不同产程疼痛感受差异与分娩镇痛产程的选择

不同产程疼痛感受差异与分娩镇痛产程的选择【关键词】产程【摘要】目的通过对第一产程活跃期、第二产程疼痛感受和第二产程分娩用力情况的观察，从产科的角度，探讨活跃期、第二产程镇痛的必要性。方法选择有阴道分娩指征单胎足月初产妇180例，自愿接受无痛分娩的产妇作为试验组（N120）进行硬膜外镇痛，不愿接受无痛分娩的产妇作为对照组（N60）。试验组硬膜外腔注射罗哌卡因芬太尼，然后连接硬膜外镇痛泵（PCEA）输注。宫口开至8CM时关闭镇痛泵，宫口开全后第二产程处于无镇痛状态。连续监测呼吸循环情况，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估活跃期、第二产程疼痛感受和第二产程自主用力的变化，同时观察记录产程进展、新生儿娩出APGAR评分、分娩方式。结果活跃期试验组、对照组的VAS评分分别为（054070）分、（677189）分，两组比较，差异有非常显著性（P005），试验组的产钳分娩率（15）显著高于对照组（2）（P005）。结论第一产程活跃期分娩镇痛能有效减轻分娩疼痛宫口开至8CM，关闭镇痛泵，第二产程无镇痛状态下，产妇积极主动保持屏气用力可有效降低产妇对疼痛的感受、缩短第二产程、提高新生儿的生存质量活跃期镇痛将有助于第二产程的进展和产钳助产。关键词分娩产程疼痛感受镇痛【文献标识码】A【文章编号】16812654（2004）05038504THESTUDYOFRELATIONBETWEENSELECTIVESTAGEOFLABORANALGESIAANDTHEDIFFERENCEOFPERCEPTIONOFPAININDURATIONSOFLABORLIHONG，HUANGYAN，YINWENLIANG，ETALDEPARTMENTOFOBSTETRICS，THEFIRSTPEOPLESHOSPITALOFKUNMINGCITY，KUNMING650011【ABSTRACT】OBJECTIVETOSTUDYTHENECESSARYOFANALGESIADURINGTHEDIFFERENTSTAGES，ACCORDINGTOTHECHARACTERISTICSOFOBSTETRICS，THROUGHOBSERVINGTHEPERCEPTIONOFPAININBOTHTHEDURATIONSOFACTIVESTAGEANDTHESECONDSTAGEOFABORANDACTIVESTRAININGDOWNINTHESECONDSTAGEMETHODSONEHUNDREDANDEIGHTYFULLTERMPRIMIGRAVIDAESINACTIVEPHASEWHOHADASINGLEFETUSWITHVERTEXPRESENTATIONANDEXPECTEDTOHAVEVAGINALDELIVERYWEREDIVIDEDINTOTWOGROUPSSTUDYGROUP（N120）RECEIVEDEPIDURALANALGESIA（EA）THATWASADMINISTEREDEPIDURALANALGESIA（PCEA）WITHROPIVACAINEANDFENTANYLWHENTHETERNALCERVICALORIFICEDILATEDTO3CM，ANALGESIAWASBEGANTHEPUMPOFANALGESIAINFUSIONWASSHUTOFFAFTERTHEEXTERNALCERVICALORIFICEDILATEDTO8CMINORDERTOKEEPTHESECONDSTAGEOFLABORWITHTHESTATEOFNOANALGESIACONTROLGROUP（N60）RECEIVEDNOANALGESIAOFANYKINDMATERIALVITALSIGNS（BP，HR，R，ECG，SPO2），VASSCORESOFACTIVESTAGEANDTHESECONDSTAGEOFLABOR，THECONDITIONOFLABORWITHACTIVESTRAIN，PROGRESSANDMANNEROFLABOR，ANDAPGARSCORESWERENOTEDRESULTSINACTIVESTAGEOFLABOR，THEVASSCOREWASEXTREMELYLOWERINSTUDYGROUP（054070）THANTHATINCONTROLGROUP（67780）CM（P8分为差记录实施产钳助产率、转行剖宫产手术等情况，并进行新生儿1MIN和5MINAPGAR评分。14统计学方法统计资料采用SPSS100统计软件包进行分析处理，计量资料采用均数标准差（XS）表示，采用独立样本T检验，双侧P8分占200宫口开至8CM关闭镇痛泵，第二产程试验组VAS评分与对照组比较，差异有显著性（P005）第二产程处于无镇痛状态的试验组与对照组自主用力情况比较差异无显著性（P005）。见表3。24两组分娩方式及新生儿APGAR评分比较试验组产钳分娩率显著高于对照组，差异有显著性（P005），见表4。表3两组催产素使用和第二产程自主用力情况例（略）注与对照组比较，P001表4试验组与对照组分娩方式各时相APGAR评分比较例（略）注与对照组比较，P0053讨论分娩疼痛是人生经历中最严重的生理疼痛之一，第一产程和第二产程的产痛性质和疼痛感受是不一样的。第一产程疼痛来自宫体收缩，宫体收缩促使子宫下段拉长变薄、宫颈口的扩张和腰骶反射性酸痛。对于VAS疼痛评估的标准，西方国家以1分为镇痛良好的标准8，9，由于文化背景的差异，大多数东方人对疼痛的耐受力远高于西方人。黎尚荣等10进行的产科分娩自控镇痛研究中，以产妇的自身感受自由地控制宫缩时的疼痛程度，第一产程时VAS评分为（2209）分，他们认为VAS评分3分为镇痛良好的标准。我们的研究中对照组产妇第一产程活跃期宫缩时下腹疼痛、腰酸痛欲断、坐立不安从而表现为喊叫挣扎、焦虑、痛苦表情，VAS评分为（683192）分，与之同阶段镇痛产妇宫缩时无痛苦表情，安静休息，能感受到宫缩，VAS评分为（054070）分。此外，临近分娩时，孕妇的恐惧、紧张是产生疼痛的重要因素。恐惧可对宫缩的质量和宫颈扩张产生不利影响，恐惧增加紧张，紧张增加疼痛，疼痛反过来又增加恐惧和紧张，形成不良的循环状态，同时机体对紧张的反应可释放一些激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、儿茶酚胺和内啡肽等11可能增加母体负荷并延长产程，造成产妇衰竭、胎儿宫内窘迫和新生儿发生酸中毒。因此，第一产程分娩镇痛，我们在宫口开至3CM时就开始实施，尽管1/2以上的产妇镇痛术后宫缩频率和强度减弱，但05催产素浓度支持下，可很快恢复宫缩频率和强度，这与其他文献报道相似5，6，11，12，并且低浓度催产素不增加分娩疼痛和催产素的使用量。第二产程宫缩时胎头下降，阴道扩张、盆底组织的受压可产生一定程度的胀痛，无胎方位异常时，受压形成的胀痛反射性引起产妇主动屏气用力，产妇屏气用力很快抵消宫缩疼痛、阴道胀痛和降低大脑皮质对疼痛的感受。我们的研究中，阴道分娩的产妇对照组VAS评分（137119）分，根据黎尚荣等10VAS评分3分为镇痛良好，34分为基本满意的标准，此时的疼痛是短暂、可耐受的。有文献提到7宫口开全，关闭镇痛泵，第二产程出现延长的报道。试验组镇痛产妇宫口开至8CM时，宫口的扩张已超过胎儿头颅的最大径线，我们关闭镇痛泵，30MIN内宫口开全，保持第二产程无镇痛状态，宫缩时产妇能积极主动屏气用力，VAS评分（091104）分较对照组降低，并且第二产程显著缩短。活跃期镇痛，不仅疼痛减轻，保证了产妇的休息和进食，为第二产程的分娩蓄积精力，而且第二产程无镇痛状态时，仍能保持产道松弛，胎儿方位不正时徒手转动相对容易，可满足产钳助产和手术分娩要求13产钳助娩时牵拉用力降低，产妇阴道壁钝性损伤小，胎儿头颅颜面无损伤，不需特别的复苏抢救，中、高位产钳实施的困难降低同时产道的松弛减少胎儿头颅阴道分娩所承受的阻力，降低头颅产瘤和血肿的发生。在我们的研究中，试验组产钳分娩较对照组增加，与其他研究者3，4，14报道的一致，试验组9例产钳分娩中，5例与急性胎儿宫内窘迫（4例是由脐绕颈引起）有关，1例巨大儿，2例枕后位，1例枕横位。对照组产妇由于第一产程不能忍受剧烈疼痛刺激和精神紧张，体能过度消耗，以及第二产程徒手转动胎儿方位困难，产钳分娩对胎儿损伤大，特别是第二产程脐绕颈或脐带受压引起胎儿胎心率降时，立即阴道分娩难度增加，根据产妇的需要，产科医师处理上更倾向剖宫产。腰部硬膜外阻滞已经成为首选的减轻分娩疼痛方法，根据不同产程疼痛感受的差异和第二产程疼痛耐受明显升高，第一产程恰当使用硬膜外镇痛，保持第二产程无镇痛状态，将更利于胎儿的安全性和产妇分娩舒适性的需求。参考文献1ZIMMEREZ，JAKOBIP，ITSKOVITZELDORJ，ETALADVERSEEFFECTSOFEPIDURALANALGESIAINLABOREURJOBSTETGYNECOLEPRODBIOL，2000，89（2）1531572RODRIGUEZHESLES，VALAVAZQUEZC，MANZANARESGALANSEPIDURALANALGESIAANDTHERATEOFCESAREANDELIVERYREVESPNESTESIOLREANIM，2001，48（9）4044083AVELINEC，BONNETFTHEEFFECTSOFPERIDURALANESTHESIAONDURATIONOFLABORANDMODEOFDELIVERYANNFRANESTHREANIM，2001，20（5）4714844LEONGEW，SIVANESARATNAMV，OHLLEPIDURALANALGESIAINPRIMIGRAVIDAEINSPONTANEOUSLABOURATTERMAPROSPECTIVEYDYJOBSTETGYNAECOLRES，2000，26（4）2712755LEIGHTONBL，HALPERNSHTHEEFFECTSOFEPIDURALANALGESIAONLABOR，METERNAL，ANDNEONATALOUTCOMESASYSTEMATICEWAMJOBSTETGYNECOL，2002，186（5SUPPLNATURE）69776龙健晶，岳云曲马多静脉PCA与腰麻硬膜外联合麻醉后病人自控镇痛用于分娩镇痛的比较中华麻醉学杂志，2003，23（2）91947王彩霞，郭培奋，周新力，等不同浓度罗哌卡因联合芬太尼在镇痛分娩中的应用武警医学，2003，14（3）1501528COLUMBMO，LYONSGDETERMINATIONOFTHEMINIMUMLOCALANALGESIA，CONCENTRATIONSOFEPIDURALBUPIVACAINEANDLIDOCAINEINLABORANESTHANALG，1995，818338369POLLEYIS，COLUMBMO，NAUGHTONNN，ETALRELATIVEANALGESICPOTENCIESOFROPIVACAINEANDBUPIVACAINEFOREPIDURALLGESIAINLABORIMPLICATIONFORTHERAPEUTICINDEXANESTHESIOLOGY，1999，9094495010黎尚荣，马武华，甘小亮，等序贯试验测定自然分娩时硬膜外罗哌卡因镇痛的EC0中华麻醉学杂志，2003，23（2）959711CHESTNUTDH，GIBBSCPOBSTETRICANESTHESIAINGABBESG，NIEBYLJR，SIMPSONJL，OBSTETRICSNORMALPROBLE2NDEDNEWYORKCHURCHILLLIVINGSTONE，1991，49612曲元，吴新民，徐成娣，等腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性中