个案报告之写作技巧(护理过程完整)

91年度仁愛醫院個案報告寫作研習會訓練計畫91725及91727一、訓練方式在接受個案報告寫作研習訓練後三個月內，必需完成個案報告一篇經單位護理長轉交護理科，並接受全院公開討論。由黃素珍督導，自學員之個案報告作品中，擇優薦送學會N3審查，並個別輔導修正，以達通過審查之目標。本次個案寫作研習會，選2篇今年七月剛通過學會N3之個案報告，做成果及經驗分享。討論一篇學員之個案，以為標竿學習之參考。標竿學習91年7月27日1030AM1130AM今年七月最新通過N3審核者成果發表發表者仁愛醫院ICU侯玉蘭護理師及陽明醫院邱雯萍護理師二、訓練目標增進學員之個案報告寫作技巧，在結訓後每人能完成一篇個案報告。訓練學員對【個案報告之批判能力】。三、教學及寫作輔導黃素珍督導四、學前準備活動請每位學員依據【批判指引】，先做【個案報告批判練習，並寫成書面資料交組長彙整】。旁聽之學員，不必寫書面資料，但一定要事先詳閱每份個案報告之內容，以便參與討論。五、討論會內容及時間分配討論方式分三組進行，活動中採自由休息作者口頭報告個案20分鐘訓練口頭報告能力分組討論60分鐘由各組自行推選一名主席主持討論及一人做記錄分組報告45分鐘，每組15分鐘輔導者講評30分鐘第一篇個案報告侯玉蘭護理師第二篇個案報告陳嘉容護理師六、上課時間91年7月25日（W4）及7月27日（W6）上午8時至下午4時共2天。地點檢驗大樓六樓大禮堂及十一西病房會議室聯絡人黃素珍督導臺北市立仁愛醫院91年度個案報告寫作研習會課程表日期時間活動/課程內容主持/主講人7/25800820820830簽到學前問卷分發講義楊君萍、邱靜怡黃尹君、李惠蘭830900長官致詞課程介紹林月桂主任黃素珍督導9001000分組、各組學員推選組長相見歡（自我介紹）黃素珍督導10001200個案報告與個案研究簡介資料收集的方法簡介文獻查證方法簡介（每小時之整點時間，下課10分鐘）黃素珍督導12001300午餐及自行閱讀個案報告13001530書寫個案報告的方法簡介個案報告中常見之錯誤簡介黃素珍督導15301600各組推選主席及記錄並討論個案報告相關事宜各組組長1600下課回家作業每人閱讀2篇個案及書寫批判報告學員7/27800830簽到準備課前作業各組繼續討論個案報告並記錄各組組長8301030個案報告如何批判簡介APAFORMAT簡介APAFORMAT實例應用與討論黃素珍督導10301130標竿學習今年七月甫通過N3之個案報告及其寫作經驗分享與討論侯玉蘭護理師仁愛醫院邱雯萍護理師陽明醫院11301215臨床個案報告實例批判及輔導（一）實例批判演練分組報告每組15分鐘黃素珍督導12151300午餐各組繼續討論個案並準備報告資料學員1300131013101330133013451345143014301500臨床個案報告實例批判及輔導二講評（第一篇）準備批判報告資料實例批判演練分組報告（15分/組）講評（第二篇）黃素珍督導15051600學後問卷評值會黃素珍督導備註上課地點檢驗大樓六樓大禮堂及十一西病房會議室。第一天課程著重理論，第二天著重已通過N3及待送審之實例討論。為充實您之寫作技巧，歡迎標竿學習與典範轉移，可選擇性旁聽個案報告寫作研習會主講人臺北市立仁愛醫院護理督導及11西病房護理長黃素珍時間91/7/25及91/7/27兩天學經歷背景學歷82年台北醫學院護理系畢業目前為台北醫學大學護理研究所護理行政管理組研究生工作經驗管理理念視病猶親、愛人如己、尊重與關懷同仁、凡事以身作則、以客為尊。課程大綱壹、護理過程簡介一、護理過程之定義二、護理過程之步驟三、護理的範圍四、護理的本質五、護理評估1、資料型態2、資料來源3、收集資料的方法1利用護理評估工具2利用質性研究法3軼事法4以病人為中心5護理焦點記錄法六、問題確立1、資料分析2、確認問題/確認護理診斷七、擬定護理計畫1、確認護理的優先次序2、確立護理目標3、計劃護理措施4、執行護理措施5、評值護理成效貳、個案報告簡介一、個案研究二、個案報告三、書寫個案報告目的四、個案報告與研究間的關係五、個案報告之內容參、書寫個案報告的三個過程肆、個案報告的撰寫原則一、書寫摘要二、訂定題目三、書寫前言四、書寫文獻（文獻查證方法簡介）1、如何進行文獻查證2、如何進行文獻資料的閱讀與分析3、如何撰寫文獻查證五、書寫個案報告之方法1、個案簡介內容2、書寫方式3、家庭樹4、家庭圈六、書寫護理計畫與護理措施七、書寫結果分析八、書寫討論九、書寫結論十、書寫參考資料1、APAFORMATE簡介2、APAFORMATE實例討論伍、個案報告之格式內容一、論文的基本格式二、常見個案報告的格式內容三、中華民國護理學會N3個案報告審核標準四、中華民國護理學會護理雜誌投稿簡則陸、個案報告之批判判讀指引之應用簡介柒、個案報告中常見之錯誤簡介捌、通過學會審查之N3個案報告成果分享與分析玖、臨床個案報告實例批判一、各組自行討論並做記錄二、各組推選代表分組報告三、指導者講評拾、總結一、後測二、評值會壹、護理過程之應用一護理過程之定義護理過程是應用於處理個案護理問題時的一種科學化、系統化之問題解決法，它可用來辨明病人問題，有系統地計劃實施護理，且對實行後的成效做一評值。二護理過程的步驟評估診斷計劃執行評值護理過程計劃擬定適合個別病人的目標與護理計劃評估收集分析病人病史、實驗數據，並執行各系統檢查辨認病人問題（護理診斷）執行依照計劃採取行動評值檢討護理成果重新評估、計劃，並執行之三護理的範圍在護理過程的結構裡，護理人員在下列三種範圍內提供護理，如下圖獨立護理業務範圍圖二護理的範圍護士病人醫師的關係模式CURECAREMODELPATIENTSECONDARYROLECUREPRIMARYROLENURSEDRPRIMARYROLECARESECONDARYROLE四護理的本質（THENATUREOFNURSING）依賴合作由共同經營模式（COLLABORATIVEPRACTICEMODEL）觀之【一】涵蓋其他各種專業的一部份，且大於各部份之總和如圖二【二】一樣是涵蓋其他各種專業的一部份，但護理仍有不同於其他學科之獨特性部份，這是無法被取代的此即在共同經營模式下之獨特功能所在如圖三圖二、護理本質之一圖三、護理本質之二（註中間圓圈斜線部份代表（註中間圓圈代表護理領域，護理的領域，其他圓圈代表各其他圓圈代表其他各專業，而專業，包括醫學、營養、藥物星號部份代表護理的獨特性）、復健、醫技、心理等等）省思臨床護理專家在【共同經營】中，最主要的角色是一位臨床護理照護專家（EXPERTPRACTITIONER）而不是成為一位諮詢者、教育者、研究者或行政者。臨床才是護理的根本，護理是一切孕育在臨床之中五護理評估（收集資料）收集所有對病人病情有意義的經溝通（S）、觀察與測定（O）之結果資料。資料是原始而尚未分析的事實資訊則是已經組織成有用狀態的資料（一）資料型態主觀客觀資料（二）資料來源會談（溝通）、觀察、身體、評估、回溯性記錄及診斷報告（三）收集資料方法利用護理評估工具以護理過程方式記錄護理內容常用的系統性評估架構（1）GORDON，FUNCTIONALHEALTHPATTERNS（2）ROYSMODEL（3）MASLOWHUMANBASICNEEDS（4）NEUMANMODEL討論人如何協助人們活下來含四個概念個案/個案系統有五種互動因素生理心理社會文化發展與靈性環境健康護理（5）ORIEMSSELFCARESYSTEM羅氏適應模式的評估範圍一生理模式1氧氣與循環低氧休克2液體及電解質3營養營養不良噁心嘔吐4排泄便秘、腹瀉、脹氣5休息與活動身體活動不足6調節感官與溫度皮膚完整性二自我概念模式1身體的自我性的自我概念降低失落器官感覺身體心像2人格自我焦慮無力感罪惡感低自尊自尊自我一致性自我理想道德倫理觀念三角色功能模式適應問題有角色轉變角色差距角色衝突角色失敗1初級與次級角色2成長與發展任務四相互依賴摸式1依賴行為尋求幫忙尋求別人的注意尋求關愛2獨立行為克服障礙採取主動2利用質性研究法收集資料以行為過程紀錄呈現內容田野研究法為質的研究法、參與研究法。常用的田野研究資料收集法1會談法會談方式正式會談VS非正式會談結構式會談VS非結構式會談會談內容基本資料、疾病史、就醫期望、日常生活活動、主觀感受會談技巧開始時，由正式會談方式起步，當病人進入情境時，則讓病人自由表達隨時由NS拉回主題以免脫離主題太遠會談注意（1）不要催促病人回答或說完善用沉默（2）避免阻礙溝通的言語改變話題、不適當的保證、過分表示個人意見、同時提出過多問題、言談前後不一致、猜測、過早下結論（3）善用反應、重述、澄清、接納等溝通技巧2觀察法有目的的使用感官所得的資料，是審慎且有意識的連續性過程觀察的種類結構式觀察VS非結構式觀察參觀性觀察VS參與性觀察VS內省性觀察3行為過程記錄法以觀察及會談進入病人之主觀世界，記錄病人與護理人員間之互動在作個案研究時，最重要的是妳是個好護士而非研究員用田野研究法者，一定要經過訓練，寫行為過程記錄才不會有偏差寫出來的東西要經別人看過妳的分析，增加一致性，才會有信度；並應保留原始資料供查閱檢視以增信度書寫行為過程記錄注意事項（1）以病人為中心以病人之行為來寫並進入其主觀世界（2）寫完後抓住特點再去文獻考察（3）用內容分析法，做行為分析並下定義（找指導老師）（4）是病人走道那兒跟到那，到最後才知道問題（5）能寫出15篇最好，至少7篇（6）找出論點之後，其他的丟掉，例題目應用病人權力來源模式分析一位肝癌病人之無力感行為。應用POWER理論（1）體力無體力就無權力（2）知識（3）動機（4）精力（5）意志力（6）信念系統以這些來證實他是無力的，只要缺乏一項就會有無力感之行為出現。田野研究法簡介田野研究法（FIELDMETHOD）並非一種新的研究方法，而是將考古人類學的研究法，應用到臨床護理個案的情況上。田野研究法之意義是在自然環境（NATURALSETTING）中進行研究，研究人在某一特定自然環境中的生存及活動的適應。田野研究法的特性由空間因素觀之是研究者就地取材，所謂身臨其境。如護士參與醫療照顧，親自觀察及了解個案的行為表現，以作研究資料的收集。由時間因素觀之即時即刻的在某一情況去觀察及了解病人的行為表現。護理研究採用田野研究法的特色是研究者先要將自己與個案在時間上與空間上一起定位，研究資料著重在病人的主觀經驗。田野研究法的重點推翻傳統以預編（PRECODED）的方式收集資料由收集資料者進入病人的主觀資料及其真實世界中以求對病人的行為，就時間、地點、表達的語言、人際關係及行為的實證等六個因素同時考慮研究之前無法作出詳細的計畫表使用觀察及會談的方法，以得到第一手資料，並將其做為內容分析（CONTENTANALYSIS），這些原始資料經歸納、演繹等邏輯推理過程做資料整理的工作可因研究者之經驗背景而有不同層次的研究報告呈現六項人際關係相互行為關係記錄之內容LEWIS，1961）對個案之外表，個案所說的及所做的敘述出來將護理人員在護理個案時，所說的及所做的敘述出來儘可能將交談之情形以對話方式加以回憶並記載將有關護理人員對個案之一舉一動之看法、感覺亦加以記載亦含護理人員本身對個案的感覺如那些病人行為使你覺得舒服或不舒服，或覺得無助、激動或憤怒等最後並指出在目前之階段中個案所具有之各方能力書寫行為過程記錄的方法敘述文書寫法（以記事文的筆調，將所看到的、所想到的，及如何採取行動，均一一加以敘述）無一定格式，完全按事情發生的情景，像說故事般描述出來，並加入本身對該情況之了解、感覺及如何處理等情形。分項書面寫法（將事情的經過分別列入各項中，如此較易於閱讀、了解及評價）包括（1）我所看到的或所了解的（2）我所想及所感覺到的（3）我所說及所做的。如下例以下為一位護理人員如何協助產婦解決腹痛問題之部份內容，護士不但記下所看到的、所聽到的，並將當時自己對病人之每一行為的感覺及反應均記下，另再寫上她對每一細節之處理情形我所看到聽到及所了解的我所想到及所覺得到的我所說的及所做的王太太躺在床上，用手摸著腹部，雙眼凝視窗外，臉上好像有什麼疑惑似的。將注意力從窗外拉回，王太太回答是有些痛，不舒服得很。可能她心裡有什麼事正困擾著她怎麼痛法為什麼王太太，您肚子是不是怎麼啦您能不能告訴我怎麼痛法行為過程記錄格式的內容1基本資料姓名診斷年齡職業性別教育程度2會談時間3會談情境4會談內容過程分析及數碼化留白1/3透視原始的資料第一回照顧一婦癌病人剛住院過程分析時間1990年3月10日正在看3131及3152的病歷時，L很高興的說我們等的病人終於來了。可是由於我沒留意，已被護士小姐接過了（做過手術前的照顧）（1）現在在外面等，L建議我自己重來一遍（2）目的是要幫我獲取一個完整的經驗；但當時我並沒有完全重來（3）因我認為那並非絕對的重要（1）她們對病人做了些什麼事（2）重來什麼（3）您是指什麼而言（4）您寫了一些字，但沒有具體寫出，所以不知您指什麼而言行為過程記錄（護理過程實錄）格式一基本資料個案姓名、床號、診斷、記錄日期二、情境三互動過程時間個案行為護生行為解釋分析備註四感想3軼事法沒有任何格式，用筆記或記憶方法記下自己之所見。缺點如混合流水帳，記錄沒系統，資料不完整4以問題為中心POMRSOAPIER5護理焦點記錄法FOCUSCHARTINGDART（1）焦點記錄法之定義是以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點（FOCUS）然後把發生的狀況、病情、症狀或發生事件加以說明，以及護理人員為此所執行的護理活動，還有病人接受護理後的反應結果，用精簡、有組織、有系統且有意義的詞句表達在護理記錄上。可說是一種以病人為中心的護理記錄方式。焦點記錄法是個最能表達護理診斷及護理過程的記錄系統，它是護理人員對有關病人目前最重要或異常的行為表現，所作之判斷的結論（2）焦點記錄之方法DART焦點記錄法是以DART四個項目來寫護理記錄是將病人問題以資料（DATA）、護理行動（ACTION）、反應（RESPONSE）及衛教（TEACHING）等項目記錄項目內容D病人資料（DATA）描述護理過程中支持焦點記錄的資料，包括主觀（病人抱怨）、客觀（NS觀察）之症狀，及病人之異常行為表現、檢查之異常結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義之資料，且與焦點相關的問題。（如病人發燒39，全身灼熱感，顯焦慮不安，嘴唇乾裂）A護理行動（ACTION）針對前述病人資料（DATA）所做的實際護理活動。如體溫的測量由BID改Q4H24HRS，給於溫水拭浴R反應（RESPONSE）病人接受護理後反應結果。如給於溫水拭浴後30分鐘，體溫降至375T衛教（TEACHING）描述指導病人或家屬的衛教資料。如指導家屬如何做溫水拭浴（3）焦點記錄之架構格式由三格組成，迫使記錄者組織其護理記錄，使之簡明清楚，容易反應護理診斷及護理過程日期/時間焦點護理記錄（DART）86/7/1808301030204086/7/190320手術傷口發燒呼吸困難焦慮不安便秘血壓高DART7/19/19971105（4）焦點記錄與POMR之比較焦點記錄是把POMR系統簡化，簡單以DART表現焦點記錄POMR記錄DDATA資料SSUBJECTIVE主觀OOBJECTIVE客觀AASSESSMENT評估AACTION行動PPLANNING計畫IINTERVENTION執行RRESPONSE反應EEVALUATION評價RREVIEW重新擬定TTEACHING衛教（5）焦點記錄與護理問題之關係評估病人狀況（D）診斷焦點問題（FOCUS）計畫護理行動（A）護理過程焦點記錄執行衛教（T）評值病人反應（R）圖1焦點記錄與護理過程的關係（6）焦點護理記錄與護理計畫的關係兩者之格式相似能反應出病人在連續性的護理過程中的焦點病人的焦點隨病人情況改變而改變護理計畫中確實衛病人執行的活動需記錄在焦點記錄上病人所需的連續性護理，可由兩者間呈現在護理過程中，焦點記錄與護理過程計畫的關係圖六問題確立護理人員對有關病人目前最重要的問題或異常行為表現，所做的判斷結論。（一）資料分析1分析護理評估資料，識別與護理診斷有關之主，客觀資料，確立個案問題，在護理評估最後做總結。2分析行為過程記錄，確立行為單元（1）用內容分析法資料分析過程要客觀（2）資料的建構將行為單元組織歸類命焦點（護理問題）（護理前）護理計畫（執行護理後）護理記錄以DART記錄病人反應不佳佳OK（護理前）護理計畫重新擬定名，賦於意義。（二）確認問題確認護理診斷1護理診斷定義概念性意義是病人的健康問題，包括現存的、高危險性的、可能性的、提升健康的及症候群的。結構性定義護理診斷分類有3組成，包括P健康問題名稱E導因（影響因素）S定義特徵（一群症狀與徵象）確立護理診斷的方法收集資料（先決定要收集那些資料）解析資料（為何病人會說這些話，用推理去思考，邊收集資料邊分析因果關係，用學理做基礎）將有關資料歸類（利用歸納技巧將所收集的資料概念化，並將相關資料歸類在一起）命名（在收集資料、解析資料、用感受判斷去決定這些資料，應使用那個診斷名稱。當診斷假設形成之後，應驗證是否正確（診斷假測可決定在評估時應該問什麼問題或做何種觀察）2使用護理診斷之優點提供護士所需的共同語彙促進護士把問題描述出來（不只是做事）使護理工作有清楚指引使護理品質改善，提昇護理專業形象3護理診斷之寫法要有依據寫下診斷之日期以PRELATEDTOE即問題可能與有相關來寫，可提供較明確的指引亦可寫成P/E即行為與較相關的影響因素有關，E按優先次序寫，且是護士能處理的，S不寫而寫在相關資料中七、擬定護理計劃問題確立之後，既根據護理診斷設立目標、護理措施及執行並評值護理計劃過程包括1確立護理的優先次序2設立護理目標（當護理診斷的優先次序訂出後）目標是顯示結果的說明，希望病人達到何種程度的改變目標的種類依護理診斷分恢復健康、維持健康、促進健康總目標為結果目標具體目標為達成總目標之過程目標，應依當時情境設定優先次序，擬訂長短程目標在生理方面危及生命時短程時限以分鐘為單位長程時限以日為單位在心理社會方面短程以週為單位長程以月為單位訂定具體目標具體目標是訂定CLIENT的特殊行為，它代表參與特殊活動的結果而不是過程。其目的。選擇及設計護理活動優先次序之指引。包含護理活動所需要之內容及材料。供給CLIENT及護士雙方往特定方向努力。由護士及CLIENT共同擬定具體目標之寫法。以病患之行為結果（語氣）來敘寫，而非護理之語氣。要與護理診斷相配合。要實際具體可行，且要反應出病人之能力及限制。按優先次序設定長短程目標。含具體目標的三特色（1）要有實際的活動CLIENT該做的行為包括明顯的，可用聽或看直接觀察到的，如說出及隱藏的，心理的、認知的，動詞如識別（2）要有條件在那種情況下可達到的包括達到目標前之經驗、資源、環境（3）要有標準要反應出病人最大能力及限制，包括完成目標的時間限制執行目標（量）的程度達成期望的標準（質）例在兩星期內（條件時間）能將DM的標準飲食（標準質）納入其每飲食中（活動，行為）書寫護理計劃注意事項1要寫上計劃的日期，計劃的護士要簽名2護理計劃要與具體目標配合3計劃可用病人或護士的行為來書寫4計劃必須用具體的句子來寫，以做為護士及病人行為的指引注意5W之應用（WHEN、WHO、WHERE、HOW），至少應包括WHEN（執行時間）、WHAT（活動內容）、WHO（執行者）。護理計劃開始之動詞，應顯示參與的行為，其具體的字眼如鼓勵、使用、示教、討論、練習等。5護理計劃包括預防、促進、復健三道防線6計劃包括協商及合作的活動7計劃應按目標擬定亦有先後次序8計劃應配合個案的個別意志，具有個別性9計劃應包括CLIENT之未來，如出院準備10計劃要保持最近最新，隨時評值，必要時修改計劃。含具體的三種範圍（1）認知與知識能力技能或智力有關（2）技能執行操作或活動技巧的能力（3）情意體會到、願意如興趣、態度、價值、感覺（一個目標可能包括三個範圍）3計劃護理措施針對問題，確認適當可行之護理措施，可以護理原則或理論，或臨床研究結果為依據，按不同導因給於不同的護理措施，如診斷性措施觀察、視診、聽診、扣診、監測治療性措施傾聽、問題解決、心理支持衛教訂護理措施時要考慮（1）病人的預後（2）問題是否短暫發生，有無可能恢復（3）若不能恢復應發展新的適應方式（4）若以上努力仍無效，則治療及護理病人呈現的徵象、症狀（焦點）4執行護理措施5評值護理成效依目標評值病人的健康狀況、護理成效。當問題未獲解決需反評值（問題及導因是否判斷錯誤）評值需有具體標準評值應統合運用置護理過程之每一步驟中，可從收集資料開始到評值修改計劃評值就是計劃後要追蹤有無執行要評值護理計劃之效果與行為達到目標的程度若是繼續性評值，要說明是否達成何種以訂之具體目標；若是結論性評值，要說明是否達成總目標，若目標達成，表示適應。若行為不能達成目標，表示不適應，則需重收集資料，並修改計劃及目標，其理由如下計劃不合時間與資源之實際狀況高估或低估CLIENT之能力收集到更多資料，發現原評估的問題改變有更多問題出現有新資源可用貳、個案報告簡介一個案研究之定義它是以一個病人為單位之護理研究，能將個案做深入之探討，但推論性低。二個案報告之定義就是將個案研究中所收集到之資料，經由分析、理解、組織後撰寫成報告，並與他人分享個案所期望的護理照顧和自己的心得感想，亦即將個案研究所獲得的資料撰寫為文章。三書寫個案報告之目的1將平日工作的經驗，本著好東西與好朋友分享的心理，藉由書面內容或口頭報告的方式，傳遞護理個案理念，作為自己或別人往後的參考2訓練問題的理解、分析與判斷能力（發現、解決問題）3提供審慎思考機會（什麼才是個案真正期望獲得的護理照護）而能提供個案真正的需要4累積特殊的護理經驗並對此產生共識護理理論5藉由個案報告的結果促進護理照顧知識或技巧6為解決病人的護理問題而做研究四個案報告與研究之關係1個案報告是種描述性研究，主要在闡述個案特有之表現2所需個案數目少，但卻能呈現人性內心感受的資料而引起讀者共鳴3資料收集者會顧及環境與個案間之相互影響，而更能呈現問題之真實面個案研究之特性1是一種能深入探討現象學之方法2可用來印證或推翻原有理論之方法3常有意想不到之發現4難以撰寫，資料取捨間困難（要找人看）護理研究之有趣在於人生病而引發之種種問題和適應五個案報告內容（一）前言1陳述個案問題之相關背景資料2呈現書寫動機，目的與個案報告主題之重要性（二）文獻探討1文獻能涵蓋與個案問題相關資料2題目中所探討的名詞或重要概念必須被文獻涵蓋3文獻中的大標題與次標題間的轉換必須合乎邏輯如一（一）1（1）4文獻中的文字敘述合理而非單以大綱列出5文獻中所參考資料必須正確列出出處6文獻中包括相關護理研究資料之陳述與綜合7引用近五年相關之中英文資料8文獻證呈現有組織並與主題有連貫性（三）個案護理評估呈現正確且完整的評估與資料包括個案簡介含個案基本資料、疾病和治療過程、家庭和社會支持以及心理社會狀態（四）護理/個案問題1個案評估能支持護理問題之確立2個案問題之剖析客觀與正確（五）護理措施1據護理問題提供連貫一致與適當護理措施2所列之護理措施具體可行3護理措施能有效改善個案問題4護理措施具有文獻支持（六）評值1評值方式客觀2針對護理措施進行有效評值3評值個案目標與成果（七）結果資料分析整理之呈現（事實）不做評價1首先簡要的陳述主要結果或發現2然後詳細發表資料，以加於為結論提供充分的證據3要提及所有相呈結果，包括未達成目標的結果（八）討論對上述結果之分析做評價1比較文獻與個案表現差異及申論其代表意義2討論護理過程之應用與評價個案反應結果這是經過您耳聰（聽到什麼）目明（看到什麼）的收集資料及深思（想到什麼）熟慮（了解什麼）的分析資料後，將其整理彙編在分享給有興趣之讀者。討論在理論上應用部份是將文中結果與先前文獻查證的理論做一比較，以更確立某一理論之可用性或是對其出疑問等。在臨床上應用部份是在告訴讀者現在如何將研究所獲的的結果實際應用於臨床護理工作之中例提醒NS必須秉持醫療倫理來協助CA病人及家屬接受疾病的事實（九）結論將結果做扼要總結，並加上臨床護理的應用，對日後護理工作的建議；與提出護理的限制與困難，若問題未獲解決，要交代後續如何CARE（十）參考文獻依APAFORMAT書寫1雜誌部份作者（年代）篇名雜誌名，卷數（期數），頁數。例2書本部份作者（年代）書名（版次）出版地出版社。例中文文獻寫在外文文獻之前中文文獻應依作者姓比劃順序排列外文文獻則依作者姓氏字母順序排列參、書寫個案報告的三個過程個案報告之可貴並不在文章內容之好壞，而是在分享一個照護的過程，讓流過的汗水化為不朽的精神。（一）構思期（必須釐清自己想要表達的內容及所要分享的對象）繽密的構思過程，是奠定文章基礎的第一步1選個案有興趣的由護理問題難易適中的開始印象深刻的護理經驗如SLE臨床少見的護理照顧經驗印證他人的照護經驗2思考選擇此個案的目的表達重點3擬定個案報告大綱及規劃內容4確認文獻探討及資料收集方向5思考如何收集資料，運用會談或觀察技巧6運用圖書館資源尋找適用文獻資料7開始書寫行為過程實錄，記錄會談重點或應用護理過程之記錄。8自會談過程或觀察記錄中將主客觀資料及相關因素統合，以確認個案問題或護理診斷。（二）寫作期此期針對為什麼我要做這篇報告（前言）我曾經做了那些事情（方法）我發現了什麼（結果）這些發生的意義是什麼（討論）以上四個問題分別回答於文中的前言、方法、結果、討論之中。1依照評審所訂的項目逐一書寫切勿遺漏2訂出書寫工作計畫表以督促自己3先寫下初稿記下構思而後再潤飾文詞4每段完成後隨即參考評分標準以免遺漏或忽略準則5在寫作過程中請專家給予意見或回饋6用心寫作的階段是勇於為個案為專業奉獻的表現，堅定信心相信自己一定能完成報告。（三）潤飾期針對初稿內容做一修飾如何在搶眼的題目下道出您心血的結晶。1行文要領主在整篇文章氣勢的掌握，應注意文章的起承轉合。2用詞需恰當避免通俗俚語3注意標點符號的正確性，減少冗長複雜詞句4檢視文章的連貫性，切勿與主題脫節5檢視前後文是否能相呼應6檢查參考資料的寫法是否依照APA方式細膩的潤飾可讓文章趨於完美的境界（四）初寫個案應注意要練習取捨及如何應用文獻。1摘要大意丟與主題不相關的2與主題之排序3由23篇文章中去摘一個重點4看原作者的資料文獻較佳，可增加信度5剪裁與取材，組織與統合，消化與類化挑戰護理病人的段數（能力）整理資料的能力以下12個問題是修改報告時宜掌握的原則修改個案報告之原則（WILSON,1989）一是否能將您所欲表達之主題呈現出來二文中的每一段落是否能和主題相呼應三是否能將報告以有次序有組織的方式傳遞四是否能有充分的資料來支持您的論點五各個段落間是否能劃分清楚六各段落間是否能具連續性七每一個段落是否能傳達出主要的涵義八前言部份是否能讓讀者有興趣的閱讀整篇文章九是否能為整篇報告做一個很好的結論十是否能流暢的唸完整篇文章十一是否能排除文中所有無法確定的字眼十二是否能用更好的字句加以取代肆、個案報告撰寫原則個案報告的撰寫需經過訓練，其訓練來1請發表過的人來報告，再請專家來評論2聽後要提出看法才會進步3要經常參與個案報告討論會才會更進步4個案報告寫不出來，可寫案例分析，針對問題點討論即可5多閱讀別人的研究（個案）報告、或練習用批判的態度，由小組共同評論與學習，由評論中學習其優缺點6自始至終有人指導，在過程中學習對寫個案之嚴謹態度，一字一句一表一章均不可馬虎一書寫摘要以300500字之間含研究目的、研究方法、問題、研究結果、臨床應用及結論二訂定題目題目是文章的重心，讓人一看就知其重點題目要能反映個案的特質，不先閱讀也能了解本篇所研究的問題將文獻與資料組合後再訂題目（反應主題）一開始不需要題目，只需要方向，以後隨時想到再寫（用一章表來修改），等一篇文章寫好後再來改題有無概括主題留句話副題之解說，如何讓主題副題囊括整篇個案的精神情境例新心相映一位換心病患之居家護理再回到從前一位頭部外傷病患之居家護理以上題目重在巧思，主題能反映文章內容，個案呼之欲出，實為上好題目三書寫前言前言，是文章的第一部分，通常是以清晰簡短的語句來說明報告的重要性，以做為下文的引子在起筆時，可用陳述重要性做為開端回顧有關的文獻，或指出文獻與問題間的差距最後再以陳述本報告之目的作為結束（WANDELT，1970）前言的開啟1用引導式的思考強調疾病或現象之狀態適應不良的狀態歷程傷的歷程對病人的影響BODYIMAGE對護理人員的影響CAREAIDS2強調主題之重要性，選此個案之動機目的四書寫文獻文獻是指前人發表過與此主題有關的文章。1與主題有關的學理依據通常以主題的最中心為查閱範圍先由與主題有關的KEYWORD去找，如一位癌症病人對化學治療之非遵從性行為，應就這三方面之文章為範圍去查尋，由321。若無文獻，需交待篇查某些文獻均無結果2近五年內之中英文文獻資料支持由最近最新的去找，如滾雪球3文獻應包括與個案有關的醫學護理資料，與個案問題相關的理論與概念架構，以及相關的護理措施資料，與主題相關之研究報告及能印證研究結果之文獻4不是等資料收集了才找文獻，而是邊做邊找，最後再做濃縮裁剪組織與整理。（非文抄公，書要抄到重點，並注意整合別人的看法，利用別人的文章來支持自己的看法，要忠於原作切忌斷章取義，找出的論點與問題相配合）5使用第一手資料可增信度，用二手資料避免斷章取義6寫清楚資料來源出處（列明作者與年代）7養成使用書卡將以閱讀過之文獻隨時摘要以便取用8切勿忘記在文獻最後對個案問題作一總結，一以了解目前對個案問題所了解的方向9文獻書寫之內容需有連貫性，文獻開端應有一小段敘述告知讀者文獻探討包含那些層面文獻段落方面依類別訂出大綱，每段指闡述一主題，轉呈之間需合邏輯。文獻最後應有摘要闡述主要涵義及對個案問題做合乎邏輯敘述10唸文獻的習慣用PAPER對相類似文獻或研究結果可一起歸類以比較差異11將閱讀過後的資料統合組織以建立有系統的文獻資料12有條理整理所有相關文獻可應用之結論而形成概念架構，概念架構來自文獻先看再選架構可不可用選定後再用它去收集資料可用你的研究報告去印證學理，再去說這個文獻應有其他幾點再做補充13文獻所提供的資料避免過多直接引用，而應使用自己的話敘述，先消化文章內容後再思考文章重點，隨後以自己的觀點將所得到的啟示敘述出（勿用條例式）14進行文獻考查的方法利用書卡（INDEXCARD），電腦之名片盒用光碟查閱以關鍵字輸入查詢閱讀相關研究或文章摘要，以決定此篇文章是否值得影印或繼續閱讀從相關文章中的參考資料部分尋找有關資料；每讀完一篇文章以小卡做摘要先看非研究性文章以澄清概念獲取基本知識，之後再讀取研究報告先閱讀結論與建議部分，再判讀研究結果是否適用查閱影印的文章是否包含作者雜誌名期別頁數如何表達文獻資料文獻所提供的資料避免過多直接引用，而應使用自己的話敘述（以免觸犯著作權法）先消化文章內容後，再思考文章重點。隨後以自己的觀點，將所得到的啟示敘述出來。勿用條例式來敘述。進行文獻考查的方法閱讀相關研究或文章摘要，以決定此篇文章是否值得影印或繼續閱讀從相關文章中的參考資料部份尋找有關資料，每讀完一篇文章以小卡做摘要（以WORD列表隨時添加）先看非研究性文章，以澄清概念獲取基本知識，之後再讀取研究報告1先閱讀結論與建議部份，2再判讀研究結果是否適用。查閱影印的文章，是否包含作者、雜誌名稱、期別、頁數。如何著手文獻查證可由下列三方面著手進行一、識別研究主題之關鍵字當對某個研究主題或研究領域有興趣時，可以先擬出相關於研究主題的幾個關鍵字（KEYWORDS）或查證的方向運用圖書館館中的標題（TITLE）找出相關的書籍，以瞭解該領域有系統的知識為何；以電腦輸入關鍵字，運用縮小主題範圍（LIMITSET）策略來尋找特定的文獻範圍，以運用邏輯運算元（AND、OR、NOT）找出想要的文獻範圍，如研究問題是高危險妊娠孕婦的照護需求，可以將關鍵字高危險妊娠（HIGHRISKPREGNANCY）及需求（NEED）輸入尋求其交集（AND），它出現的文獻會兼具高危險妊娠及需求的資料，若是使用或（OR），則只要含高危險妊娠或需求的文獻皆會出現，因此篇幅應較“AND“為多若研究主題不想探討愛滋病，則可以運用“NOT“策略把高危險妊娠中提及有關愛滋病的文獻排除掉運用三種邏輯運算元概念找尋相關文獻資料AND高危險妊娠與需求交集之文獻OR所有有關高危險妊娠或需求的文獻NOT排除愛滋病的所有高危險妊娠文獻資料二、利用資源查詢文獻來源書籍與期刊一、書籍先依據研究主題的關鍵字開始查詢，由圖書館館中的分類書目、書卡（CARDCATALOG）查閱有關資料的所在，或輸入關鍵字進入光碟網路系統查詢；書籍對一位研究的初學者或是對研究某一概念尚不清楚時，不失為一個能在短時間內針對某一概念作有系統而深入瞭解的資料來源。二、期刊透過索引（INDEX）或電腦查詢資料（COMPUTERSEARCHES）的光碟網路系統瞭解某一主題現有的相關資料，經篩選為可利用之期刊後，再翻閱該圖書館中之期刊目錄，若無法於該圖書館或就近之圖書館取得該篇文章，則可參考西文期刊聯合目錄，找出該期刊在哪些圖書館中有典藏，再經由館際合作方式取得；例如由CDROM中得知所要的資料在“NURSINGRESEARCH”期刊中，則可從聯合目錄最前面的科目分類找到“MEDICINE”中有“NURSING”一項的起始頁數，也就是有關的雜誌均在該頁數範圍之中，或者由後面的期刊索引，找到期刊名稱與其座落的頁數，便可知道該期刊與卷期可於哪些圖書館拾得，而方便於進行館際合作或直接取得文獻資料。國內有關護理資訊目前最常使用的系統護理學資料庫（CUMULATIVEINDEXTONURSINGANDALLIEDHEALTHLITERATURE；CINAHL）、醫學文獻資料庫（MEDICALLITERATUREANALYSISANDRETRIEVALSYSTEMONLINE；MEDLINE），其他尚有教育期刊資料庫（ERIC）、心理學摘要資料庫（PSYCHOLOGICALABSTRACTS）及科學引用索引（SCI）；CINAHL的關鍵字輸入，是以護理專有名詞為導向，MEDLINE則以醫學名詞為導向。關鍵字的輸入若非電腦能辨識的專有名詞，則較不易找到想獲取的相關資料（OCONNOR,1992），因此可以請專家協助找出相關的專有名詞以方便關鍵字的輸入。當找到關鍵字並輸入，電腦螢幕上呈現一些期刊時，它並非篇篇皆是你所需要的資料，得先行檢視其主題是否相關是研究性報告還是回顧性的文章若有附上摘要（ABSTRACT），則可瀏覽其樣本與研究設計方法，判斷此篇是否符合需要，若符合需求則可貯存到自己的磁片中，亦可加以列印出來，再詳細閱讀之，以決定是否著手找出該篇文獻；若需要的文獻無法尋獲，則可經由館際合作方式取得。所找的期刊以跟主題相關為佳，而不是越多越好，當關鍵字交集後出現的篇幅為個位數到十位數時，便表示尋找策略（STRATEGY）使用正確；但有可能電腦呈現兩個關鍵字的交集是0篇幅，這時不需氣餒，很可能該關鍵字所擁有的篇幅不多，自然與其他關鍵字產生零交集的狀況，此時可以退而求其次，只輸入一個關鍵字，再視其所出現的篇幅有多少；也有可能出現的篇幅大於500篇甚至四位數字以上，則表示該關鍵字是被大眾所普遍研究的主題（例如壓力、心臟病、肝病等），這時便可以使用縮小範圍策略找到更接近於研究主題的相關文獻，方便你有效地閱讀更特定的（SPECIFIC）文獻資料，而不至於花許多時間精力一一去閱讀所有文獻。當發現所找的研究主題竟然一篇文獻也沒有時，可能是下列幾種原因（BAILEY,1991）尋找策略錯誤，可能找錯了領域（例如MEDLINE找不到，也許在CINAHL有）或使用不當的關鍵字。有可能是想尋找的主題沒有什麼研究價值或不具重要性，因此該主題尚沒有任何研究人士投入。該領域尚沒有任何文獻或研究人士投入，若這是一個有意義的題目，那麼你將是該領域的第一個拓荒者，這是件興奮的事情。三、文獻查證的方向與範圍越廣泛越深入越好，如何以系統性、方向性的方法查證文獻是必要的。綜合諸位學者的說法（TALBOT,1995；BURNSGROVE,1993；POLITEHUNGLER,1995）文獻查證的方向與範圍可以拿時間為經，以概念之文獻及相關學理範圍為緯，來進行查證。概念乃是針對與研究變項有關的知識與理論進行文獻的查證，有助於對概念與概念間關係的瞭解相關學理範圍則是針對研究主題之研究方法學、相關研究結果、相關理論及臨床報告加以查證所得之文獻，相關研究部分尤其以研究性報告期刊為佳。周密的文獻查證則有助於研究者對研究問題背景的瞭解、發展研究架構及研究方法的設計。文獻資料的閱讀與分析當文獻陸續取得，可將每份文獻經由下列四項閱讀步驟整理，以方便事後的分析（1）瀏覽文獻；（2）精讀文獻；（3）分析文獻；（4）綜合文獻查證（BURNSGROVE,1993）。一、瀏覽文獻文獻取得後，可先就題目、摘要、文獻大綱與大綱下面幾句說明加以瀏覽，將有助於瞭解該篇文獻的主旨大意為何，或該篇文獻對你研究設計與文獻查證將提供的價值為何。可以在該篇文獻空白處註明此篇文獻可資利用的屬性為何而加以做初步的分類。二、精讀文獻逐字逐句地閱讀整篇文獻，並充分瞭解文獻每個部分與段落的意思，尤其是重要的文獻，應一而再、再而三地精讀，英文期刊，建議不要每遇生字必查字典，宜先整個讀完一遍大致瞭解其背景脈絡之後，再針對不懂的生字查字典，將比較容易瞭解文章所提供的訊息為何，否則即使查了單字仍可能不瞭解這生字在這段落中的意義。讀到與研究主題相關的概念可以加以畫線，針對研究性文章應就其研究方法、資料收集步驟、樣本大小、資料分析法與結果加以標示，以便提供所需的研究設計概念。讀一篇文章若有一些啟示或想法應將它記下來，它可能有助於拓展一些前瞻性的看法，或是文獻查證需再補充方向的訊息。三、分析文獻於閱讀文獻後，按著文獻查證網的方向與範圍加以再分類，將有助於研究設計中文獻查證之撰寫與研究結果分析討論之用。也就是你從該篇文獻中得到哪些概念的詮釋哪些理論的資料哪些研究方法的說明或是研究結果根據這些面，用資料卡或筆記本寫下你的摘錄，並記得註明文獻出處，以方便於撰寫文獻查證、研究設計或研究結果討論時引用他人意見或結果時之用。在充分瞭解該篇文獻的意義後可與其他文獻比較每篇文獻的觀點或研究結果會有相似或相異之處，應注意這些文獻提供的觀點是否正確有無根據對研究主題及現況問題的瞭解是否一致或有出入將各篇文獻與研究主題有關的概念內容一一加以記錄、比較與整合，研究結果與其他研究或相關理論是否一致其結果肯定了什麼理論、觀點或假設與自己的研究設計有什麼關連這些層面的分析、比較，最好都能一一加以紀錄，如此將有助於撰寫文獻查證及發展邏輯思考。綜合文獻查證文獻查證不是把一堆知識加以整理就好了，而是要能看出這些文獻與個案現實狀況的差距，並試著解釋其間的關係（WOODSCANTANZARO,1988）。由各文獻所提供的概念、理論知識，你需要用一個自文獻綜合所得的中心概念，去發展一個新的文獻架構，並按此文獻架構去整合來自四面八方的概念與相關理論知識（TALBOT,1995）；文獻查證之撰寫要領第一、不要只照抄文獻，而應試著用自己的字眼去詮釋文獻作者所提的概念；第二、注意撰寫文獻的大綱與內容須與自己的個案報告內容相結合，不要脫節（BURNSGROVE,1993）文獻撰寫涵蓋下列幾項內容一、前言簡述文獻查證的目的，以及所探討的文獻查證網有哪些（哪些概念哪些相關理論哪些臨床問題統計資料哪些層面的相關研究與研究觀點），哪些概念或學理在文獻查證中較缺乏尚待釐清，這些都將告訴讀者文獻查證的廣度與深度如何；簡述綜合文獻查證後所規劃的方向與大綱，並說明查證這些大綱的理由，以引導讀者對文獻查證的觀點與內容有概略的認識。二、相關知識理論之呈現，包含有關研究主題的概念分析、理論模式以及研究架構的查證內容（BURNSGROVE,1993）。要針對各個概念進行相關文獻的解釋與分析，並對涉及的理論模式進行文獻說明；若想運用某個理論模式，則必須周詳而扼要地敘述該理論的模式與精神、概念定義、作者及運用等層面）。三、相關研究必須列出與研究主題相關的研究報告；將告訴讀者，自己對研究主題的領域發展脈絡瞭解多少在寫法上，可先呈現與研究主題最相關的研究報告，再依研究先後或相關程度一一呈現其作者、年代、研究主題、研究方法及研究結果四、總結文獻查證的最後應針對各文獻查證大綱內容，呈現出一簡單扼要的總摘要，除了相關理論、概念的文獻整理與相關研究目前情形之外，應提出結論，說明文獻中對研究主題目前所缺乏的或存疑的部分，並指出該研究在這知識體系中所接續的部分及角色為何。結論文獻查證的進行可以先從研究變項中找出關鍵字，運用書卡或電腦尋找策略進行文獻查證，文獻查證的方向與範圍宜以時間為經，以概念及相關學理範圍為緯進行查證，使文獻查證周密而有利於研究背景的瞭解與研究設計的發展。在取得文獻資料後可先瀏覽文獻，以瞭解文章主旨大意，接著仔細地閱讀，並做重點筆記與標示，然後分析文獻內容，並與其他文獻比較、整合；在撰寫文獻查證時，應注意大綱及內容須與個案報告之概念結合，不要脫節，撰寫的內容應涵蓋前言、相關理論知識、相關研究與總結。文獻查證與參考資料1）應寫以護理過程為導向觀念的東西，而非醫療診斷、治療、檢查、藥物、發生率。2）應寫與護理有關、護理為重點、與此個案照顧連結。3）為護理過程護理問題、護理措施之依據4）參考資料（REFERENCELIST）與內文一致英文23篇、中文56篇一部分有書，一部分有雜誌就不會被扣分；近期指雜誌10年內，書5年內，愈近期愈好。依APAFORMAT書寫雜誌部份作者年代篇名雜誌名，卷數期數，頁數。例見護理雜誌書本部份作者年代書名版次出版地出版社。例中文文獻寫在外文文獻之前中文文獻應依作者姓氏筆畫順序排列外文文獻則依作者姓氏英文字母順序排列APADAMROSCH和DAMROSCH（1996）指出APA格式中在文獻引用（REFERENCECITATIONS）與參考文獻（REFERENCELIST）兩部分常發生錯誤。以文獻引用（REFERENCECITATIONS）與參考文獻（REFERENCELIST）為例，介紹APA格式應有的認識，以提供護理人員撰文時參考。國內外主要的護理專業雜誌大多要求作者必須遵守APA第四版（1994）的寫作格式，在撰寫學位論文或研究報告時，絕大多數也以APA格式為主（林，1996；DAMROSCHDAMROSCH,1996；TAYLOR,1998）。APA