临床医学毕业论文儿童及成年急性穿孔性阑尾炎患者细胞因子变化与临床意义

XX大学毕业论文儿童及成年急性穿孔性阑尾炎患者细胞因子变化与临床意义姓名_2014年6月25日儿童及成年急性穿孔性阑尾炎患者细胞因子变化与临床意义作者梁永圣，张波涛，张道飞【摘要】目的探讨儿童及成年急性穿孔性阑尾炎APA患者血清细胞因子（CKS）,即肿瘤坏死因子TNF、白介素6IL6及白介素8IL8的含量变化，为临床诊治提供思路及依据。方法25例APA患儿及20例成年患者术后即刻采集血液标本，检测以上3项CKS及白细胞计数WBC、C反应蛋白CRP水平，并测取同期来院查体的健康儿童及成年人各15例的标本作为参考值。观察记录患者（儿）的临床指标，并将以上5项指标与临床指标进行相关性分析。结果（1）所有患者（儿）术后即刻的WBC、CRP、TNF、IL6及IL8水平均明显高于参考值P005，治疗后均明显呈不同程度回落；尽管出院前患儿组的WBC、CRP已恢复正常，但TNF、IL6及IL8仍高于参考值，且高于成年患者P005；（2）术后患儿组的腹痛、腹胀的消退时间，体温、肠蠕动的恢复时间及住院时间均较成年患者长P均005；（3）相关性分析显示TNF、IL6、IL8、WBC及CRP5项指标两两间呈较强的正相关性（均为R080，P001）；术后即刻TNF、IL6及IL8的水平与住院时间均呈负相关性分别为R067，078，072；P0035，0029，0032。结论（1）TNF、IL6及IL8三者适用于评价APA的炎症程度，且与患者儿的预后有关；（2）儿童APA的CKS含量高于成年患者，可能与儿童的免疫力低下有关；（3）WBC与CRP不能作为儿童APA痊愈出院的单一标准，应适当检测CKS以协助临床决策。【关键词】急性穿孔性阑尾炎；细胞因子；儿童；成年人；临床观察ABSTRACTOBJECTIVETODISCUSSTHECONTENTCHANGESOFSERUMCYTOKINESCKS,ORTUMORNECROSISFACTORTNF,INTERLEUKIN6IL6ANDINTERLEUKIN8IL8INBOTHCHILDRENANDADULTSWITHACUTEPERFORATEDAPPENDICITISAPAMETHODSBLOODSAMPLESWERECOLLECTEDFROM25CHILDRENAND20ADULTSWITHAPAIMMEDIATELYAFTEROPERATIONFORDETECTIONOFTNF,IL6,IL8,WHITEBLOODCELLCOUNTWBCANDCREACTIVEPROTEINCRPLEVELSATTHESAMETIME,SAMPLESCOLLECTEDFROM15HEALTHYCHILDRENAND15ADULTSWEREALSOCOLLECTEDASAREFERENCEBESIDES,CLINICALINDICATORSOFALLSTUDIEDPATIENTSWEREUNDEROBSERVATIONANDCORRELATIONAMONGTHEABOVEMENTIONED5PARAMETERSWEREANALYZEDRESULTS1WBC,CRP,TNF,IL6ANDIL8LEVELSINALLPATIENTSWERESIGNIFICANTLYHIGHERTHANTHEREFERENCEVALUEP005,WHILEAFTERTREATMENTTHEYALLDROPPEDATCERTAINDEGREEALTHOUGHWBCANDCRPDROPPEDBACKTONORMALLEVELSINALLCHILDREN,TNF,IL6ANDIL8LEVELSWERESTILLHIGHERTHANTHEREFERENCEVALUEANDLEVELSINTHEIRCOUNTERPARTADULTPATIENTSP0052TIMELENGTHOFABDOMINALPAIN,ABDOMINALDISTENSION,INCREASEDTEMPERATURE,ABNORMALBOWELMOVEMENTANDHOSPITALSTAYFORCHILDRENWEREALLLONGERTHANADULTPATIENTSPALL0053TNF,IL6,IL8,WBCANDCRPWEREALLSTRONGPOSITIVECORRELATEDWITHEACHOTHERALLR080,P001TNF,IL6ANDIL8LEVELSANDLENGTHOFHOSPITALSTAYWERENEGATIVECORRELATEDRESPECTIVELY,R067,078,072P0035,0029,0032CONCLUSIONS1TNF,IL6ANDIL8LEVELSCANBEUSEDFORASSESSMENTOFTHEAPASEVERITY,ANDTHEPROGNOSISOFCHILDRENPATIENTS（2）CKSLEVELWASHIGHERINCHILDRENPATIENTSTHANADULTS,WHICHISPROBABLYRELATEDTOTHEPOORIMMUNITYOFTHEIRPHYSICALCHARACTERS（3）WBCANDCRPCANNOTBEUSEDALONEASTHESIGNOFDISCHARGEFORCHILDRENPATIENTS,CKSLEVELDETECTIONSHOULDBEALSODETECTEDANDTOOKINTOCONSIDERATIONKEYWORDSACUTEPERFORATEDAPPENDICITISCELLFACTORCHILDRENADULTSCLINICALOBSERVATION急性阑尾炎是普外科的常见病及多发病，故目前仍有不少问题值得探讨，如近年国外比较热门的免疫机制研究。细胞因子CYTOKINES,CKS是反映机体免疫状态的基本观测指标，故不少国外文献探讨阑尾炎与CKS的关系1，但国内这方面的研究较少。尽管国外已有较多研究探讨小儿阑尾炎的CKS2，但探究儿童与成人阑尾炎的CKS变化差异的文献尚不多。故笔者以此为创新点，探索了急性穿孔性阑尾炎ACUTEPERFORATIVEAPPENDICITIS,APA的CKS变化，发现其变化呈一定的规律且与临床存在显著关联，对临床诊治具有指导价值，具体如下。1资料与方法11一般资料选取2007年1月2009年12月我院外科经术中确诊的APA患者（儿）作为观察对象，其中患儿25例，年龄312岁；成年患者20例，年龄1861岁。以上45例分别归入患儿组及成人组。经术中探查，患儿组及成人组分别有10例及7例穿孔阑尾未被包裹而出现急性弥漫性腹膜炎，经检验两组的腹膜炎（病情）发生率无统计学差异（P005。12指标观察121实验室及CKS检测收集同期来我院进行查体的健康儿童及成年的体检者的血标本各15份，分别测量以下指标作为参考值于我院检验室进行WBC计数及CRP含量检测；采用ELISA法检测TNF、IL63及IL84的水平（试剂盒购自南京建成生物工程研究所第一分所）。以上45例APA患者的标本检测方法同健康人。122临床观察包括术前误诊及术中探查情况；术后腹痛、腹胀、呕吐等症状的消失时间；体温、肠蠕动的恢复时间及住院天数5。123相关性分析将3项CKS的水平与WBC及CRP进行相关性分析，以判断CKS对评价阑尾炎症程度的价值；将术后即刻CKS水平与住院时间进行相关性分析，观察其关联程度。13统计学处理本研究所观察的数据均为定量资料，首先对数据进行正态性检测及方差齐性检验，符合条件者用（S）表示，并配对T检验比较同组治疗前、后的差异；多组数据的比较采用单因素方差分析，组间两两多重比较采用SNK法。相关性分析采用PEARSON参数法。以P005为差异有统计学意义。2结果21实验室及CKS检查211WBC及CRP术后即刻采血检测发现患儿及成年患者的白细胞均明显高于参考值，以患儿组偏高，且多数患儿出现核左移现象（3例WBC计数接近20109/L）。术后即刻发现患儿及患者的CRP明显升高（约为参考值的722倍），亦以患儿组高于成年组。出院前成年患者的WBC基本全部恢复正常水平，患儿组有2例WBC超过10109/L。CRP的变化情况与WBC相当，且两组出院前的WBC与CRP水平无统计学差异。212CKS水平本组资料发现患儿及成年患者的血清TNF、IL6及IL8的变化具有比较理想的一致性，具体表现为（1）术后即刻的检测水平明显高于参考值；（2）经过手术治疗后以上3种CKS水平明显回落；（3）出院前尽管患儿组的WBC及CRP已恢复正常，但3项CKS含量均显著高于参考值以及成年患者（P均005）。表1APA患者（儿）与健康人的WBC、CRP及CKS水平（S）组别N标本采集时段/参考值WBC109/LCRPMG/LTNFNG/LIL6NG/LIL8NG/L患儿组25术后即刻16148AC793148AC2147431AC3216732AC2532459AC出院前9127AB21556AB593169ABC681110ABC儿童对照组15参考值73316512296135成年患者组20术后即刻13832A635137A1952406A2479547A2146377A出院前7521B17692AB418127B成人参考组15参考值7132531933514623425120175注与参考值比较，AP005；同组出院前与术后即刻比较，BP005；在同个标本采集时段患儿组与成年患者组比较，CP005。梁永圣等儿童及成年急性穿孔性阑尾炎患者细胞因子变化与临床意义22临床指标（1）误诊情况术前发现患儿的症状较成年患者明显，且转移性右下腹痛较成人典型（18例患儿出现该症状，占72；3例被误诊为肠套叠，被误诊为输尿管结石及胃肠炎各2例），故APA患儿的首诊确诊率高于成年组（该组有4例成年人有胆石症病史而被首诊为急性胰腺炎，2例被诊断为癌性急性肠梗阻，1例女性被误诊为右侧卵巢囊肿蒂扭转）。（2）探查情况采用右侧腹直肌切口探查，术中探查发现儿童的急性腹膜炎的发生率稍高于成年患者（分别为40及35，P0103，说明两组具有可比性）。遂切除阑尾、冲洗腹腔、置管引流并一期缝合切口。术后患儿腹痛、腹胀的消失时间，体温和肠蠕动的恢复时间以及平均住院时间均较成年组长（P均005）。见表2。表2APA患者（儿）的临床指标比较D（S）组别N症状消失时间腹痛腹胀恶心/呕吐生理功能恢复时间体温肠蠕动住院时间患儿组256317661836103811420611229成年组20430839092311200428047517注与成年组比较，P005。23相关性分析（1）本组结果发现WBC、CRP、TNF、IL6及IL85项指标两两间存在正相关性（均为R080，P001），说明3种CKS水平变化与WBC及CRP具有较理想的一致性。（2）术后即刻TNF、IL6及IL8水平与住院时间均呈负相关性分别为R067，P0035；R078，P0029；R072，P0032，提示病初CKS的含量越低，患者（儿）康复越快，住院时间越短。3讨论31阑尾炎与CKS近年来国外一些学者把阑尾炎的观察点放在与免疫学密切相关的CKS，如YILDIRIM等5研究发现血清炎性物质如CRP、IL6及IL10等与病情相关，且其含量可以作为判断患者是否需要剖腹探查的参考。SCHWARZ等6观察了APA患者腹腔灌洗引流液的TNF、IL6、CRP、骨髓相关蛋白8及14（MRP8,14）的水平，发现这些因子含量越低，其临床预后越好。GROSELJGRENC等7,8报道了关于小儿急性阑尾炎不同诊断方法的精确性差异，结果显示以阑尾部B超居首，血清IL6含量次之，后续依次为临床体征、WBC计数、CRP。除以上常见的CKS，MURPHY等9报道通过免疫组化法及匀浆组织进行PCR等检测，发现阑尾组织的IL8呈异常高表达，从而认为IL8可以作为阑尾炎的一个指标。但目前国内关于阑尾炎与CKS的研究较少，且探讨小儿阑尾炎与CKS的研究更为少。32CKS与临床CKS作为一种辅助检查，其最终为临床医师的诊断与治疗服务，尤其在早期确诊方面。因为阑尾炎的临床表现多种多样、个性化特别明显，本组中有7例（35）成年患者被误诊，单凭患者尤其是儿童的临床表现不容易对其进行一步到位式确诊，后者对阑尾炎的治疗是不利的。故在CKS研究的基础上，选取小儿阑尾炎作为主要观察对象，分析其CKS变化的特点，将其与白细胞及CRP等传统指标进行相关性分析，并对比小儿与成人阑尾炎以上指标的差异。本研究结果发现，儿童及成年患者CKSTNF、IL6及IL8在APA含量明显升高，其升高程度明显高于WBC及CRP，且5者两两间具有较强的正相关性。此外，术后即刻的CKS水平与患者（儿）的住院时间长短呈负相关性，提示TNF、IL6及IL8一样适合于评价APA的病情及预后，故笔者认为CKS有望作为阑尾炎新的实验室指标而应用于临床。33儿童及成年APA患者的CKS差异及意义本研究发现在同一个标本采集时段，APA患儿的WBC、CRP、TNF、IL6及IL8水平均明显高于成年患者，且儿童在治疗结束后（出院前）其CKS水平仍高于参考值及成年患者。笔者认为原因可能是儿童的免疫系统尚未发育完善，其对炎症的处理能力较成年人低下，故炎症病灶尚未彻底清楚，从而使症状持续时间较长，如穿孔后引起腹膜炎，阑尾组织产生炎症物质如CKS等可导致肠麻痹，使患者（儿）出现肠胀气、腹胀、恶心或呕吐等症状。通过本研究笔者认为，尽管在出院前APA患儿的白细胞、体温等常用的观察指标已恢复正常，但不代表腹腔炎症完全消退，故普外科医师应视情况进行临床决策，必要时检测CKS的水平以了解炎症消退情况，酌情采用口服抗生素等进行抗炎治疗，以彻底消除腹膜炎的后患（如肠粘连等）。【参考文献】1MAKAROVAI,VOROBEVANA,DOBRODEEVALK,ETALLABORATORYCRITERIAOFSYSTEMICINFLAMMATORYSYNDROMEBYSURGICALABDOMINALINFECTIONSJKHIRURGIIAMOSK,2009,540452SIMONP,BURKHARDTU,SACKU,ETALINFLAMMATORYRESPONSEISNODIFFERENTINCHILDRENRANDOMIZEDTOLAPAROSCOPICOROPENAPPENDECTOMYJJLAPAROENDOSCADVSURGTECHA,2009,191S71763王建峰,景东,石正峰,等小儿急性阑尾炎手术前后SICAM1、IL8和TNF的变化及其临床意义J中华小儿科杂志,2006,27123254汪健细胞因子在急性阑尾炎诊治中作用的研究进展J临床外科杂志,2006,1453213225YILDIRIMO,SOLAKC,KOERB,ETALTHEROLEOFSERUMINFLAMMATORY