医院感染管理质量手册

医院感染管理质量手册（二0一四年度）科室医院感染管理质量手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了医院感染管理质量手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。医院感染管理质量手册内容包括临床科室医院感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等）等。具体要求如下1本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。4如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。目录临床科室医院感染管理小组职责4医院感染管理监控医师职责4医院感染管理监控护士职责5医务人员在医院感染管理中的职责6本科室医院感染管理小组成员6本科室风险因素评估7科室医院感染管理小组年度工作计划8一季度医院感染管理小组活动记录9一季度医院感染管理知识培训记录101月份医院感染管理质量持续改进记录112月份医院感染管理质量持续改进记录123月份医院感染管理质量持续改进记录13一季度医院感染病例登记表14一季度监测登记表15一季度抗菌药物使用登记表16一季度消毒设备检测记录17一季度职业暴露登记表18一季度手卫生管理质量持续改进小结一季度医院感染管理质量持续改进小结二季度医院感染管理小组活动记录19二季度医院感染管理知识培训记录204月份医院感染管理质量持续改进记录215月份医院感染管理质量持续改进记录226月份医院感染管理质量持续改进记录23二季度医院感染病例登记表24二季度监测登记表25二季度抗菌药物使用登记表26二季度消毒设备检测记录27二季度职业暴露登记表28二季度手卫生管理质量持续改进小结二季度医院感染管理质量持续改进小结三季度医院感染管理小组活动记录29三季度医院感染管理知识培训记录307月份医院感染管理质量持续改进记录318月份医院感染管理质量持续改进记录329月份医院感染管理质量持续改进记录33三季度医院感染病例登记表34三季度监测登记表35三季度抗菌药物使用登记表36三季度消毒设备监测记录37三季度职业暴露登记表38三季度手卫生管理质量持续改进小结三季度医院感染管理质量持续改进小结四季度医院感染管理小组活动记录39四季度医院感染管理知识培训记录4010月份医院感染管理质量持续改进记录4111月份医院感染管理质量持续改进记录4212月份医院感染管理质量持续改进记录43四季度医院感染病例登记表44四季度监测登记表45四季度抗菌药物使用登记表46四季度消毒设备监测记录47四季度职业暴露登记表48四季度手卫生管理质量持续改进小结四季度医院感染管理质量持续改进小结2013年上半年紫外灯管检测记录492013年下半年紫外灯管检测记录49本年度医院感染病例汇总表50多重耐药菌感染病例登记表50医院感染管理小组年度工作总结52监测报告单粘贴处（1）53监测报告单粘贴处（2）54医院感染管理质量考核评分标准5556临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室医院感染管理防控知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。九、提高本科医护人员手卫生依从性。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。六、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。七、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加医院感染防控知识培训。五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源和感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。本科室医院感染管理小组成员组长副组长监控医生监控护士本科室医院感染与风险管理存在的感染风险因素有针对感染风险因素制定有效的控制措施科主任护士长日期医院感染管理小组年度工作计划科主任护士长日期一季度医院感染管理小组活动记录时间地点主持人记录人参会人（签名）会议主题会议内容一季度医院感染管理知识培训记录培训日期地点主讲人参加者（签名）培训内容培训效果1月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价需进入下一个PDCA循环的问题院感办检查时间2月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价需进入下一个PDCA循环的问题院感办检查时间3月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价需进入下一个PDCA循环的问题院感办检查时间一季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数感染率（8）本季度无菌手术数无菌手术感染率（05）一季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4CFU/（30MIN直径9CM平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4CFU/（15MIN直径9CM平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4CFU/（5MIN直径9CM平皿）。一季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价科室主任签名日期院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况效果评价院感办主任签名日期一季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例一季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计手卫生设施设备配备情况手卫生相关知识知晓情况洗手或者外科洗手与手消毒正确情况效果评价科主任或护士长签名小结时间一季度医院感染管理质量持续改进小结存在问题原因分析整改措施及落实情况效果评价科主任或护士长签名小结时间二季度医院感染管理小组活动记录时间地点主持人记录人参会人（签名）会议主题会议内容二季度医院感染管理知识培训记录培训日期地点主讲人参加者签名培训内容培训效果评价4月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间5月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间6月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间二季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数感染率（8）本季度无菌手术数无菌手术感染率（05）二季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4CFU/（30MIN直径9CM平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4CFU/（15MIN直径9CM平皿）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4CFU/（5MIN直径9CM平皿）。二季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率4月5月6月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价科室主任签名日期院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况效果评价院感办主任签名日期二季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例二季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计手卫生设施设备配备情况手卫生相关知识知晓情况洗手或者外科洗手与手消毒正确情况效果评价科主任或护士长签名小结时间二季度医院感染管理质量持续改进小结存在问题原因分析整改措施及落实情况效果评价科主任或护士长签名小结时间三季度医院感染管理小组活动记录时间地点主持人记录人参会人（签名）会议主题会议内容三季度医院感染管理知识培训记录培训日期地点主讲人参加者（签名）培训内容培训效果评价7月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间8月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间9月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间三季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数感染率（8）本季度无菌手术数无菌手术感染率（05）三季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4CFU/（30MIN直径9CM平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4CFU/（15MIN直径9CM平皿）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4CFU/（5MIN直径9CM平皿）。三季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率7月8月9月本季平均存在文图原因分析整改措施效果评价科室主任签名日期院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况效果评价院感办主任签名日期三季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例三季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计手卫生设施设备配备情况手卫生相关知识知晓情况洗手或者外科洗手与手消毒正确情况效果评价科主任或护士长签名小结时间三季度医院感染管理质量持续改进小结存在问题原因分析整改措施及落实情况效果评价科主任或护士长签名小结时间四季度医院感染管理小组活动记录时间地点主持人记录人参会人（签名）会议主题会议内容四季度医院感染管理知识培训记录培训日期地点主讲人参加者（签名）培训内容培训效果评价10月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间11月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间12月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容存在问题原因分析整改措施及落实情况科室效果评价科主任护士长检查时间检查整改落实情况效果评价院感办检查时间四季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数感染率（8）本季度无菌手术数无菌手术感染率（05）四季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4CFU/（30MIN直径9CM平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4CFU/（15MIN直径9CM平皿）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4CFU/（5MIN直径9CM平皿）。四季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率10月11月12月本季平均存在文图原因分析整改措施效果评价科室主任签名日期院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况效果评价院感办主任签名日期四季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例四季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计手卫生设施设备配备情况手卫生相关知识知晓情况洗手或者外科洗手与手消毒正确情况效果评价科主任或护士长签名小结时间四季度医院感染管理质量持续改进小结存在问题原因分析整改措施及落实情况效果评价科主任或护士长签名小结时间2013年上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号检测结果检测人2013年下半年紫外灯监测记录日期科室灯管编号检测结果检测人本年度医院感染病例汇总表月份感染人数出院人数感染率病原学送检率月份感染人数出院人数感染率病原学送检率172839410511612本年度多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断感染部位检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师备注多重耐药菌包括MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLSMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。医院感染管理小组年度工作总结科主任护士长日期监测报告单粘贴处（1）监测报告单粘贴处（2）霍邱一院医院感染管理质量考核标准项目考核内容1院感办将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。查资料，资料不完整，少一份2分。2各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每年不少于4次，并有记录及知晓内容。少1次2分，不知晓2分。3医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院的全员培训，每年不少于2次，并有记录及知晓内容。少1次2分。不知晓2分。4医院感染管理相关法律、法规和规章的内容。每年考核不少于1次并有记录。少1次2分。一、医院感染管理法律法规知识普及情况（10分）5随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。不知晓2分。1在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，专人负责。小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。少一份2分。2结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、流程等。实际工作遵章执行。没有制定5分。3感控小组每月根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记录。少一次3分。二、医院感染管理小组（10分）4感控小组组织科内人员院感专题培训，如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。少一次3分。1开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传。没有开展2分。2配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否干燥；配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。查不符合要求3分。3医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。一人不符合要求2分。4主动开展手卫生依从性及效果监测。手卫生执行率差的一人5分。三、手卫生（10分）5每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。不相符合并差距太大的5分。1各科室开展导管相关血流感染预防与控制技术指南、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南、外科手术部位感染预防与控制技术指南、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知以及卫生部关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知等相关规范指南的培训学习。没有培训2分，内容不知晓的，1人2分。2医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动同时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。1人没有执行2分。3建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，发现后及时报告院感办，积极配合院感办调查督导。没有及时发现的1例3分。依次类推。4遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防控制指南的医院感染预防与控制措施。1人没有遵守2分。四、重要部位感染控制（10分）5及时落实院感专职人员提出的整改意见。1项没有落实2分。依次类推。五、医院感染病例监测（101感染管理小组按医院感染监测规范要求开展日常医院感染监测工作。没有监测记录本5分。分）2临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、数据。没有做到1例3分，依次类推。1科室应按照消毒管理办法、医院感染管理办法对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。现场查看1处没有做到2分，依次类推。2医院感染管理小组按照规范要求，开展常规环境卫生学监测工作，每季度对重点区域进行空气等细菌学监测。1处没有做到2分，依次类推。3重点部门（如ICU、供应室、手术室、血透室、内镜室、换药室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等项目进行监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实情况记录。1处没有做到2分，依次类推。六、医院环境卫生管理及监测（10分）4使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累和强度监测记录。现场查看1处没有做到2分。1医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。1人没有掌握2分。2对科室预警的医院感染高危人群进行及时干预、防止院感暴发。没有干预2分。3对出现的院感暴发苗头配合院感办进行调查、积极落实相应的控制措施。没有做到2分。七、医院感染暴发预警及处置（10分）4院感暴发应及时上报初次调查、过程调查、结案调查，书面报告存档。没有做到2分。1各科室制订的科室诊疗操作规程（流程）以及考核办法应涵盖消毒技术规范和隔离技术规范内容要求。没有制定2分。2正确使用各种消毒药剂，浓度符合要求，定期更换、监测浓度，记录规范。现场查看1处没有做到2分，依次类推。3消毒、灭菌设备、器械使用规范，定期维护、监测规范。现场查看1处没有做到2分。4一次性医疗用品使用符合规范，不得重复使用。现场查看1处没有做到2分，依次类推。八、消毒、隔离管理（10分）5对特殊感染采取隔离措施。现场查看1例没有做到2分，依次类推。1为了认真落实院办【2013】279号关于调整2013年度合理检查、合理治疗、合理用药、控制医药费用增长相关规定文件精神，加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物