患者护理安全管理手册

患者护理安全管理手册目录1、患者护理安全目标及策略目标一、正确识别患者1、患者身份识别制度2、完善关键流程的患者身份识别措施附件1住院患者身份识别流程附件2急诊患者身份识别流程附件3门诊患者身份识别流程附件4手术患者身份识别流程目标二、改进交流的有效性目标三、改善用药的安全性1、用药安全管理措施2、药品贮存要求3、药物使用规定4、药物输注速度的规定5、药物查对要求6、药物发放要求7、给药时间要求8、高危药品的管理9、冰箱温度监控要求10、冷藏药品一览表11、麻醉药品、精神药品使用管理规定12、麻醉药（针剂）使用流程13、化疗药物外渗处理流程14、药物不良反应处理流程目标四、改善患者交接的安全1、提高护理人员间交班的有效性（1）交接班制度（2）危重患者交班内容2、提高患者转运的安全性（1）患者转入流程（2）患者转出流程3危重患者转运流程（4）危重患者的转运要求附件1住院病人转接登记记录单附件2ICU患者转运交接记录单附件3急诊科危重患者转运记录单附件4手术患者接送评估单目标五、提升导管护理的安全性1、导管标识及评估记录要求附导管标识2、导管滑脱登记报告制度3、防止导管滑脱管理流程4、导管滑脱处理流程5、患者意外拔除气管插管应急预案6、呼吸机突然断电应急预案目标六、减少患者坠床/跌倒的风险1、跌倒/坠床防治管理制度2、预防患者坠床/跌倒告知书3、住院患者跌倒/坠床危险因子评估要求4、住院患者坠床/跌倒危险因子评估表5、高危坠床/跌倒患者的预防措施6、坠床/跌倒处理流程附件跌倒/坠床原因分析表目标七、避免护理不当造成的压疮1、压疮防治管理制度2、压疮评估及处理流程3、压疮护理指南4、压疮报告流程附件难免压疮及压疮报告表目标八、鼓励护理安全事件通报1、意外事件报告制度2、护理缺陷分类3、护理意外事件报告单4、护理缺陷处理流程附件1、护理事故、意外的预防制度附件2、医疗事故处理条例（节选）目标九、减低医源性感染的危险1、消毒隔离制度2、标准预防3、医疗机构医务人员卫生规范（征求意见稿节选）4、护士职业安全管理附件1职业暴露处理流程附件2锐器伤处理流程图附件3浙江省中医院医务人员锐器伤登记表目标十、避免错误的手术患者、错误的手术部位、错误的手术操作二、护理告知内容一一般护理的告知内容1、患者入院告知2、患者出院告知3、清洁、舒适及安全护理告知4、口服给药的告知5、注射给药的告知6、输血、输液的护理告知（二）特殊护理操作的告知内容1、灌肠2、导尿3、动脉穿刺4、静脉留置针5、微量注射泵注射（三）留取检验标本时的告知内容1、血液标本留取告知2、尿标本留取告知3、大便标本留取告知4、痰标本留取告知5、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（四）特殊检查的告知内容1、磁共振检查前告知2、CT检查前告知3、PET/CT检查告知内容4、超声检查告知内容5、ECT检查告知内容6、胃镜检查告知内容7、结肠镜检查告知内容8、超声内镜检查告知内容9、纤支镜检查告知内容10、睡眠呼吸监测告知内容11、肺功能监测告知内容12、逆行肾盂造影（RGP）告知内容13、尿动力学检查告知内容（五）其他护理告知内容1、永久性起搏器植入术2、胰岛素治疗3、胰岛素泵出院后安全使用须知4、膀胱灌注化疗告知内容三、各种仪器设备使用安全要求（一）监护仪巡视要求及巡视内容（二）微量注射泵巡视要求及巡视内容（三）各种仪器设备使用保管要求一、患者护理安全目标及策略护理安全管理是护理质量的生命线，是护理质量管理的重要内容。患者护理安全管理是指在医疗护理过程中所采取的必要措施，来避免或预防患者不良的结果或伤害，包括预防错误、偏误与意外。护理安全管理诣在消灭不安全的隐患在萌芽中，把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，控制在护理技术操作之前，控制在下一次护理过程之前，消灭在本次护理过程之中，从而达到护理安全的目的。根据2008年JACHO（美国评鉴机构委员会）提出的患者安全目标以及中国医院协会颁布的2009年患者安全目标，结合我院的实际情况，特制定我院的患者护理安全目标及策略。目标一、正确识别患者【目的】通过严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性，杜绝医疗护理过程中患者错误的事件发生，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【措施】1、患者身份识别制度1、辨识患者，只要符合两种以上的患者识别原则即可。不同的单位（部门）因操作需要可用不同的辨识法则；但在同一单位（部门）内，辨识法则应一致。在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，除其他核对法外，还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡或床号外，必须核对腕带，识别患者身份。4、身份识别途径及设备、用物有口头询问、病历（或检查单、检验单等）、床头卡、腕带、其他如患者身份证件、市民卡、驾照等。5、口头核对患者姓名时，需以开放式问句引导患者自行说出姓名、出生年月等。对意识不清、无法沟通的患者与患者家属或陪同人员核对。6、手术患者手术前由病区护士给患者佩带“腕带”。手术室护士根据手术通知单、病历、手术患者接送评估单及患者腕带核对患者身份。手术患者送至指定手术间后，巡回护士再次核对患者身份。麻醉开始前、皮肤切开前由手术医生、麻醉医生和巡回护士共同确认手术患者身份并记录。7、新生儿新生儿出生后由助产士给新生儿带上“腕带”，填写父或母姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给新生儿患者带上“腕带”，填写父或母姓名、性别、床号；诊疗操作过程中，医师护士核对以上项目。8、建立使用腕带识别规范，确保医疗、护理措施实施的准确性。1）“腕带”信息资料包括患者姓名、病区床号、电话、过敏史等。“腕带”信息由当班护士负责填写，有条件打印，避免字迹模糊不易辨识；护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对。2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。4）腕带一共有三种颜色，蓝色用于一般病人；黄色用于存在高危跌倒危险的病人（腕带上已附有防跌标识）；红色用于有青霉素阳性史的病人，注明青霉素阳性情况；若病人即存在高危跌倒危险又有青霉素阳性史，则病人佩带黄色辨识带，在所填项目的后面贴一条宽052CM的红色电工胶带,并写上有青霉素阳性史的情况。2、完善关键流程的患者识别措施在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施,见如下附件。附件1住院患者身份识别流程住院患者身份识别患者自行说出本人姓名核对腕带病历、床头卡、输液巡视卡、身份证等不能有效沟通患者能有效沟通患者对患者身份进行识别身份确认无误身份信息有误澄清身份实施给药、检验、检查、治疗、输血、转运交接等各项医疗、护理操作选择2种或以上方法确认附件2急诊患者身份识别流程急诊患者就诊患者需进行急诊处置凡需急诊手术、暂、留观、急诊抢救的患者病历、生日、身份证号、电话号码、市民卡、驾照等确认患者身份身份确认无误身份信息有误澄清身份实施给药、检验、检查、治疗、输血、转运交接等各项医疗护理操作能有效沟通患者患者自行说出本人姓名病历、生日、身份证号、电话号码、市民卡、驾照等选择2种或以上方法确认不能有效沟通患者与陪护人员确认患者者能有效沟通患者患者自行说出本人姓名附件3门诊患者身份识别流程门诊患者身份识别口头询问姓名病历、生日、身份证号、电话号码或检查号等选择2种或以上方法确认身份确认无误身份信息有误澄清身份实施给药、检验、检查、治疗、输血、转运交接等各项医疗、护理操作附件4手术患者身份识别流程病区护士送手术患者至手术室根据手术通知单、病历、手术患者接送评估单及患者腕带手术室护士核对手术患者身份将手术患者送至指定手术间巡回护士再次核对患者身份麻醉开始前、皮肤切开前手术医生、麻醉师和巡回护士共同确认手术患者身份并记录目标二、改进交流的有效性【目的】建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。在医疗活动过程中有许多语言交流，如电话医嘱、报告危重/紧急的检查结果，医院制度和操作程序，须确保此类部门间和部门内的交流有效，确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【措施】1、在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。但如遇紧急情况或抢救的情况下，在接受口头医嘱或重要检查结果时要执行“READBACK”程序，READBACK即“写下你听到的，读你所写的，确认口头信息无误”，借此以确保信息接受者接收到的正确的信息。抢救结束后医生要及时准确地补记医嘱。2、建立临床实验室“危急值”报告制度。在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗（见附表1）。“危急值”至少应包括血钙、血钾、血钠、血糖、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等。3、目前医院实行部分数据库联网，终端机都可以在第一时间浏览检查、检验结果，对危重/紧急患者检查结果的有效交流有很大作用。附件1临床实验室“危急值”报告制度浙江省中医院检验科危急值报告制度“危急值”就是指出现某些或某项检验结果极度异常时，提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态，如不能给予及时、有效处理，可能导致严重后果，因为可能危及生命，故把这类检验结果数值称为“危急值”。挽救患者生命应争分夺秒，一旦发现危急值，检验者应立即报告。1根据我院临床实际情况，确定危急值项目及界限值见附表。2实行严格的质量控制，特别是分析前质量控制措施，如标本采集、运输、交接、处理等，保证标本质量（如没有溶血、严禁输液同侧静脉采血等）。3计算机设立危急值警告限，醒目标识。“危急值”一旦出现，就应当由检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果通过院内网第一时间发送给临床医生站和护士站，临床进行确认（告知检验科已获得此信息），并在检验危急值结果登记本上详细记录检验日期、患者姓名、科室床号、检验项目、检验结果、联系时间、医生获知后签名等详细信息。临床对检验结果如有疑义时可立即与检验科联系。4临床医生接到相关信息后，结合患者情况做出处理。5定期会同临床对危急值的标准及工作制度进行再评价。1了解危急标本从采样到医生接到报告所需的时间；2记录影响报告周转时间的具体环节，并加以改进；3根据临床实际情况，不断完善危急项目及相关规定；4对违规人员按情节轻重作出相应处理包括教育、培训、及其它行政处罚。附表1浙江省中院检验科危急值项目一览表试验项目单位危急值低限危急值高限标本空腹血糖GLUMMOL/L250血清血钾KMMOL/L60血清血钠NAMMOL/L160血清血钙CAMMOL/L355血清30凝血酶原时间PTS50重肝病房血浆活化部分凝血活酶时间APTTS80血浆白细胞计数WBC109/L500血液血红蛋白HBG/L180血液3G1925283G25299或15192528G30399或101340或383用药未用镇静剂或激素使用镇静剂使用激素用镇静剂和激素患者评估得分皮肤现状颜色正常压红部位范围潮湿（经常偶尔干燥）水肿（轻中重）湿疹（有无）其他目前已经采取的措施中医护理措施使用气垫床避免选择尿不湿六一散外敷每小时协助翻身脚跟保护烧伤湿润膏外敷床边交接班营养支持京万红外敷温水清洁皮肤、保持干燥侧卧时30度角使用皮肤保护膜床单平整无皱褶更换体位时不拖拉其他皮肤情况有无告知家属有没有预报护士签名护士长签名伤口护士护理部鉴定或护理指导小组意见疾病转归注评分16分，请填写申报表BMI体重（KG）/身高（米）22007年11月制定2010年9月修订浙江省中医院病房难免压疮预报表病区床号住院号入院日期姓名性别年龄申报日期诊断预报理由BRADEN评分12分年龄70岁持续强迫体位（翻身角度不能20度）体重75KG白蛋白30G/水肿（中、重）持续大、小便失禁感觉丧失重要脏器功能衰竭高位截瘫/偏瘫生命体征不稳定骨盆骨折意识（淡漠昏迷躁动）营养（BMI低于标准的20、糖尿病）其他皮肤现状颜色正常压红部位范围潮湿（经常偶尔干燥）水肿（轻中重）湿疹（有无）其他目前已经采取的措施中医护理措施使用气垫床避免选择尿不湿六一散外敷每小时协助翻身脚跟保护烧伤湿润膏外敷床边交接班营养支持京万红外敷温水清洁皮肤、保持干燥侧卧时30度角使用复方茶叶枕使用皮肤保护膜床单平整无皱褶祛瘀通络膏外敷更换体位时不拖拉其他皮肤情况有无告知家属有没有预报护士签名护士长签名伤口护士护理部鉴定或护理指导小组意见疾病转归备注预报的条件预报理由中为预报的必备条件，余为辅助条件。必备条件中如符合23项既可申报，如只符合BRADEN评分12分、持续强迫体位、持续大、小便失禁中的其中1项必备条件则需同时符合3项及以上辅助条件才可申报。BMI体重（KG）/身高（米）22007年11月制定2010年9月修订浙江省中医院压疮报告表病区床号姓名性别年龄住院号诊断申报目的1备案2备案会诊入院时间压疮发生/发现时间是否申报过难免压疮是否压疮发生原因分析BRADEN评分分年龄70岁体重75KG重要脏器功能衰竭（）强迫体位家属拒绝翻身生命体征不稳定意识（淡漠昏迷躁动）白蛋白（）G/营养（极度消瘦糖尿病）感觉丧失高位截瘫偏瘫骨盆骨折水肿（中重）大、小便失禁其他皮肤及压疮现状皮肤潮湿（经常偶尔干燥）水肿（轻中重）湿疹（有无）创面（清洁渗出感染坏死）压疮部位1分度范围部位2分度范围部位3分度范围压疮情况目前已经采取的措施中医护理措施使用气垫床避免选择尿不湿六一散外敷每小时协助翻身脚跟保护烧伤湿润膏外涂（换药）床边交接班营养支持京万红外涂（换药）温水清洁皮肤、保持干燥侧卧时30度角使用复方茶叶枕使用皮肤保护膜床单平整无皱褶祛瘀通络膏外敷更换体位时不拖拉外科清创换药其它皮肤情况有无告知家属有没有申报人护士长申报日期护理部或护士长检查情况压疮转归情况2007年11月制定2008年7月修订2010年9月修订目标八、鼓励护理安全事件通报【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的单位或个人。建立患者安全通报制度，以发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，建立自愿性不以惩罚为目的的患者安全通报系统，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。【措施】1、护理意外事件报告制度（1）建立良好的医疗安全文化氛围。将安全管理重点转移到过程管理，制定护理安全管理措施并实施，不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励护理人员积极报告威胁患者安全的意外事件具体案例。重视对系统的改进而非对个人的处罚，对于没有引起伤害后果或纠纷的缺陷可免除当事人的处罚；如果引起纠纷或诉讼，需赔偿或赔礼的，当事人需承担相应的责任。2护理意外事件是指预期结果之外所发生的非正常事件，包括事故、缺陷、隐患等。（3）制定意外事件报告流程，发生意外事件及时填写意外事件报告表及按流程逐级汇报，科室每月组织进行意外事件讨论及提出整改措施，护理部每季度进行全院意外事件讨论、分析及提出整改措施。（3）建立意外事件登记本，由护士长登记发生的意外事件，包括护理隐患、缺陷、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确并组织讨论与总结。（4）发生意外事件如事故、缺陷，应立即采取补救措施，减少不良后果。5发生重大缺陷、事故，当事人应立即向护士长报告，由护士长向科主任、护理部报告，然后逐级报告，并于24小时内补交书面报告。6发生事故、缺陷有关病案、标本等原始资料应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定，必要时封存保管。7院科领导对医疗护理事故及时组织鉴定，提出处理意见，并向患者或家属宣布，任何人不得随意向患者或家属做解释。8发生事故、缺陷、隐患的科室或个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发后，按情节轻重给予经济处罚及行政处分。2护理缺陷分类护理缺陷分为不良事件和隐患。为防止护理缺陷行为的发生及再次发生，明确定性，以便公平、公正的处理，将护理缺陷大致分四类，最终定性由护理奖惩委员会讨论决定，具体如下类缺陷（严重缺陷）在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因造成的错误，给患者造成痛苦，延长时间，增加经济负担，但未造成患者明显人身损害的其他后果为类缺陷。例如（1（对危重患者观察不仔细，发现问题不及时通知医生。（2（应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生不良反应者。（3（查对不严，一直输入有霉菌（肉眼所见）的液体，输异型血或错输血或错注青霉素或未做皮试就注射青霉素，发生不同程度反应者。（4（昏迷、危重患者发生坠床。（5（热疗或保暖中造成的烫伤，烫伤占体表面积025，深度浅度以上。（6（度以上院内压疮，未报难免压疮预报的。（7（特殊标本损坏或遗失，未造成不良后果。（8（患者走失未及时发现。（9（其它相当于上列情形者。类缺陷（一般性缺陷）由于护理人员在工作中的失误，造成患者一般性疼痛，或错误性质虽严重，但未造成患者任何不良反应。例如（1）错用、漏用重要药物。（2）漏做药物过敏试验，用药后无不良反应者。（3）应护理不当，发生占体表面积025的烫伤，在短期内治愈者。（4）误发或漏发各种治疗饮食，尚不至于影响治疗的。（5）术前准备不当而延误手术但未造成不良后果的。6度以上院内压疮，未报难免压疮预报的。7其它相当于上列情形者。类缺陷（一般性错误）护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗，也未造成患者任何痛苦的。例如1遗漏一般性的治疗及发错或漏发一般性药物。2其它相当于上列情形者。隐患是指在护理活动中所存在的不稳定并且会影响到患者安全利益的事件，即有不安全事件，在执行过程中被阻止、未对病人造成伤害。3护理意外事件报告单浙江省中医院护理意外事件报告单填报科室事件发生日期时间年月日时分一、事件相关的一般资料病员姓名病区床号性别年龄病案号入院日期诊断与事件相关的人员二、事件所导致的影响1可能造成伤害或错误，说明2已经造成伤害或错误，说明三、事件描述（实事求是地简要描述事件发生的原因、经过、人员身心变化及处理）当事人签名填报日期时间四、事件发生可能的相关因素1人员因素，说明2制度因素，说明3环境因素，说明4管理因素，说明5病人因素，说明6其它，说明五、整改方案护士长签名六、奖惩委员会意见注当事人必须及时如实填写此表格内一至三项，24小时内交给护士长；护士长三天内上交护理部（遇重大事件必须立即汇报）；四、五项内容经科室讨论后可由护士长或当事人填写。表格只有护士长和当事人可见，填好后交护理部保管。（091修改）不良事件护理隐患4、护理缺陷处理流程根据缺陷严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部组织全科护士讨论，发现问题的焦点附件1护理事故、意外事件的预防制度1强化护理活动的规范化管理，制订护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理事故、使护理事故、意外发生率降低到最后限度。2护理部、护理单元建立护理安全自查制度。自查内容有无有章不循的现象。有无制度执行不严和违反规章制度的情况。日常护理操作规程执行情况。有无制度管理的薄弱环节存在。（3）加强对护士的“三基”训练和考核。发生护理缺陷，立即通知护士长现场处理，及时纠正根据需要、保存相关物品对原因进行分析，找出对策提出改进的具体方法，并实施填写护理意外事件报告表，上交护理部（4）建立科室安全管理制度及意外事件报告制度对已发现的违反规章制度的行为或不安全因素，每周在晨会上进行讨论，并提出整改措施。护士长每月进行安全护理查房，发现问题及时纠正，并有整改措施和结果记录。根据发生违反护理规章制度的不同程度，科室应有明确的定性，填写月报表上报护理部，护理部组织护理奖惩委员会讨论提出处理意见，年终根据医院安全目标进行考核。加强对护士的安全意识教育，定期进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规的培训和职业道德教育。附件2医疗事故处理条例（节选）中华人民共和国国务院令第351号医疗事故处理条例已经2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，现予公布，自2002年9月1日起施行。总理朱镕基二二年四月四日第一章总则第一条为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，缺陷造成患者人身损害的事故。第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级一级医疗事故造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。第二章医疗事故的预防与处置第五条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。第六条医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。第七条医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。第十二条医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗缺陷行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。第十五条发生或者发现医疗缺陷行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。目标九、减低医源性感染的危险目的减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。措施1、消毒隔离制度1工作人员着装整洁，在工作场所穿工作服，戴工作帽，配挂工作牌；手术室、ICU、产房等工作服不得外出。各种治疗、护理操作前后均应洗手或用手快速消毒剂擦洗，进行无菌操作时戴口罩，并洗手，必要时戴手套。以下情况必须洗手接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后等。2医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。3感染与非感染性疾病的患者分别收治，感染性疾病的患者在电脑一览表上做标记。4对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，陪护人员必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。5患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。6住院患者的衣服、被褥每周至少更换一次，必要时随时更换，保持清洁、整齐、换下的被服放入污物袋，防止落地，减少污染。不在走廊清点被服。7一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。8病床湿式清扫每日一次；一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭12次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。（9）各类物品按清洁、污染分别保管，医用垃圾与生活垃圾加盖，分别放置。（10）各病区治疗室、换药室、产房、手术室、供应室、ICU等都必须有消毒隔离管理制度和参观制度，并认真贯彻执行。（11）无菌物品放置无菌室或专柜，无菌包必须干燥、清洁、无破损，标识及消毒无菌指示带符合要求。（12）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸管道等器材，定时消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。体温表严格按三步法进行消毒（最好专人专用），无菌容器每周消毒二次，用后盖严，消毒液定时更换，保持有效浓度。（13）血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。（14）各项操作必须严格执行操作规范和无菌操作原则，操作带盘，输液、注射时一人一针一管一止血带一擦手，严禁交叉使用和重复使用。（15）一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范执行。（16）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离，用过的器械、被服要灭菌，用过的敷料焚毁。（17）重点部门如手术室、中心供应室、产房、重症监护室ICU、CCU、NICU等、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。2、标准预防标准预防的内涵认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。既强调防止疾病从患者传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至患者和从患者传至医务人员再传至患者，因此既保护医务人员，又保护患者即双向保护。其隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径（接触、空气、微粒、常规工具和虫媒5种，后两种在西方国家已不复存在）而建立的，因此其隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。标准预防的主要内容医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手摘除手套后；接触两患者之间；可能污染环境或传染其它患者时。医务人员接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者黏膜和非完整皮肤前均应带手套；同一患者需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它患者、医务人员、探视者及物品。防止病原微生物在其它患者、医务人员、探视者与环境间的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一患者前应进行清洁和适当的消毒。医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面（包括患者床及床旁仪器）的消毒时，应严格遵守各项操作规程。污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜，污染衣服及微生物的传播。锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防穿刺的容器内，该仪器尽可能的被置在工作处；需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。标准预防的隔离措施接触隔离预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、志贺氏痢疾杆菌、甲型肝炎病毒、或轮状病毒感染以及副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。空气隔离该项隔离有两个基本要求患者所处的环境应通风和作适当处理如消毒等。医务人员和进入该环境的人应用呼吸道保护装置。微粒隔离又称飞沫隔离，是指预防经微粒而传播的疾病。标准预防的特点隔离的物质标准预防隔离的物质不仅包括患者的血液、全体体液，还包括患者的分泌物与排泄物等。隔离的方法标准预防的隔离措施包括接触隔离、空气隔离与微粒隔离。预防的对象标准预防从其内容和隔离措施来看，它强调不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止患者发生医院感染。3、医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿节选）第四章一般手卫生方法第十条医务人员在下列情况下应当洗手（一）直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后。第十一条医务人员洗手的方法是（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为1掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。1掌心对掌心搓揉2手指交叉，掌心对手背搓揉3手指交叉，掌心对掌心搓揉4双手互握搓揉手指5拇指在掌中搓揉6指尖在掌心中搓揉（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第十二条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第十三条医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第十四条医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。第十五条医务人员在下列情况时应当进行手消毒（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。第十六条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第十七条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。4、护士职业安全管理护理部应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外暴露事件。化疗药物配药应集中配置，并设有防护设备。无条件的单位护士配置时应戴手套、眼罩等防护用品。化疗药品空安瓿及配药相关用物放在红色垃圾袋内统一处理。护士接触血液、体液时，需戴手套。一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无须徒手分离或将针梗套入塑料套内）。护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，及时作出相应处理。附1职业暴露处理流程发生职业暴露接触性污染75酒精/05碘伏消毒，包扎伤口呈报护理部备案填写意外损伤报告表报告感染科/保健科作相应处理肥皂液/流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜禁止伤口局部按压附2锐器伤处理流程图肥皂液/流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜侵入性损伤轻轻挤压伤口旁端，挤出污染血液预防性用药方案，4H内实施，不超过24H当天、4周、8周、12周及第6月随访和咨询记录整个过程，分析原因并提出改进措施发生锐器伤伤口紧急处理报告部门负责人报告防保科、院感科针刺伤员工抽血并化验防保科、院感科紧急评估其级别锐器无污染乙肝、丙肝、HIV病毒抽血，密切观察随访锐器污染或可能污染乙肝、丙肝、HIV病毒暴露源HIV阳性暴露源HBSAG阳性24小时内注射HBIG并注射疫苗当天、第3月、6月随访和咨询暴露源抗HCV阳性当天、第3周、3月、6月随访和咨询附3浙江省中医院医务人员锐器伤登记表一、基本资料锐器伤发生日期20_年_月_日；记录编号_医务人员资料病人资料姓名性别年龄姓名性别年龄部门职称工号病区/部门住院号参加工作时间年月电话联系电话锐器伤后首次检验日期20_年_月_日扎伤来源不明是；否检查结果请按以下格式填写阳性（）；阴性（）；不明（未知）扎伤前扎伤当时3个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验ANTIHIVANTIHIVHBSAGHBSAGANTIHBSANTIHBSANTIHBCANTIHCVANTIHCVVDRL曾接受乙型肝炎疫苗注射是（共次）；否曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射是（共次）；否二锐器伤事件描述锐器伤发生的地点医务人员锐器伤的部位尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作1一般丢弃注射针1采血1打开针头套2留置针2放置导管等2未对准或戳破3头皮针3手术3加药时4缝针4配制补液4套回针头套5真空采血器5皮内,皮下或肌肉注射5分开针头及针筒弯曲或折断针头6外科器械6整理或清洗器械6他人之意外扎伤7玻璃物品7其它请详述7分合器械如装上或取下刀片8其它请详述8整理或清理物品9尖锐物品穿出收集盒10尖锐物品隐藏于其它物品中11使用时破碎物12其它请详述锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染1是；2否；3未知锐器伤时是否戴手套1是戴单层手套；2是戴双层手套；3否受伤次数1首次受伤；2曾经受伤（总共次数_次锐器伤后处理1挤血；2冲水；3擦安尔碘、碘酒或酒精；4病人抽血检查部门负责人（主任/护士长）签字20_年_月_日防保科科长签字20_年_月_日医院感染管理科科长签字20_年_月_日注为维护自身利益和健康安全，请务必遵照锐器伤处理流程；本单填妥后交院感科（分机5415）目标十、避免错误的手术患者、错误的手术部位、错误的手术操作目的安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。措施1、病房护士和手术室护士按“手术患者接送交接单”交接班，保证正确的手术患者、正确的手术操作和正确的手术部位。2、手术患者均应佩戴有身份识别信息的标识。3、手术及麻醉医生应亲自与患者沟通说明手术及麻醉相关资讯，手术术式及部位应记录于手术及麻醉同意书上，应给予患者充分时间询问该次手术及麻醉相关问题，经声明同意后签手术及麻醉同意书。4、手术前由手术小组成员与患者（或家属）共同确认手术部位并做标记。（1）手术部位标记须在离开病房前即完成。（2）标记以在手术部位皮肤消毒完成后仍能辨识为原则。手术部位用红色记号作精确标记，标记符号的使用在院内应维持一致性，禁止在手术部位粘贴胶布或纸条作为标记方法。非手术部位应避免任何标记，以免造成混淆。（3）昏迷患者由医生和家属共同确认，无家属陪伴者由医生和护士共同确认。5、患者施行手术前，应使用至少二种以上的资料以辨识患者身份，有关患者辨识请参考目标一。确认患者身份及手术部位时机分别为（1）患者在离开病房前；（2）患者抵达手术室等待区时；（3）患者抵达手术间时；（4）麻醉开始前；（5）手术开始前；（6）病人离手术室前。6、每台手术都必须使用手术安全核查表，由手术医生主持，手术医生、麻醉医生和手术护士三方共同执行并逐项填写。7、手术安全核查必须按步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术安全核查表科别患者姓名性别年龄附件病案号麻醉方式手术方式术者手术日期麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识正确是否手术知情同意是否麻醉知情同意是否麻醉方式确认是否麻醉设备安全检查完成是否皮肤是否完整是否术野皮肤准备正确是否静脉通道建立完成是否患者是否有过敏史是否抗菌药物皮试结果有无术前备血有无假体/体内植入物/影患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识确认是否手术、麻醉风险预警手术医师陈述预计手术时间预计失血量手术关注点其它麻醉医师陈述麻醉关注点其它手术护士陈述物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料是否其他患者姓名、性别、年龄正确是否实际手术方式确认是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确是否手术标本确认是否皮肤是否完整是否各种管路中心静脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管其他患者去向恢复室病房ICU病房急诊离院其他像学资料其他手术医师签名麻醉医师签名手术室护士签名二、护理告知（一）一般护理告知的内容1、患者入院告知介绍病区环境、规章制度、责任医生和护士、病区工作流程、呼叫器使用、床具、卫生用具使用、探视制度等，指导患者尽快适应角色。2、患者出院告知医生决定患者出院日期，通知患者或家属。责任护士向患者或家属讲解如何办理出院手续，进行出院指导，交待康复期注意事项。如饮食调理、康复治疗、定期复查、卫生习惯等，特别是对于需要定期随诊复查的要告知具体时间。征求患者对医院工作的意见，热情送别患者出院。3、清洁、舒适及安全护理告知清洁护理前要向患者及家属说明清洁护理的目的及方法，语言要亲切、态度要诚恳以达到患者或家属的理解同意。在操作过程中始终保持与患者的交流，如果患者出现不适应及时停止操作。对烦躁不安、高热、谵妄、昏迷及危重患者，要防止发生坠床、撞伤、抓伤等意外，必须及时、正确地应用保护具，以确保患者安全。同时护士应向患者或家属解释说明使用保护具的目的、意义，征得同意与理解，以保证护理操作的顺利进行。4、口服给药的告知护士是给药的直接执行者，必须熟悉药物的性能、作用及副反应，掌握药物的剂型、剂量和给药方法，注意观察用药效果，及时提出调整药物用量或考虑更换药物的建议，做到合理使用，防止或减少不良反应的发生。更改药或停药应及时告知患者，如患者提出疑问，应耐心解释。给药时护士熟练的技术、轻柔的动作、和蔼的态度可增强患者的治疗信心。根据患者不同的心理状态给予解释、鼓励、劝慰，消除其对药物治疗的怀疑、恐惧及抗药心理，以取得主动治疗的效果。（1）对于某些刺激食欲的健胃药，因其刺激舌的味觉感受器，使胃液大量分泌，因此应告知患者宜在饭前服。（2）某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时即析出结晶引起肾小管堵塞，应告知患者及家属服药后多饮水，而对呼吸道粘膜起保护性作用的止咳合剂，服后则不宜立即饮水，以免冲淡药物降低药效。（3）服用强心甙类药物如洋地黄、地高辛等，应先测脉率、心率、并注意其节律变化，脉率低于60次/分或节律不齐时则不可继续服用。（4）某些药物对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物如酸类或铁剂，服用时避免与牙齿接触，可将药物由饮水管吸入，服后再漱口。5、注射给药的告知注射给药前应告知患者药物的性能、剂量及药物反应。尤其是在注射一些易引起过敏反应的药物前应详细询问过敏史，告知患者及家属药物可能引起的不良反应及应对措施，消除患者恐慌心理。做药敏试验（如青霉素、破伤风、普鲁卡因、碘过敏试验、结核菌素试验、抗狂犬病血清过敏试验），一旦出现过敏反应的征兆，立即停止注射，并及时准备抢救物品。6、输血、输液的护理告知输血、输液前应严格进行三查七对，在输血前应先采血进行交叉配血实验，向患者及家属告知输液、输血的目的，并向患者及家属告知输血后可能出现的不良反应，交待家属注意观察患者的病情变化，以便护士及时进行处理。在输液、输血过程中不得自行调节输液开关，年老、心衰的患者（特殊药物例外）严格控制滴速。（二）特殊护理操作的告知1、灌肠灌肠前可让患者及家属准备好卫生纸及便盆，告知患者灌肠时会出现便意，嘱患者采取张口呼吸，以减轻腹压和便意感。灌肠液进入人体后，根据灌肠目的护士向患者介绍保留时间，不保留灌肠者、灌肠后尽量保留510分钟，保留灌肠者应保留1小时以上。2、导尿护士应告诉患者及家属如何使用尿袋，并防止尿道感染。鼓励患者多饮水，更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。患者离床活动或做检查时，将导尿管固定于大腿内侧，保持集尿袋低于耻骨联合。训练膀胱功能，可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。3、动脉穿刺告知患者或家属操作中可能有一些疼痛，请患者配合，进针时不要活动，以免损伤血管。动脉穿刺后穿刺部位按压10至15分钟以上，按压时稍用力，禁止环揉，以免注射局部岀血或发生血肿。穿刺部位禁止热敷，如穿刺部位出现血肿，肿胀，肢体麻木，疼痛等症状并逐渐加重时要及时通知护士，护士会配合医生进行处理。4、静脉留置针告知患者及家属静脉留置针的套管比较柔软，不易损伤血管，还可保证输液安全。常规可保留35天（普通住院病人最长可保留6天，ICU最长3天），从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。在输液过程中，如穿刺部位疼痛、胀痛，均属异常现象，应及时