危重病人镇痛镇静治疗的合理选择—

浙江大学医学院附属第二医院ICU崔巍HFV动脉测压CVCECMOCRRT液体治疗危重病人镇痛镇静治疗的意义危重病人镇痛镇静药物的选择每日中断镇静病人舒服易于管理减少应激平稳度过围手术期稳定心血管、呼吸减少意外伤害焦虑、疼痛、谵妄焦虑、疼痛、谵妄罹患罹患疾病疾病机械机械通气通气药物药物影响影响医护医护操作操作病房病房环境环境恰当的干预恰当的干预去除病因去除病因改善环境改善环境药物治疗药物治疗镇痛镇痛镇静镇静抗焦虑抗焦虑无人熟悉无人陪伴无法沟通无法理解必须要做的各种医疗介入ICU特殊环境（噪音、光线）完全陌生的体验没有亲人的陪伴交流的困难生理应激生理应激低温、高热低血容量缺氧严重感染药物不良反应心理应激心理应激恐惧压抑疼痛睡眠剥夺沟通障碍医疗干预过多造成激越的生理原因气管插管位置不当或阻塞低氧血症人机对抗气胸胃肠胀气或膀胱充盈疼痛交流障碍睡眠剥夺世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP原发疾病创伤、手术呼吸衰竭医疗介入各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等）护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等）长期卧床、制动ICU的环境因素噪音、灯光、人员活动睡眠障碍疲倦、定向力障碍激越应激反应增加肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭DVT实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。E级对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。E级恐惧恐惧/焦虑焦虑/激惹激惹不愉快的回忆不愉快的回忆呼吸机不同步呼吸机不同步意外拔管意外拔管护理量增加护理量增加氧耗增加氧耗增加拔管延迟拔管延迟住院时间延长住院时间延长费用增加费用增加胃肠道功能影响胃肠道功能影响VAP发生率增高发生率增高监测困难监测困难KAPLANLANDBAILEYHCRITICALCARE200041S110OLSONDETALNTIPROCEEDINGS2003CS82196黄英姿邱海波杨毅中华老年多器官疾病杂志,2009,8252258CARRIONMI,ETALCRITCAREMED,2000,286366JABERS,ETALCHEST,2005,12827492757182例ICU患者中，发生躁动者95例（52）P002TREGGIARIMM,ETALCRITCAREMED20093792527343年半，共纳入129例改良RAMSAY，12为浅镇静，34为深镇静P00327镇静深度取决于应用镇静剂的目的早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠觉醒周期一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系统的不稳定APROTOCOLOFNOSEDATIONFORCRITICALLYILLPATIENTSRECEIVINGMECHANICALVENTILATIONARANDOMISEDTRIALTHOMASSTRMLANCET201037547580尽可能解除存在的原发病以及合并症避免镇静过深除非有特殊需求大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开颅脑外伤、颅高压实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案治疗个体化每个病人对镇静/镇痛的需求不同耐受程度不一病情演变导致需求变化每个病人到ICU来的原因都是不一样的每个病人在入ICU前的生理状况都不相同治疗个体化确保病人不痛阿片类药物是主要选择血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼适当考虑其他镇痛药物治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学避免使用半衰期过长的药物避免使用代谢产物有活性的药物注意药物对肝肾功能的影响或反之治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学不断评估镇静/镇痛的必要性至少每日中断一次每小时评价或减量更为推荐主观评价客观评价优点实施简便培训简单成本低适合于镇静程度深、肌松病人不受评判者影响容易量化缺点依赖病人的反应性某些情况无法开展容易受评判者影响ICU内干扰因素多成本高无共识JACKSONDL,ETALCRITCARE200913R204P心率变异性P食道下段收缩性P脑电频谱分析P实时脑电图P听觉诱发电位指数P脑电双频指数PBIS的应用最早出现于90年代初P2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测P到2002年底，美国26的手术室应用BIS监测麻醉深度PBIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果P镇静时间缩短P镇静剂使用减少P和很多主观评分相关性好P只和镇静程度有关，和药物无关主观评分为主数字表法语言表达评分面部表情法活动能力评分人性化的医疗服务人文关怀原发病处理，如骨折的固定合适的体位、呼吸机管路位置合适的体温良好的病房环境灯光、声音家属探视局部麻醉、神经根阻滞连续硬膜外镇痛PCEA静脉镇痛泵PCA非麻醉性镇痛药物（NSAIDS）麻醉性镇痛药物最主要的镇痛药物通常经静脉途径用药有剂量依赖性的副作用恶心、呕吐烦躁影响胃肠动力抑制呼吸抑制心血管系统纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂吗啡对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用对低血容量病人容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重芬太尼具有强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼新的短效受体激动剂瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵2002年后，被批准用于ICU阿芬太尼静脉注射用速效强镇痛药物起效快，作用时间非常短对心血管副作用小主要用于短小手术和心血管手术一般不用于术后镇痛舒芬太尼作用时间长、效果强呼吸抑制副作用大哌替啶哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间24小时大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高呼吸抑制作用轻微哌替啶成瘾性较强在ICU不推荐使用哌替啶ICU某些病人的疼痛相对轻微骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼痛长时间制动胸膜炎非甾体类抗炎药物（NSAIDS）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚塞来昔布、帕瑞考昔（COX2抑制剂）副作用胃肠道反应不适、出血肾功能障碍支气管痉挛血小板功能障碍2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压可乐定、右美托咪定镇静作用抗焦虑镇痛失忆起效时间和持续时间效果的可预测性停药后苏醒时间呼吸抑制作用循环抑制作用胃肠道效应静脉刺激反应成瘾性费用药物相互作用耐药性镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退具有抗焦虑和失忆的作用通常没有镇痛效果，除右美托咪定外有效、安全作用快，消除快易调节且具有良好的量效关系无呼吸、循环抑制作用具有镇静、镇痛、抗焦虑作用药物交互作用小对肝肾功能影响小便宜苯二氮卓类安定咪唑安定氯羟安定丙泊酚右美托咪定安定咪唑安定氯羟安定起效时间515MIN510MIN30MIN持续时间1560MIN30120MIN1020HRS分布半衰期3040MIN630MIN27HRS清除半衰期2050HRS410HRS1020HRS主动代谢产物去甲基安定1羟化咪唑安定无蛋白结合力90989090血栓性静脉炎有无无起效快，055MIN，单次注射作用时间短作用效果好脂溶性，分布容积大羟基咪唑安定具有活性，可延长其作用在肾功能受损时容易产生蓄积肝功能不全时苏醒亦不可预测其代谢依赖于细胞色素P450起效速度快，持续时间短12MIN起效，单次注射持续1015MIN代谢快氧化代谢主要在肝脏代谢，代谢产物无活性，经尿排出迅速全部排出体外，不易产生蓄积现象撤药后苏醒快具有良好的量效关系，故镇静深度呈剂量依赖性亦有遗忘和抗惊厥作用有心血管和呼吸抑制作用单次快速静推比维持容易出现丙泊酚制剂中的脂肪乳可以使微生物生长风险增大曾经有丙泊酚应用后感染增加报道EDTA即依地酸二钠，是强力的微量金属螯合剂含0005EDTA的丙泊酚既可以有效地抑制病原菌生长，又不影响制剂的理化特性，因为被FDA批准一项随机、双盲、交叉研究，24例2681岁健康自愿者单次静脉注射含EDTA丙泊酚或不含EDTA丙泊酚后1小时再进行60分钟的静脉输注，比较2种配方丙泊酚的药代动力学特征结果显示含EDTA丙泊酚与不含EDTA丙泊酚的血浆浓度平均比值的95CI为096115区间范围包括1，说明以相同的速度滴注含EDTA丙泊酚和不含EDTA丙泊酚注射剂后血浆中丙泊酚浓度无明显差异一项体外抑菌研究，对比了含EDTA的丙泊酚制剂即得普利麻与不含EDTA的普通丙泊酚制剂以及生理盐水，对院内感染常见致病菌MSSA、MRSA、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等生长的影响结果显示与不含EDTA的丙泊酚制剂相比，得普利麻EDTA抑菌配方可以抑制MSSA、MRSA和大肠杆菌的生长达48小时，抑制肺炎克雷伯菌的生长达24小时含EDTA得普利麻上市后含EDTA得普利麻上市前短效2肾上腺能受体激动剂通过蓝斑内受体发挥镇静和抗焦虑作用，而通过脊髓内受体发挥镇痛作用减弱交感神经系统的应激反应而不引起明显的呼吸抑制目前研究显示右美托嘧啶在危重病镇静中具有明显优势心动过缓为其主要副作用快速推注可以引起血压下降适应征用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静WUNSCHH,ETALCRITICALCAREMED20093712303139WUNSCHH,ETALCRITICALCAREMED20093712303139P1周），应逐渐停药，以防止戒断症状的出现大多数ICU病人镇静过深持续镇静可造成机械通气时间、住院时间延长治疗费用增加额外的神经系统评估方法该策略的疑虑意外拔管病人不适持续静脉药物镇静可以使呼吸机使用时间过长，因此造成住院时间延长、相关并发症过多KOLLEFMH,ETALCHEST19981145418DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSUNDERGOINGMECHANICALVENTILATION机械通气时间（天）机械通气时间（天）4973P0004LOSICU时间（天）时间（天）6499P002吗啡总用量（吗啡总用量（MG）205481P0009HALLJ,ETALNENGLJMED200034214717每日中断镇静使机械通气时间、ICU住院时间缩短，苯二氮卓类药物用量减少每日中断镇静使临床医生容易评估患者的神经系统状态，减少了临床医生运用其他检查评估意识的可能性HALLJ,ETALNENGLJMED200034214717EFFICACYANDSAFETYOFAPAIREDSEDATIONANDVENTILATORWEANINGPROTOCOLFORMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTSININTENSIVECAREAWAKENINGANDBREATHINGCONTROLLEDTRIALARANDOMISEDCONTROLLEDTRIALP021P001P047P003GIRARDTD,ETALLANCET2008371960712634每天定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量宜在白天进行,以使患者达到每日唤醒的标