合理用药讲座

合理用药讲座合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、方便地使用药物，首先在安全的前提下确保用药有效，其次在安全有效的前提下要经济和方便地使用药物。具体包括以下9条一、正确的诊断只有诊断正确，用药才能有的放矢，特别对急症和重症的早期诊断尤为重要，一旦误诊误治，可能会出现不良反应，甚至造成不可逆转的后果。如感染性疾病，首先应鉴别是细菌还是病毒感染，就是细菌感染亦应分清是何种致病菌，否则，选用抗菌谱与致病菌不符的再新再好的抗菌药亦难奏效，如中枢神经系统感染引起的脑膜炎，可分为细菌感染引起的化脓性脑膜炎，可分为细菌感染引起的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎四大类。再如药物过敏性休克与感染中毒性休克，“药物肝”与“病毒肝”，地高辛治疗中出现的心律失常，是地高辛的中毒反应还是心脏病加重等，若不注意鉴别而盲目用药，可延误治疗而危及生命。二、注意病史和用药史。了解病人药敏史，给药前一定要仔细询问患者的药物不良反应既往史，如果患者对某类药物存在过敏史，应尽量避免使用该类药物及化学结构类似的药物，并对患者进行明确告知。三、注意个体化用药；对特殊病人力求个体化给药，老年人组织器官衰老对药物的吸收、代谢、排泄的能力降低，而且不少老年人常常身患几种疾病，因此用药频繁、品种多、剂量大、这样不但不良反应增多，还容易导致DID的发生。如；老年人用地高辛后血药浓度高、半衰期较长，容易引起心脏毒性；应用硝西泮治疗量易致脑功能紊乱。因此老年人用药应从小剂量开始逐渐增加至合适剂量。小儿各种生理、生化功能方面特殊，尤其是早产儿、满月前新生儿其机体组分比例和成人有较大的差异。神经系统、胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统的发育尚未健全，其药动学和药效学特征与成人差异更为显著。因此其药物的剂量应按体重或体表面积计算，并在用药期间应加强观察。孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠前3个月应尽量避免使用药物，若用药不当有可能致畸。例如母亲妊娠期间服用乙烯雌酚保胎，其所生女儿患有阴道癌的危险性比不服药的高出132倍。近年来，随着临床药学工作的深入开展和血药液度监测技术的应用，发现相同剂量的药物在不同个体可产生不同的药物效应，即药物剂量的等值而作用上的不等效，如按常规剂量应用苯妥英钠（每天300MG）、氨茶碱（每天025MG），对有些患者无效，但亦有引起中毒者，而且有些药物的中毒症状与疾病本身所引起的症状极易混淆，很难鉴别。若不进行血药浓度监测而盲目加大剂量可导致药物中毒而死亡。所以用药时应注意加强对病情变化的观察，给药方案应逐步由常规化、经验化转向个体化、科学化，必要时还应监测血药浓度。哪些药需要检测血药浓度需进行血药浓度监测药物的特点当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。它们具有下列特点1治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。2药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。3剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英。4药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。5药物血药浓度与临床作用、中毒之间有一个较好的关系。近年来，随着临床药学工作的深入开展和血药液度监测技术的应用，发现相同剂量的药物在不同个体可产生不同的药物效应，即药物剂量的等值而作用上的不等效，如按常规剂量应用苯妥英钠（每天300MG）、氨茶碱（每天025MG），对有些患者无效，但亦有引起中毒者，而且有些药物的中毒症状与疾病本身所引起的症状极易混淆，很难鉴别。若不进行血药浓度监测而盲目加大剂量可导致药物中毒而死亡。所以用药时应注意加强对病情变化的观察，给药方案应逐步由常规化、经验化转向个体化、科学化，必要时还应监测血药浓度。哪些药需要检测血药浓度需进行血药浓度监测药物的特点当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。它们具有下列特点1治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。2药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。3TDM实验室可较快的提供血药浓度结果。有时用药目的也决定是否需要监测血药浓度，例如，氨基糖苷类药物用于严重感染常需监测，当低剂量用于轻度感染和尿路感染时不必监测，在这种条件下中毒危险小且治疗失败的结果不严重。另一个例子是利多卡因，短时静滴时可依靠室早发生频率来调整给药速度，治疗终点容易确定，疗程短，中毒危险小。然而许多临床专家建议对利多卡因整个过程监控，因为存在治疗失败的巨大危险。药师与临床医师应相互学习，TDM的适应征应严格把握，排除不合理的TDM的申请。其它药物的有效浓度范围监测药物有效浓度范围参考值卡那霉素1540G/ML（峰浓度）奈替米星610G/ML（峰浓度）链霉素2030G/ML（峰浓度）磺胺类515MG/DL胺碘酮0525G/ML溴苄胺0515G/ML洋地黄毒苷925G/L丙吡胺28G/ML氟卡尼021G/ML利多卡因156G/ML美西律0520G/ML普鲁卡因胺48G/ML普萘洛尔50200NG/ML奎尼丁26G/ML妥卡尼410G/ML维拉帕米00803G/ML氨力农37G/ML肼曲嗪100NG/ML扑米酮512G/ML阿米替林110250NG/ML阿莫沙平200500NG/ML安非他酮25100NG/ML氯米帕明80100NG/ML地昔帕明125300NG/ML多塞平100200NG/ML丙米嗪200350NG/ML马普替林200300NG/ML去甲替林50150NG/ML普罗替林100200NG/ML曲唑酮8001600NG/ML氯丙嗪30500NG/ML氟奋乃静01328NG/ML氟哌啶醇520NG/ML奋乃静0812NG/ML替沃噻吨257NG/ML金刚烷胺300NG/ML锂盐0515MEQ/L水杨酸类100200MG/L特布他林0541NG/ML他克莫司1020NG/ML四、严格掌握适应证大量的调查资料表明，目前国内滥用药物（无明确用药指征或适应证掌握不严），尤其滥用三素（激素、抗生素、维生素）的现象仍很普遍，由此而导致的药源事故时有报道。五、注意药物相互作用因忽视药物相互作用而盲目联合用药所引起的药源事故亦时有报道。六、注意不良反应螺旋霉素引起粒细胞减少症或粒性白血球缺乏症的原因尚未确定。根据马丁代尔（MARTINDALE）记载，曾报道红霉素（另一种大环内酯类药物）可引起粒性白血球缺乏症，但是资料不充分。通过UMC资料库多年收录的、怀疑与螺旋霉素相关的粒细胞减少症共14例的报告分析，其中包括8例粒性白血球缺乏症（其中之一可能是重复病例）。11份报告来自法国，这可能反应了该药物在这一国家使用的更广泛。在法国的这些病人中，由于可疑的和确定为粒性白血球缺乏症的几例病例显然都服用了其他的药物（如甲亢平、卡巴咪嗪、METIMAZOLE或吡氧噻嗪），所以螺旋霉素的作用难以评价。有2份是婴儿（年龄分别为2个月和11个月）的报告，分别来自澳大利亚和丹麦。这2名婴儿推测接受了螺旋霉素治疗先天性毒浆体原虫病。在这些病例中，无其他可疑药物的使用记录。两名婴儿都治疗顺利，有一例明确记录停药。因果关系评价认为1例为“可能”，另一例为“很可能”。文献中有2篇提及在使用螺旋霉素期间已发现罕见的白血球减少症，主要是在患HIV或其他免疫受损者中使用。白血球减少症一词并不是很明确，经常用于表示与正常值比较，白血球计数有中等程度的降低。尽管报告的2例婴儿年龄非常小，但是以前所观察到的类似白血球减少症的药物超敏反应也可能发生在儿童。胺碘酮引起新生儿甲状腺功能减低2例报道第一例孕妇在妊娠最后的5周时使用胺碘酮。怀孕35周分娩，新生儿第1天检测其甲状腺刺激激素水平为134MIU/ML，甲状腺素水平为34UG/DL。第二例新生儿的母亲在妊娠最后的25周时使用胺碘酮。怀孕36周分娩，新生儿1周时因发生心动过速再次入院。检测其甲状腺刺激激素水平为252MIU/ML，甲状腺素水平为27UG/DL。两名新生儿均用甲状腺素治疗。两个月时，两名新生儿的甲状腺功能均正常，随后逐渐减少甲状腺素的用量。作者点评妊娠期间使用胺碘酮可引起一过性新生儿甲状腺功能减低。因此应当对所有曾使用过胺碘酮孕妇分娩的新生儿进行甲状腺功能检测。尽管这种甲状腺功能减低是一过性的，但是一旦诊断，应当尽早治疗，以免造成新生儿神经系统发育的异常。七、全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。八、注意方便用药口服和外用给药不仅方便，而且较肌肉和静脉注射给药安全性高。因此，除非病情需要，在一般情况下，凡能口服和外用给药就不要肌内注射，能肌内注射就不要静脉给药。九、注意药物经济学药物经济学就是研究人们对健康水平需求的无限性与国民经济及自然资源的有效性的矛盾问题。随着人口老龄化的进展，医药费用亦急剧增长，因而严重影响国民经济的发展，这已成为人们面临的严重社会问题。药物