出生缺陷的三级预防(二) 综合课件

郝医生优生优育系列讲座之第四十七讲出生缺陷的三级预防（二）大家好，我是郝医生。上一讲我们讨论了出生缺陷的概念、原因和概况，这一讲，我们继续讨论出生缺陷的形成和三级预防。我们来看第四个方面四，出生缺陷的形成出生缺陷包括了遗传性疾病、先天性疾病、代谢性疾病、器官发育畸形的缺陷和器官功能的缺陷等，不是单指器官畸形。因此，它形成的时间，也不仅仅是致畸敏感期，而是从配子发生至分娩的各个时期。1配子发生过程与受精期配子也就是指男女两性的生殖细胞，男性的生殖细胞是精子，青春期后的精子生成是在睾丸的曲细精管中，经过增殖期、生长期、成熟期和变形期四个阶段，从具有23对染色体的精原细胞初级精母细胞到成熟期减数分裂之后具有23条染色体的精细胞精细胞经过精原细胞、初级精母细胞，到成熟期减数分裂之后具有23条染色体的精细胞，精细胞经过变形期形成具有蝌蚪形态的精子细胞。女性的生殖细胞是卵子，卵子最初的生长是从妈妈肚子里作为胎儿的时候开始的，最初是卵原细胞，数量很多，4、5百万，胚胎6个月时候，经过精兵简政，具有23对染色体的卵原细胞生长成为同样是23对染色体的初级卵母细胞，并停留在第一次分裂前期，等待1250年后，初级卵母细胞减数分裂，形成23条染色体的次级卵母细胞，并停留在第二次减数分裂的中期，等到受精的时候，才完成全部的分裂过程。如果没有受精，次级卵母细胞因为不能完成减数分裂的全过程而死亡。而受精过程是精子顶体反应之后，进入卵细胞，卵细胞因为精子的进入被激活，细胞核完成减数分裂，形成雌性原核；雌、雄两原核相遇，核膜融合，染色体组合在一起，形成了一个新的个体。配子发生和受精过程中，外界因素的不良影响，可以造成基因突变、染色体畸变等，造成染色体的数目异常、机构异常等，常见的唐氏综合征就是因为21号染色体不分离，造成了21号染色体增加了一条染色体而引起的疾病。造成基因突变和染色体畸变的常见诱发因素，主要有辐射（如R射线、紫外线等）、病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、爱滋病病毒等）及化学物质（如某些杀虫剂、抗生素、食品添加剂及铅、汞、苯、镉等）和年龄等。即使没有发生基因突变和染色体畸变，那些家族中带有遗传病的丈夫或者妻子，在受精过程中，已经将不良基因传递给未来的宝宝，比如血友病、地中海贫血、先天性耳聋等，这些基因在受精的时候已经传递，因此，配子发生时间和受精的过程，是基因突变、染色体畸变和遗传病传递等出生缺陷发生的时间。2植入前期和植入期受精以后，每个时间段与出生缺陷的关系是不一样的。植入前期和植入期，也就是受精后2周以内的时间。如果以标准的28天的月经周期，从末次月经第天开始计算相当于末次月经的3周初4周末这两周也有很多不同的叫法次月经第一天开始计算，相当于末次月经的3周初4周末。这两周也有很多不同的叫法，比如叫做最大毒性敏感期，又叫做非致畸敏感期。植入前期是从受精到第6天的这段时间。正常的受精卵，携带有成人机体的所有基因成分，头3天在输卵管中发育。受精后30小时才完成双细胞阶段，以后分裂速度增加，发育成桑椹胚。如果将发育成1232个细胞的桑椹胚从细胞间加以分开，就可以形成同卵双胞胎，基因一模一样的双胞胎。在受精卵植入子宫以前，桑椹胚组成的细胞都属于潜力均等的全能干细胞，胚胎细胞还没有明确的分工，还有调整代偿的潜力，因而往往不会出现发育异常。因此理论上讲，如果这个时期丢失一个细胞、2个细胞，可能并不会带来严重后果。实际上，试管婴儿的植入前基因诊断，就是根据这个原理。这个时候，各种生殖毒性物质，如果对桑椹胚的损伤很大，导致了大多数细胞的死亡，那么这个胚胎就死亡了；如果生殖毒性物质仅仅造成少数细胞的损伤，那这些细胞团还可以代偿，就不会出现畸形。因此，胚胎毒性物质对于植入前期桑椹胚的影响是全或无的关系，要么死亡，要么存活，存活就意味着没有畸形。植入期，是从受精后第七天到受精后第2周末。胚泡到达宫腔内膜并开始植入。在810天阶段，如果受到损伤，有可能造成分裂中细胞的彼此不完全分离，因而形成联胎，也就是联体胎儿。联胎可以是对称性的，也可以是不对称性的，对称性联胎也可以说是分离不完全的双胞胎，它们在不同部位仍相连在一起，例如头部、胸部或臀部。不对称性联胎是指一个孪生儿发育良好，而另一个则发育不良或仅有残迹。发育不良者常表现异常，或在体外与发育良好者相连，或者存在于发育良好的体内，而成为“胎中胎”。一些先天性畸胎瘤，特别是骶尾部的，实际上是不对称性的联胎。很多医生认为，受精后的头两周，既然是非致畸敏感期，那么用一些有毒性的药物是不要紧的，但实际上这是错的，这段时间为什么又叫最大毒性敏感期，大家可以去琢磨琢磨。实际上这段时间虽然不造成器官的畸形但生殖毒性物质的影响要么造成宫内死亡的实际上，这段时间虽然不造成器官的畸形，但生殖毒性物质的影响，要么造成宫内死亡的流产，要么是整体降低未来宝宝的健康素质，我们看到一些人像林黛玉一样身体不好，很弱，往往是这个时期或者孕期的其他时期受到了一些不致命的不良影响。3致畸敏感期从末次月经算起，一般在怀孕后第510周，也就是受精后38周，这个时期是胚胎器官的快速形成期，胚胎细胞移动组合，形成器官原基，对致畸作用最敏感。所以又称为“致畸敏感期”。人类胚胎的致畸敏感期开始于受孕后第1820天，高峰期约在受孕后第30天左右，受孕后第5560天后敏感性迅速降低。大体上来说，也就是怀孕的前三个月是致畸敏感期。当然，身体的不同器官，致畸敏感的时期也不一致。大脑、中枢神经系统，敏感的时间是受精后第15天至38天；心脏，敏感时间是受精后2050天；四肢，敏感时间受精后2454天；眼睛，敏感时间是受精后2547天；生殖器，敏感时间是受精后4062天；因此，大家要注意，在末次月经的12周之内，是致畸因子损伤而造成先天畸形的关键时期。比较遗憾的是，我国推行的产前检查和医院建卡，第一次检查的时间往往已经超过了致畸敏感期，这个时候大多数的出生缺陷已经形成和存在，失去了出生缺陷一级预防的机会，终止妊娠成为唯一的解决方式。4胎儿期怀孕3个月后，胎盘已经建立，小宝宝也不再被称为胚胎，而是胎儿。这个时期，胎儿的主要器官系统趋于完整，对于生殖毒性物质的作用有了抵抗力，畸形发生较少而且较轻。从第4个月开始，胎儿进入迅速生长阶段，胎儿生长受阻有可能会造成变形，比如子宫内的羊膜带、甚至子宫肌瘤，都可能使胎儿的局部发育受阻，带来胎儿损伤的出生缺陷。到了孕中晚期各器官形态结构已基本发育完成受损后不再产生畸形但会影响胎儿到了孕中晚期，各器官形态结构已基本发育完成，受损后，不再产生畸形，但会影响胎儿的组织结构和生理功能缺陷。在孕期始终发育着的器官，如神经系统、内分泌系统、骨骼系统、大脑、眼睛、性腺、牙齿等，仍在继续生长分化，如果受损会出现发育不全或者病变。以药物为例，前三个月当然是畸形发生期，但三个月之后，比如应用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等，都会损伤第八对脑神经，导致新生儿耳聋；土霉素、四环素在孕三个月内，能造成肢体畸形和先天性白内障，三个月之后，就会影响胎儿长骨发育不全和乳牙黄染等；喹诺酮类药物可影响软骨发育，整个孕期都可以导致胎儿关节畸形；比如氢化考的松，不管是口服还是静滴，在怀孕后期可影响下丘脑和垂体的发育，引起肾上腺皮质功能不全等。凡此种种，都可以造成孕后期的畸形和功能不良。因此，在临床上流传着的一些说法，比如受精后两周之内是安全期，怀孕三个月以后再没有危险，这些认识是错误的也是危险的。从优生角度考虑，整个怀孕期都应该对胎儿进行优生保护。还要强调一下，孕早期有些不知道怀孕的女性，因为感觉身体不适，有些人就照了X片或者做了CT，这都是需要终止妊娠的指征，因为根据文献报道，孕前孕早期照射X线的，胎儿畸形率会增加10倍以上，而未来的婴幼儿，白血病的发病率也要增加410倍。因此，那些输卵管造影的女性，造影之后四个月内是需要严格避孕的，四个月后再受孕才比较安全分娩期分娩期导致的出生缺陷主要是产伤导致的，自然分娩发生产伤的概率会高一些，剖宫产发生产伤的概率会相对少一些，但并不是不发生，一些骨折类的损伤比如锁骨骨折、肱骨、股骨、颅骨的骨折，也是屡见不鲜。还有像硬脑膜血肿、神经损伤、斜颈、缺血缺氧性脑病等，也不是很罕见。总的来说，配子发生和受精，产生遗传性缺陷和基因染色体的畸变；受精后两周之内，要么死亡要么没有畸形但会导致健康素质降低和联胎受精后第311周是器官发生么死亡，要么没有畸形，但会导致健康素质降低和联胎；受精后第311周，是器官发生期，也是致畸敏感期。进入胎儿期以后，畸形发生较少，但受损后影响器官的功能和组织结构。明白了这些道理之后，我们来看五，出生缺陷的一级预防出生缺陷的一级预防也就是病因预防，是病因还没有发挥作用以前所做的病因阻挡，不让高危人群得病，这是最为关键和性价比最高的，二级预防是孕期早发现，针对性处理和终止妊娠，三级预防是早诊治，防死亡，力争残而不废。这么看来，一级预防当然是最高级预防，出生缺陷防治的重点应该放在一级预防保健上。但由于造成出生缺陷的原因纵横交织、种类繁多，所以我们要达到完全的一级预防是很难的，把先天性的缺陷完全消灭也是永远不可能的，我们只能最大的程度去减少那些危害巨大且比较多发、频发的出生缺陷。正像我在病因中讲到的，由于我们国家对于出生缺陷的病因仅仅是分为遗传、环境和遗传重任就落到第二道的防线也就是孕前检查上了。3生育计划对于錾毕菰拦鞯氖导士梗绻欢苑蚱廾挥猩募苹康纳堑谋比换崦娑愿嗟囊馔猓虼耍募苹臀酥葱猩苹细竦谋茉写胧怯行钩錾毕菰拦鞯谋婚后咨询与孕前咨询如果为了生育一个更好的孩子，婚后，不管你的生育计划多么遥远，在结婚后和决定生育之前，至少要提前8个月去优生科进行生育咨询。这种婚后或孕前的咨询，专业医生会认真了解你的生长发育史、疾病史、遗传病家族史、住院史、孕产史等，医生还会进行大器官的检查和生殖系统的检查，男性的精液常规、女性的妇科B超、血常规、甚至输卵管造影、内分泌检查等有可能也是必须的。我们在接诊婚后和孕前咨询者的时候专门编撰了600项内容的孕前夫妻调查表格，涵盖了上面提到的内容还有不良生活方式饮食喜好和偏好用药情况身体的指标职业环上面提到的内容，还有不良生活方式、饮食喜好和偏好、用药情况、身体的指标、职业环境、住宅内外环境、心理健康等有可能会造成出生缺陷的方方面面，十分有利于针对咨询者的个体化方案的制定，而且，这个针对性，是最有效的预防出生缺陷的保证。经过咨询和检查之后，最重要的是找出这对夫妻怀孕面临的问题和高危因素，商讨生育的计划，和优先解决的问题，之后，根据患者的情况，进行干预、治疗或者转诊。在中国，太多的年轻夫妇吃过没有婚后咨询的亏。现在大部分人把生育的计划放到了结婚几年之后。要是在做这个生育计划的时候，有专业人员的参与，一般生育是不会有问题的。但很多人认为这是自己的事，自作主张，等过了几年之后，再想要孩子，要不上了。经济上的巨大投入不说，那种心理的煎熬，会导致很多个原本幸福的家庭支离破碎的。这样的例子太多，因为新婚夫妇对生育没有经验，不知道生育质量和生育能力随着年龄的增长而逐渐下降，如果经过咨询和生育能力评价之后，再制定计划，是最好不过的，也只有这样，才会让你的家庭和事业双丰收。5风险评估与个性化干预保健方案风险评估是对孕前咨询的夫妇，进行病史调查、环境饮食、生活喜好等调查之后，进行孕前综合检查，必要的情况下还要进行遗传咨询，然后通过这综合的调查结果、检查结果、咨询分析结果，进行优生和出生缺陷的风险评定，找出面临的问题和高危因素，并制定最恰当的治疗、干预和保健方案。这个方案又分了孕前干预、孕前免疫、孕前治疗、受精和早孕期保护、中晚孕的阻断和正确分娩方式的选择以及产科水平的提高等。简单的说，孕前干预，就说优生四项吧，孕前检查如果风疹病毒阴性，之后可以注射风疹疫苗，只要避免在疫苗注射后4个月内怀孕，以后超过10年的时间，怀孕不用担心风疹病毒的感染，我们知道风疹病毒是造成先天性心脏病的很重要的罪魁祸首。中国每年有超过23万例的先心病患者出生；如果检查的风疹病毒是阳性，而且是近期活动性感染，就要使用抗病毒药物之后还要检查看看抗体是否产生产生抗体就像注射了疫苗样如果用抗病毒药物，之后还要检查，看看抗体是否产生，产生抗体就像注射了疫苗一样，如果没有产生抗体，可以进一步注射疫苗，但一定不能在活动期内怀孕；比如弓形虫，如果孕前检查有活动性感染，螺旋霉素三个周，顽固的可以口服乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，就可以基本杀灭，只要在怀孕前和怀孕期不再接触宠物、并注意不要吃半生不熟的肉类，注意生熟炊具分开使用就行了；单纯疱疹病毒，如果是既往感染，不要紧，仅仅口服维生素C、间断使用左旋咪唑就行，如果是近期感染，用无环鸟苷、丙氧鸟苷、阿糖腺苷、阿昔洛韦、万乃洛韦等进行治疗，治疗以后再怀孕；巨细胞病毒也是一样，我们国家的成人感染率超过90，需要注意，优生四项检查中的IGG阳性，有可能是既往感染、隐性感染或感染潜伏期，尤其是后者，在感染的潜伏期可能在感染后2周至数年内维持阳性，这个时候怀孕仍然是危险的，IGG可以终身存在。如果是既往感染，和单纯疱疹一样的处理，如果是近期感染，可以使用丙氧鸟苷高滴度抗巨细胞病毒免疫球蛋白更昔洛韦等；如果效果不够好，也可以使用磷甲酸钠高滴度抗巨细胞病毒免疫球蛋白，加维生素C等治疗，治疗后再怀孕。我举了这么一个干预的例子，你再对照当地的做法，在我们国家，基本上大多数还是在怀孕后检查优生四项的，怀孕后检查，唯一的处理方式，就是要么流产、要么保留，由于优生四项在人群中的感染率太高，而且即使在怀孕早期有活动性感染，胎儿被这些微生物所害的机率也在1/3以内，就是说，即使是早孕期的活动性感染，也不是流产、终止妊娠的绝对指征，你去问医生，医生一定会告诉你，孩子有可能会感染，也有可能没有感染，流产吧，很多人不舍得，而且怕再次难怀孕，不流吧，如果孩子缺陷怎么办高度纠结因此，最好的方式还是孕前检查，检查后有针对性的治疗，可是，大多数的医院对孕前、孕期的优生四项检查仅仅是走过场，拿到结果后，医生看一眼，不置可否，并不进行切实的讲解和指导。这一方面，需要我们的各个医疗单位加强业务学习。优生四项做和不做，区别是很大的，做了以后的指导、干预，区别又很大。孕前的治疗给大家再举个例子比如说贫血女性的血红蛋白如果低于每升110这是贫孕前的治疗，给大家再举个例子，比如说贫血，女性的血红蛋白如果低于每升110G这是贫血的指标。大家知道，到了孕中期以后，随着孕妇一个人的血，两个人在用，血液会有所稀释，这个时候，超过80的孕妇会低于110G，甚至80G、90G的也很常见，由于大家都低，也就把这个时候的贫血，看成是生理性的，叫孕期生理性贫血，但是，如果从孕前就开始干预，提高血红蛋白的含量，提高铁的储量，到了孕中期如果不贫血，比如你的血红蛋白是130G，相对于110G的孕妇来说，你的孩子，就比她的孩子的智商多出了4个，也就是她的宝宝在血红蛋白每下降5G的情况下，都会损失一个智商，因此，不贫血不仅有良好的抵抗力，而且也会保证宝宝的智商不损失，意义重大。这样从孕前开始，注意食补，主要是蛋白质含铁量高的食物，比如豆类肝、肾、心、血、瘦肉、鱼子等，以及黑木耳、干蘑菇等，进行食疗。为了防止神经管畸形的发生，现在全国的准妈妈都知道口服叶酸，美国的推荐剂量是每天400微克，可以95的减少神经管畸形的发生。这是很好的举措。但是，叶酸虽然是水溶性的维生素，也不是越多越好，英国有研究发现，高剂量的叶酸会导致乳腺癌的增加，提醒大家重视一下。还有，大家补充叶酸，最好选用药物叶酸，因为保健品的叶酸，它的检验是非常不严格的，现在的保健品叶酸虽然含量很少，但制剂都做得又大又好吃，它的基质是什么成分安全不安全，这个往往缺乏透明度，因此，我认为服用任何的保健品制剂，对孕妇和婴幼儿来说，都是具有潜在危险的。孕前的指导下保健，也是全方位的，从职业危险因素的避免，到住宅危险因素的消除；从个人防护用品的使用，到不良嗜好的戒除、药物的正确应用，是涉及工作生活方方面面的。孕前治疗的疾病很多，像性传播疾病的梅毒、淋病等，都需要在孕前治疗。孕前的促进和保健，主要就是精子和卵子的优化，提高A级精子的比例，维护规律的月经周期，提高卵子的饱满程度，这些都是很好的措施。受精时候的保健，最重要的就是保持精卵的新鲜结合，这样，卵子和精子的质量都不会损失，而且优中选优的自然选择，会使那些健康的精子和卵子获得更多的机会，减少遗传病的发病率的发病率。当然，如果存在伴性别遗传病，或者夫妻双方有一方有明显的综合素质优势，可以考虑控制性别，减少出生缺陷、提高出生素质。另外，受精的时候，我们给予我们的会员配制有各种各样的优孕加油站，这个优孕加油站实际上是各种各样促进好孕的精子优化培养液和精子保护剂，我们知道，女性的阴道对于精子是非常不利的，精子在阴道内仅仅能存活12小时，而进入宫颈管以后能存活72小时甚至更长时间，我们这个优孕加油站主要是采用体外人工授精和试管婴儿的时候，采用的那些改良优化培养液以及精子库对精子进行冷冻保存时候的改良保护剂，我们知道精子库的精子冷冻保存，如果没有添加保护剂，复温后仅仅会有1的精子具有活动能力，而添加了保护剂的精液复温后会有超过4060的精子具有运动能力，再加上精子的体外优化培养试剂，对精子不仅是良好的保护，而且让精子获得了外来的能量和动力，增加受孕能力，减少出生缺陷、提高受精卵的质量。不仅少精弱精的患者适合使用，对于精子不这个时候，要去技术力量更强的医院，医生要认真分析产妇的情况，如果产妇具有母婴垂直传播疾病，不建议自然分娩；再就是通过对产力、产道、胎儿的评定，分析产妇能否试产，尤其对试产和自然分娩的产妇，在产前，一定要把分娩的情况和注意事项教给大家，掌握要领。自然分娩是一个费时、费劲的力气活，不节省用力、不调整应对方式，即使宝宝不大、产道没有问题，操作不好，也是很难自己生下来的。对于试产的产妇，要有其他的预案，少上产钳等助产方式，对于试产不顺的产妇，要果断处置，采取对宝宝和产妇健康最有力的方式。总起来说，出生缺陷的一级预防，也就是针对特定的夫妇，找出他们的高危因素，把不利的因素压到最低，把良好的、有利的因素提到最高。目前，中国最薄弱的是缺乏优生科室和优生人才，最需要改进的也就是建立科室和专业人才队伍。六，出生缺陷的二级预防二级预防是预防出生缺陷患者出生的第二道防线。也称为临床前期预防，是在发病前的早期发现、早期诊断和早期干预的三早措施。这一级的预防主要是找出高危孕妇中的出生缺陷胎儿，阻止缺陷胎儿的出生，个别的疾病还可环境的形式，过于简单，不是根据临床病因的分类，一级预防是病因预防，病因如果没有搞清楚，是没有办法进行一级预防的。我参阅过很多国家的指导性文件，比如2007年的开展出生缺陷一级预防工作的指导意见、以及多省市的实