解放军305医院主任药师贡联兵___临床合理用药系列讲座_11肠外肠内

临床合理用药系列讲座11肠外肠内营养药物临床合理应用100017北京解放军305医院贡联兵邓高月关键词临床合理用药肠外肠内营养中国图书分类号R97214文献标识码A文章编号100029736200905203282021药物研究进展111肠内营养药物EN11111氨基酸型成分为氨基酸、脂肪、糖类等。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的患者。其特点是无需消化即可直接吸收成分明确无残渣。缺点是口感较差浓度过高或输注速度过快易导致腹泻。11112整蛋白型成分为麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素、微量元素。适用于喂食及相关的疾病患者、机械性胃肠道功能紊乱患者、代谢性胃肠道功能障碍患者、危重疾病患者以及营养不良患者的术前喂养、术前或诊断前肠道准备。11113短肽型成分为麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中链三酰甘油、乳化剂、矿物质、维生素和微量元素。主要用于肠道吸收功能较差如短肠综合征的患者。其特点是稍加消化即可完全吸收无残渣。缺点是口感较差浓度过高易引起腹泻部分患者用后腹胀。11114膳食纤维膳食纤维能够增加EN制剂的黏稠度管饲时应用大口径导管以免堵管。其特点能刺激结肠黏膜增殖避免肠黏膜萎缩增加粪便容积预防便秘和腹泻并提供约5的能量。适用于消化吸收功能异常、需要保护肠黏膜屏障的危重患者和长期肠内的患者。112肠外营养PN11211氨基酸分为平衡氨基酸和疾病专用氨基酸。1平衡氨基酸适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。常用的有复方氨基酸注射液18AA2V。2疾病专用氨基酸用于肾病有复方氨基酸注射液9AA、复方氨基酸注射液18AA2N。用于肝病有复方氨基酸注射液3AA、复方氨基酸注射液6AA、复方氨基酸注射液17AA2H、复方氨基酸注射液20AA。用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等有复方氨基酸注射液15、复方氨基酸注射液15AA、复方氨基酸注射液182B。用于小儿有小儿用氨基酸注射液18AA2、18AA2。氨基酸滴注速度过快可引起恶心、呕吐、头痛和气喘。11212脂肪乳从主要有长链脂肪乳和最近出现的鱼油脂肪乳常用的规格有10、20、30可单独使用或作为配制全PN的主要成分之一经静脉滴注给药。临床用于手术前后营养失调、营养障碍或氮平衡失调、大面积烧伤、长期昏迷、肾功能损害以及恶病质患者。应按照患者对所给脂肪的消除能力来确定剂量。11213维生素常用水溶性维生素有注射用水溶性维生素水乐维他含9种水溶性维生素常用的脂溶性维生素有注射用脂溶性维生素维他利匹特含4种脂溶性维生素。上述维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。11214微量元素常用的有多种微量元素注射液含9种微量元素是成人静脉营养的必需成分需加入其他液体中输入。用于满足成人对微量元素的生理需求。11215磷常用的有甘油磷酸钠注射液格利福斯主要成分是甘油磷酸钠每支含磷10MMOL。本药为高渗溶液应加入静脉营养液或510葡萄糖注射液中并在46H内缓慢输完。长期用药可引起血磷、血钙浓度变化。2临床合理应用211药物选择21111术后为满足患者维持基本生理需要的水和电解质应选择复方糖电解质液。成人糖电解质输液治疗的推荐方案水20002500MLNA50MMOL/LCL50MMOL/LK2050MMOL/L。21112围手术期有重度营养不良的患者以及由于各种原因导致连续510天无法经口摄食营养需要量的患者应给予PN支持。围手术期需要PN支持的患者可添加特殊营养素。21113危重病只要胃肠道解剖与功能允许就应首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者再考虑PN支持或肠内外营养联合应用。存在严重胃潴留或胃食管反流的患者可尝试应用辅助胃动力823人民军医2009年5月第52卷第5期总第594期药物以改善胃肠道动力。21114烧伤需要营养支持的烧伤患者优先考虑采用EN短肽制剂。但烧伤早期血流动力学不平稳时不宜用EN。烧伤创面愈合需要蛋白质烧伤创面愈合前可选用蛋白质2G/KGD。严重烧伤患者不论肠内还是肠外均应补充谷氨酰胺。重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖情况下伤后12周起应用重组人生长激素。21115胰腺炎轻至中度胰腺炎患者起病初期25天应禁食并给予糖电解质液以维持水电解质平衡第57天起尝试给予含糖类不含脂肪的膳食并给予一定量蛋白质。急性重症胰腺炎患者先考虑经空肠置管给予要素型EN。只有在患者无法耐受EN或EN摄入不足时才考虑给予PN支持。21116炎症性肠病炎性肠病及生长延迟患儿以及不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者应选用EN。21117肝脏疾病营养摄入不足的患者优先考虑选用EN。肝硬化失代偿或肝性脑病的患者选用含有支链氨基酸的EN。肝性脑病需要接受PN的患者可选用经静脉补充支链氨基酸。21118肝移植肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持。优先考虑EN不能满足营养需求的患者辅以PN。给予EN时首选经口营养补充如胃蠕动尚未恢复则经肠道给予开始时1020ML/H以后依耐受情况逐渐加快。患者能经口摄取目标营养量的2/33/4时可停用。对术前有肝性脑病者术后早期给予富含支链氨基酸制剂。21119神经疾病脑卒中急性期合并吞咽困难的患者推荐7天内经鼻胃管开始EN。外伤性脑损伤的患者推荐早期7天PN支持。痴呆早期的患者推荐加强经口营养支持晚期推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难的患者短期推荐鼻胃管喂养长期超过1个月推荐PEG喂养。任何原因引起的昏迷的患者短期推荐鼻胃管喂养长期植物状态推荐PEG喂养。211110糖尿病经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者首选EN。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者但应缓慢持续给予。有条件时应选用EN泵缓慢持续滴入。212用药原则21211EN应用1EN方式选择一般首选口服方式在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下可选择胃造瘘或空肠造瘘。2用量应从低浓度、低容量开始滴速与总用量应逐日增加。通常EN的起始浓度为810容量为500ML/D维持浓度为2025容量为20002500ML/D最大浓度为25容量为3000ML/D若能在35天内达到维持剂量即说明胃肠道能完全耐受EN。3注意事项EN液均可发生堵塞含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵塞。应每隔4H用2030ML温水冲洗导管1次。营养液中的酸性物质引发蛋白质沉淀导致的堵塞可采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。21212PN应用在无法应用EN的情况下再考虑应用PN或EN和PN联合应用。1PN方式选择住院患者常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管非住院长期治疗患者以经外周静脉或中心静脉置管或植入皮下的输液盒。2用量从低热量开始应配制成混合营养液输入可按25KCAL/KGD糖、脂比例21氮0116G/KGD给予。3禁忌证适应EN或5天可恢复胃肠功能者心血管功能或严重代谢紊乱者。21213注意用药监测营养支持对危重患者有重要价值但应用不当或监测不及时时无论是EN或PN都可能导致明显的并发症。常见并发症有再喂养综合征、高糖血症或低糖血症、代谢性酸中毒、高三酰甘油血症、食管反流及误吸、胃肠道并发症等。用药时应严密监测患者情况。编校杨永岐收稿2009202210中国综合临床杂志征订启事中国综合临床杂志创刊于1980年系国家卫生部主管、中华医学会主办的国内外公开发行的临床医学类核心期刊。办刊宗旨为面向临床、突出综合、讲究实用使临床医师了解医学各学科进展解决在临床工作中遇到的具体问题。杂志先后被新闻出版总署评为“双效期刊”入围“中国期刊方阵”荣获国家卫生部首届医药卫生优秀期刊三等奖被收录于中文核心期刊要目总览。2001年入选中国科技论文统计源期刊并被“中国期刊网”“万方数据资源系统”收录。国际标准连续出版物号ISSN100826315国内统一连续出