨折延迟愈合骨科处理同时加强康复治疗禁忌症局部炎症、病理性骨折暂缓功能锻炼关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理康复治疗的临床分期第一期愈合期骨折愈合的前三个阶段断端尚未达到坚固稳定局部肢体尚需固定制动第二期恢复期骨折愈合的第四阶段起断端已达稳固外固定已去除康复治疗的目的采取综合性的措施尤其是有计划、有目的的运动训练减轻或消除上述可能出现的各种康复问题促进骨折愈合和身体功能恢复康复治疗的基本作用促进血肿和渗出物的吸收促进骨痂形成和重塑预防或减轻软组织的挛缩和粘连促进关节活动度的恢复预防或减轻肌肉萎缩促进肌力的恢复防止发生制动综合征尽早恢复日常生活活动能力第一期康复愈合期康复固定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练固定区域的肌肉在复位基本稳定无明显疼痛时可进行等长收缩尽可能保持正常活动第一期康复愈合期康复关节内骨折、局部夹板固定理疗包括光疗、电疗、热疗等按摩有利于消肿、预防或减轻粘连从远端向近端逐渐进行CPMCONTINUOUSPASSIVEMOTION关节持续性被动活动SALTERROBERT在1970年提出并运用于临床肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动并逐渐增加活动范围适应症较广包括关节内手术后、骨折内固定术后、肌肉/肌腱/韧带损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等关节持续性被动活动实验证明CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生加快关节液的分泌和吸收促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复临床实践证明CPM可以缓解疼痛改善关节活动范围防止粘连和关节僵硬消除手术和制动带来的并发症第二期康复恢复期康复关节活动度练习肌力练习肢体功能综合练习改善关节活动度的训练1各种徒手体操下垂摆动练习悬挂练习各种器械练习以上属于主动或助力运动改善关节活动度的训练2持续性关节功能牵引时间1020分钟重量轻度疼痛可以从容忍受肌肉放松无对抗每日多次机理非线性的应力、滞后、蠕变、应力松弛改善关节活动度的训练3牵拉技术实际是手法牵引关节人工缓慢牵拉持续1530秒或更长时间自我牵拉主动抑制收缩放松、拮抗肌收缩、收缩放松收缩改善关节活动度的训练4关节松动术适用于关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬关节的生理运动和附属运动基本手法摆动、滚动、滑动、旋转、分离手法分级标准手法应用选择改善关节活动度的训练5间隙固定挛缩严重的关节减少纤维组织的弹性回缩加强牵引效果固定材料可用夹板、石膏、热塑材料等固定位置应逐渐调整固定不宜过紧以免产生压疮改善关节活动度的训练6麻醉下手法松动关节存在不同意见成功与意外的报告均有关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度无法确定这一治疗可以增进关节活动度的范围大小故存在一定的盲目性更大程度依赖于临床经验改善关节活动度的训练7理疗关节松解术关节活动度训练的注意事项熟知病情定期评定关节活动度掌握损伤的愈合进程循序渐进逐渐加量密切观察局部情况禁忌暴力关节活动度练习应和肌力练习同步进行做好宣教工作下腰痛的康复概述一定义下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病可伴或不伴下肢放射痛。二病因1、脊柱本身的疾患1脊柱的急慢性损伤如腰突症、骨折、脊柱滑脱、椎弓崩裂等。2退变及萎缩性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。3发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。4脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、内脏疾病牵涉痛类疾病1妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。2肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。3前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。三发病机制及分类按神经病理学机理可将其分为4个主要类型原发性、继发性、牵涉性和精神性。其中以原发性最为多见由腰骶部各组织的伤害感受器直接因机械压迫或化学刺激所致。1、肌筋膜痛是下腰痛最常见的原因之一。由下腰部肌肉、筋膜鞘、肌间隔等组织的伤害感受器受到机械性损伤所致临床除疼痛外还表现为反射性痉挛、肌力下降等。导致肌筋膜痛的常见因素有损伤、肌痉挛、疲劳和炎症。2、关节、韧带痛当腰部姿势异常或腰部活动形成异常力量时腰椎关节突关节及骶髂关节囊的伤害感受器受机械或化学刺激所致。如晚期妊娠、久坐工作、穿高跟鞋、剧烈运动、超负荷工作等。3、骨性痛凡进入腰椎或骶椎松质骨内的血管其周围感受器受到刺激即可产生腰、骶部奶弁础缪顾跣宰堤骞钦邸侵适杷伤碌淖堤逦蹙梢鹛弁础、血管性疼痛由椎体静脉丛的静脉壁内神经末梢受静脉压升高等机械性刺激所致。当胸腹腔内压升高时可直接传递到椎体静脉丛而迫使其膨胀可使神经末梢遭受机械刺激而产生弥漫性疼痛。如椎间盘突出、椎体移位骨折或椎管内肿瘤压迫等。5、硬脊膜痛当硬膜前或椎管内的神经根袖伸展部位有压迫性损害时可产生中线及其附近的下背痛腰椎或上段骶椎骨折骨折后向后外侧移位或腰椎外伤性脱位腰椎间盘突出症均可挤压硬膜腹面或硬膜袖而产生腰背疼痛。二、康复问题1、疼痛是下腰痛患者首要解决的问题。急性疼痛一般由致病因素直接所致通过即时有效的治疗其疗效大多良好。慢性疼痛病因较为复杂是康复治疗的重点。2、功能障碍包括腰椎活动度受限、腹背肌力减退、腰椎稳定性下降、脊柱侧弯及神经损伤等对日常生活能力工作能力等均有很大影响。3、心理障碍部分慢性患者对疾病产生恐惧心理影响治疗效果加重原有的功能障碍或导致心因性躯体功能障碍。4、反复发作很多患者对疾病及治疗过程的痛苦心有余悸导致治疗中及痊愈后采用消极的保护措施如过度的休息和限制活动防寒保暖保护腰部等降低了正常的生理机能反而易致复发。三、康复治疗技术及原理下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确其病因。不少下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病以及内、外、妇科、神经科等疾病应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致为康复治疗的主要对象。一康复评定下腰痛患者多有不同程度的功能障碍对此于治疗前、中、后均应做详细的康复评定。康复评定包括症状体检步态拘瑾腰突症、腰扭伤傲慢强直性脊背检查站立位望圆、驼背脊沟腰椎活动度俯卧位压痛腰骶关节过伸特殊试验屈颈、压颈静脉、挺腹、直腿抬高及加强、股神经下肢感觉、反射、肌力检查影像学检查电诊断及肌电图ADL评定二治疗原则急性期以消除或缓解疼痛为首要目的。应卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解治疗目的转向恢复功能方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。三方法及原理1、卧床休息及限制体力活动近来的研究结果显示卧床时间过长可延缓功能恢复引起失用性改变因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫可采用不同卧姿及改变姿势以患者自觉舒适为准。2、腰椎牵引作用机制分类适应症禁忌症3、推拿中医推拿又称按摩是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。4、手法治疗MANIPULATIVETHERAPY是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位手法治疗包含按摩术MASSAGE关节松动术JOINTMOBILIZATION推拿术MANIPULATION三种技术。按摩术是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的操作其手法比较简单和柔和临床常用来治疗软组织损伤如软组织性下腰痛、烧伤后的皮肤疤痕肌腱移植术后的组织粘连等。推拿术是指作用于脊柱和四肢关节的一种快速、强烈的手法操作多在关节活动的终末端趁病人不注意而放松时突然发力。临床主要治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出症、四肢关节脱位后复位等。关节松动术在广义上可归入推拿术范畴但其操作的强度较推拿术为小近二三十年来由于其发展快、临床应用广泛已形成独立的体系。作用机制促进关节液的流动增加关节软骨无血管区的营养抑制脊髓和脑干致痛物质的释放提高痛阈缓解疼痛保持组织的伸展性改善关节的活动范围。手法治疗适合大部分下腰痛患者每次进行20分钟。要求患者放松局部配合治疗。每日一次10次为一疗程。5、运动疗法下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果使下腰痛迁延难愈故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。1病理生理与下腰痛直接相关的躯干肌肉主要是腹肌与腰背伸肌群。腹肌受胸脊神经支配在有腰痛时主要因运动减少引起失用性变化而腰背肌肉受腰脊神经支配在有神经根症状的下腰痛中可能同时存在神经源性损害其受累似乎应比屈肌更严重。脊柱的伸肌是负重肌肉对维持直立姿势起主要作用。由于伸肌贴近脊柱作用力臂较短在伸躯干运动中常会形成强大的拉力承受重大的负荷容易发生急性拉伤或慢性劳损而引起下腰痛。维持或恢复强大的伸腰肌群显然是重要的。腹肌的作用也不容忽视保持屈肌与伸肌的平衡才能维持腰椎的生理曲度保持腰椎稳定。屈肌减弱使腰椎前凸增加同时增大骶骨前倾角度增加下腰椎向前下方滑脱的倾向结果造成椎间盘、脊柱韧带及后关节应力增加亦是引起下腰痛的常见原因之一。2训练方法可根据肌力测试结果对较弱一方作重点训练也可考虑腰椎前凸弧度前凸过小需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大需要纠正并减小骶骨前倾角度时需着重屈肌训练。在下腰痛的不同阶段训练方法应有针对性。急性下腰痛此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变属于减轻疼痛的保护性机制不可强行矫正。脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后需要及早进行腹背肌训练又不宜使脊柱屈曲或过伸以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背