经椎板间孔穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

经椎板间孔穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究1070四川医学2006年L0月第27卷第L0期SICHUANMEDICALJOTTRNA12006,VO127,NO10经椎板间孑L穿刺化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究杨磊,吴云松,巨辉,白国强,李京霞中华疼痛学会第十临床中心,四川省科学城医院疼痛治疗中心,四川绵阳621900【摘要】目的探讨经椎板间孔入路穿刺行腰椎间盘突出化学溶解术的临床效果方法将452例腰椎间盘突出患者随机分成A,B两组A组358例,采用经椎板间孔入路穿刺,在突出物内注射胶原酶B组94例,采用经小关节内侧缘,椎板外切迹和椎间孔行盘外注射经后外侧入路行盘内注射胶原酶比较两组的穿刺成功率,治疗效果及并发症结果穿刺成功率A组高于B组,A组均可直接刺入突出物内注药治疗优良率A组913明显高于B组66,P0001有效率A组964高于B组87,P0O1腰腿痛的发生率A组615稍高于B组452,P0O1尿潴留及肌力下降的发生率无显着性差异,P005结论经椎板间孔入路可准确地将胶原酶注入突出物内,治疗效果明显高于其他穿刺入路尤其适合于巨大的腰椎间盘突出成功地解决了因髂棘位置过高造成的后外侧入路SL穿刺困难的问题,穿刺成功率高是治疗腰椎间盘突出化学溶解术较为理想的穿刺入路,但其并发症的发生率类似于盘内注射【关键词】椎板间孔化学溶解术腰椎间盘突出治疗效果【中图分类号】R68153【文献标识码】B【文章编号】10040501200610107003胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在国内已应用28年之久,但由于所用方法不同,临床治疗效果差异很大,而且发生了一些较为严重的并发症主要的问题是由于以前的穿刺入路未能直接将胶原酶注入并使其弥散至整个突出物内,未对突出的髓核组织产生充分的化学分解作用,为了寻求理想的治疗方法,我们通过影像学和脊柱标本对腰段脊柱进行了临床研究,并在此基础上设计了经椎板间孔穿刺入路行腰椎间盘化学溶解术的治疗方法,并成功地应用于治疗358例腰椎间盘突出症,取得了良好的效果,现报告如下1资料与方法11一般资料按照胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的适应证J,选择腰椎间盘突出患者共452例,随机分为A,B两组,A组358例,采用经椎板间孔穿刺入路行突出物内注射J,男217例,女141例,年龄2376岁,平均47423岁,病程3个月至15年,其中L341例,K一5156例,SL144例,4/K545例,K5/SL12例,术后复发9例,均为超过1CM巨大突出B组94例,采用经小关节内侧缘,椎板外切迹和经椎间孔行盘外注射经后外侧入路行盘内注射J,男52例,女42例,年龄1976岁,平均52312岁,病程3个月至12年,其中44例,L4540例,SL14例,一4/K一511例,K一5/SL25例A,B两组患者的性别,年龄,病程和病变椎间盘节段分布无显着性差异P00512方法121术前准备常规检查血,尿常规肝功,肾功和血糖,胸片和T2,电图训练床上大小便谈话并签署手术知情同意书术前建立静脉通道,滴注5葡萄糖250ML加地塞米松10RAG,准备急救设备和药品122经椎板间孔穿刺入路的操作方法体位患者俯卧于CT台上,下腹部垫一薄枕穿刺定位参照术前腰椎CT片,确定拟行穿刺的病变椎间隙,并做好标记,行病变椎间盘CT扫描,进一步确定病变椎间盘在CT显视屏上测量椎板间孔最大横径,皮肤至突出部位椎体后缘的距离,观察棘突下缘与病变椎间盘的位置关系打开CT光标,在皮肤上做一横线标记,进一步确定病变椎间盘相应的椎间隙,经该间隙正中点垂直向患侧旁开1/2椎板间孔最大横径为穿刺点,并做好标记常规消毒铺巾,局部浸润麻醉至小关节,用25号穿刺针经椎板间孔外缘穿刺通过硬膜外侧腔进入椎间盘,穿刺角度视突出物的部位而定,触及椎间盘纤维环时患者腰部有酸胀感再次CT扫描,确定穿刺针是否经突出物进入病变椎间盘内,根据CT扫描测定的数据调节穿刺针的位置,确认针尖位于突出物内即可注药,如该患者同时伴有椎间盘膨出,可先于盘内注药后再退针至突出物内注药,药物剂量为LML含600U胶原酶如果突出物较大,CT显示穿刺针未通过硬膜囊的患者,可在突出物内注药后,接注射器,边退针边向针栓加压,待阻力突然降低时针尖已退至硬膜外侧腔,突出物的表面,反复回抽无血或脑脊液即可注药注药后观察10RAIN左右,无不良反应,送回病房,密切观察有无过敏反应及下肢感觉,运动及反射等情况123术后处理凡突出物内和盘内注药者,术后采用平卧,屈髋屈膝位,盘外注射和突出物表面注药者俯卧3H后平卧术后应用抗生素57D,术后第2天常规行腰椎硬膜外神经阻滞,对椎间孔型突出或巨大脱四川医学2006年L0月第27卷第L0期SICHUANMEDICALJORNAL,2006VO127NO101071出者每天静滴20甘露醇250ML,连续应用3D13疗效评定根据改良的MACNAB疗效评定标准进行疗效评定,评定时间为6个月以上,并行A,B组对照14统计学处理数据以均数T标准差XTS表示,组间采用方差分析,数据资料用卡方检验2结果21疗效评定结果见表1表1A,B两组疗效比较组别优良可差优良率有效率A组3582547097320418501336913964B组94505311212820212121286687P001001000L001000L001A组中9例外科手术后复发的病例,其突出物均在1CM以上,临床症状较重,影像学显示有硬膜外腔粘连在CT引导下经椎板间孔人路穿刺行突出物内注射均获得了良好的治疗效果1例K椎间盘突出化学溶解术2年后,同一节段复发行外科手术治疗B组中2例外侧型突出患者突出物超过LCM采用椎板外切迹穿刺人路行髓核溶解术,术后症状无任何缓解,因疼痛剧烈于两周后行手术治疗另1例L4椎间盘较大的突出,经后外侧人路行盘内注射,6个月后症状无改善,CT复查盘内溶解征象明显,但突出物无溶解征象,再次经椎板间孔人路行突出物内注射,1年后痊愈复查CT突出物完全消失22穿刺的情况A组357例穿刺成功,所有穿刺成功患者均可见到穿刺针经过突出物进入椎间盘内,然后将穿刺针退至突出物内注药1例因椎板间孔畸形穿刺失败,另1例因过度肥胖无法准确确定病变椎间隙,穿刺失败,3D后再次经椎板间孔行化学溶解术,经CT正位扫描像确定椎板间孔外缘的位置作为穿刺点,顺利穿刺成功B组6例因髂棘的位置较高,经后外侧人路穿刺无法进入椎间盘内而改行小关节内侧缘穿刺行盘外注射另外2例外侧型突出突出物超过LCM采用椎板外切迹穿刺入路行髓核溶解术,术后症状无任何缓解,因疼痛剧烈于两周后行手术治疗23影像学随访结果66例患者溶核术后612个月复查CT,A组58例,其中54例突出物消失,椎间盘恢复正常,4例显示椎间盘及突出物缩小,有密度改变B组8例,其中5例显示椎间盘及突出物缩小,3例突出物无明显改变24不良反应及并发症见表2从表2可以看出盘内注射和突出物内注射腰腿痛的发生率较高,但疼痛的程度较轻,经神经阻滞及对症治疗后疼痛缓解尿潴留主要与患者不习惯在床上解小便有关,给予一次性导尿后恢复足背伸肌力下降4例,在25个月内完全恢复A组有1例化学溶解术后15D因搬动重物致突出物脱落于椎管内引起剧烈腰腿痛,行手术治疗过敏性皮疹1例,肌注非那根后皮疹消退1例化学溶解术4个月后椎管内感染,因患者同时伴有神经根管狭窄,手术治疗后痊愈表2A,B两组并发症比较3讨论31经椎板间孔穿刺入路的可行性及优点穿刺进针的方向应根据CT所测量的角度,椎间盘与椎间隙的对应关系和突出物的位置来确定如果属于后外侧型或椎间孔型,穿刺针应紧靠椎板间孔外缘小关节内侧缘进针,即可进入突出物和椎间盘内如果属于中央型突出,穿刺针应向内侧有一定倾斜角度,对准突出物进针,即可进入突出物和椎间盘内本组358例,仅1例穿刺失败,术后复查腰椎正位片发现椎板间孔畸形其余病例穿刺针均顺利通过突出物进入椎间盘内,说明本穿刺人路是可行的其优点是穿刺成功率高,能直接将药物注入突出的髓核组织内,如果穿刺针未通过硬膜囊,可同时行突出物内和突出物表面注药,对个别L5S髂棘过高经后外侧人路穿刺困难的患者用此入路可顺利到达突出物对于巨大的椎间盘突出和术后复发的巨大椎间盘突出,穿刺针很容易进入突出物内,通过对部分患者造影发现,注射的胶原酶大多在突出物内扩散,而盘内扩散较少,所以治疗效果较好,很适合于上述2种情况的椎间盘突出症而过去认为这是化学溶解术的禁忌证【8J,但要强调术后1个月内尽量卧床休息,切忌负重,以避免尚未完全溶解的髓核组织脱落于椎管内,引起神经压迫症状32经椎板间孔穿刺入路的并发症由于该入路注药均有不同剂量的药物进入椎间盘内,所以具有盘内注药的特征,容易发生术后腰腿痛和尿潴留腰腿痛的原因是由于部分药物进入椎间盘引起盘内压增加所致,我们现在均采用每节段600U胶原酶,虽大多数患者疼痛的程度较轻,也有个别患者出现严重的腰腿痛症状,根据我们的临床观察,大多发生于术后第1天,以后逐渐减轻,因此应用神经阻滞疗法是必要的,我们常规采用术后第2天给予硬膜外神经阻滞治疗,缓解疼痛的效果很好,以后间隔57D治疗1次,共4次为1072四川医学2006年L0月第27卷第L0期SICHUANMEDICALJOURNAJ,2006,27,NO10直视下经尿道内切开术治疗尿道狭窄邓青富,陈同良,姜睿泸州医学院附属医院,四川泸州646000【摘要】目的探讨直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄的疗效方法回顾性分析总结直视下经尿道内切开术治疗36例尿道狭窄患者的疗法和经验结果36例术后留置尿管46周,一次成功32例,2例首次手术后拔出尿管仍然不能排尿,再次行尿道内切开术,2例经定期尿道扩张,术后进行尿动力学随访324个月结论直视下经尿道内切开术治疗尿道狭窄具有创伤小,并发症少,疗效确切,是尿道狭窄或闭锁的首选治疗方法【关键词】尿道狭窄经尿道内切开【中图分类号】R695【文献标识码】B【文章编号】10040501200610107202尿道狭窄是泌尿外科的常见病,常由外伤,手术后瘢痕增生,炎症,先天性等因素引起现收集我院泌尿外科2002年7月至2006年4月采用直视下经尿道内切开术治疗36例尿道狭窄,效果满意,现报告如下1临床资料11一般资料本组36例,男34例,女2例,年龄L776岁,平均446岁,术前均经尿道造影和尿道镜检确认狭窄部位阴茎部6例,球部17例,膜部9例,膀胱颈部4例,其中3例阴茎及球部均有狭窄,狭窄长度053CM,平均18CM其中20例患者术前已经行膀胱造瘘12手术方法采用连续硬膜外麻醉或者腰麻,患者取截石位,直视下置人F21O尿道镜至尿道狭窄处受1疗程大多数患者在12次神经阻滞治疗后症状逐渐缓解尿潴留大多是因患者术前未得到很好的训练,不习惯在床上解小便所致,因此术前锻炼很重要本组有3例术后出现足背伸肌力下降,均为外侧型或椎间孔型巨大突出,分析其原因可能与注入胶原酶后引起盘内和突出物内压力增高,加重了对神经根的压迫所致,通过神经阻滞疗法消除炎症,水肿,应用甘露醇脱水剂等治疗后恢复,提示对椎问孔型巨大的椎问盘突出,应用此法要引起高度重视,可采用少量分次注药及术后应用脱水剂治疗强调溶解术后1个月内卧床休息可防止术后椎间隙狭窄和巨大突出物尚未完全溶解时过度负重而游离于椎管内的可能33经椎板问孔穿刺溶核术注意事项该穿刺人路需经过椎管内进入突出物或椎问盘,为防止血管,神经的损伤,强调采用细针穿刺,我们采用25G进口腰穿针进行穿刺,未出现因穿刺引起的神经损伤术前需查凝血时间,以防止有出血倾向的患者发生硬膜外血肿需经CT扫描确认穿刺针在突出物,盘内或硬膜外侧腔,回抽无血液,无脑脊液后方可注药如果穿刺针经过硬膜囊,在突出物或盘内注药后需留针5MIN后方可拔针,禁止盘外注药,防止胶原酶进入蛛网膜下腔,引起严重的神经损害术后去枕平卧68H,防止头痛严格按照化学溶解术的要求,术后密切观察有无过敏反应,尿潴留以及下肢的肌力,感觉和反射等情况经椎板间孔人路可准确地将胶原酶注入突出物内,治疗效果明显高于其他穿刺人路尤其适合于巨大的腰椎间盘突出成功地解决了因髂棘位置过高造成的后外侧人路S,穿刺困难的问题,穿刺成功率高是治疗腰椎问盘突出化学溶解术较为理想的穿刺人路,但其并发症的发生率类似于盘内注射本研究尚存在术后影像学复查病例太少,对照组病例不够,以及穿刺成功后仅少数患者注射造影剂对药物在突出物和椎间盘内扩散情况的观察等缺陷,尚需进一步完善参考文献1周秉文腰背痛M第2版北京人民卫生出版社,2005,1791802中华医学会编着临床技术操作规范,疼痛学分册M北京人民军医出版社,2004,3143杨磊,吴云松,巨辉,等CT引导下经椎板问孔穿刺胶原酶化学溶解术临床研究J华西医学,2006,2111011024蒋劲,张得仁,熊东林胶原酶髓核溶解术治疗腰椎问盘突出穿刺方法的探讨J蚌埠医学院,2000,2564275陈金生,高崇荣化学溶核术治疗腰椎问盘突出症进展J中国疼痛医学杂志,1999,521091106王仁,朱世东,候铁胜,等胶原酶溶核术治疗腰椎问盘突出症