【doc】俯卧位背侧入路后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（附13例报告）

俯卧位背侧入路后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（附13例报告）第L7卷第2期2012年2月腹腔镜外科杂志J0URNALOFLAPAR0SC0PICSURGERYVO117NO2FEB2012文章编号10096612201202010003论着俯卧位背侧入路后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术附13例报告任立新,张勇,谷军飞,王晓路,霍红旭,张素静河北医科大学第二医院,河北石家庄,050000L【摘要】目的探讨俯卧位背侧入路行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的疗效及方法方法回顾分析2010年6月至2011年3月为13例患者行俯卧位经背侧入路后腹腔镜肾上腺手术的临床资料其中男9例,女4例,3557岁,平均453岁术前均行超声,CT或MRI等检查证实为肾上腺占位性病变病变位于左侧7例,右侧6例原发性醛固酮增多症8例,嗜铬细胞瘤4例无功能腺瘤L例肿瘤直径1342C111,平均24EM结果13例均顺利完成手术手术时间65125MIN,平均895MIN术中出血量2080M1,平均456ML术后住院58D,平均66D围手术期无并发症发生随访514个月,平均105个月,未见肿瘤复发及转移结论俯卧位背侧入路行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术安全可行经背侧入路为腹腔镜手术入路提供了新的选择【关键词】肾上腺肿瘤肾上腺切除术腹腔镜检查体位背侧入路中图分类号R6993文献标识码APOSTERIORAPPROACHFORRETR0PERIT0NE0SC0PICADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONWITHAREPORTOF13CASESRENLIXIN,ZHANGYONG,GUJUN,ETA1DEPARTMENTOFUROLOGY,THESECONDHOSPITALOFHEBEIMEDICALUNIVERSITY,SHIJIAZHUANG050000,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOEXPLORETHEMETHODANDEFFICACYOFTHEPOSTERIORAPPROACHRETROPERITONE0SC0PICADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONMETHODSTHECLINICALDATAOF13PATIENTSWITHADRENALTUMORSWHOUNDERWENTPOSTERIORAPPROACHRETROPERITONEOSCOPIEADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONFROMJUN2010TOMAR2011WERERETROSPECTIVELYANALYZEDINOURHOSPITA1THEREWERE9MENAND4WOMEN,ANDTHEIRAGERANGEDFROM35TO57YEARSOLD,THEAVERAGEAGEWAS453YEARSALLPATIENTSWEREDIAGNOSEDOFOCCUPATIONOFADRENALTUMORSBYUHRASONOGRAPHY,CTORMRI7EASESOFTUMORPOSITIONWEREONTHELEFTSIDEAND6CASESOFTUMORPOSITIONWEREONTHERIGHTSIDEOFALL13CASES,THEREWERE8CASESOFPRIMARYHYPERALD0STER0NISM,4EASESOFPHEOCHROMOCYTOMAAND1CASEOFNONFUNCTIONINGADENONLATHEDIAMETEROFTUMORRANGEDFROM13TO42CM,THEAVERAGEDIAMETERWAS24EMRESULTSTHEPROCEDURESWEREPERFORMEDSUCCESSIHLLYINALLPATIENTSTHEMEANOPERATIVETIMEWAS895ULINRANGEFROM65TO125MINTHEBLOODLOSSWAS456MLRANGEFROM20TO80M1THEMEANHOSPITALSTAYWAS66DAYSRANGEFROM5TO8NOPERIOPERATIVECOMPLICATIONSOCCULTEDATAMEANFOLLOWUPOF105MONTHSRANGEFROM5TO14NOTMNORRECURRENCEANDMETASTASISWASFOUNDIN13CASESCONCLUSIONSTHEPOSTERIORAPPROACHOTRETRPERIT0NE0SCOPICADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONISASAFEANDFEASIBLEPROCEDUREITPROVIDESANEWIDEAFORLAPAROSCOPICSURGERY【KEYWORDS】ADRENALTUMOADRENA1ECTOMYLAPAROSEOPYPOSTUREPOSTERIORAPPROACH随着腹腔镜技术的迅速发展,腹腔镜肾上腺切除术因具有患者创伤小,并发症少等优势,越来越多地得到关注后腹腔镜肾上腺切除术现已成为治疗肾上腺肿瘤的重要术式既往行后腹腔镜肾上腺切除术多采用健侧卧位经腰部入路,2010年6月至2011年3月我们采用俯卧位经背侧人路为13例肾上腺肿瘤患者施行肾上腺肿瘤切除术,手术均获成功现报道如下1资料与方法11临床资料本组L3例患者巾男9例,女4例,3557岁,平均453岁术前均行超声,CT或MRI等检查确诊为肾上腺占位性病变病变位置左侧7例,右侧6例原发性醛固酮增多症8例,嗜铬细胞瘤4例,无功能腺瘤1例瘤体直径1342CM,平均24CNL原发性醛固酮增多症患者术前纠正水,电解质紊乱嗜铬细胞瘤患者术前12周充分降压,扩容13例患者均无腹部手术史12手术方法气管插管全麻后留置尿管,患者取俯卧位垫高前胸部及骨盆部,于患侧腋后线髂嵴上23ELN处做152CIN切口,切开皮肤后用血管钳钝性分离至腰背筋膜基金项目河北省教育厅科研资助项目编号2010266Z2010286通讯作者张勇,EMAILGJFFJG123456163CONL作者简介任立新1968男,河北医科大学第二医院泌尿外科副主任医师,主要从事腔内泌尿外科的研究100第L7卷第2期2012年2月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYV0117NO2FEB2012下,示指伸人腹膜后问隙钝性分离于腹膜后问隙置人乳胶球囊扩张导管,充气约600ML,维持5RAIN后排气取出伸人示指在其引导下,分别于12肋下骶棘肌外侧缘和腋中线或腋后线穿刺10IFINTROCAR第一个切口放置10INNLTROEAR,置人30度腹腔镜,连接气腹机充入CO,压力维持在1215MMHG置入操作器械,辨认腹膜反折和腰大肌清理腹膜后脂肪,于腰大肌前用电钩打开肾周筋膜,沿肾脏背侧向上分离肾周脂肪囊根据术前影像学检查提示游离至肾上极内侧脂肪组织,找到呈金黄色肾上腺组织并分离,提起肾上腺并找到中央静脉后用HEMLOK三重钳夹,由腺瘤侧离断,完整切除肿瘤,置入标本袋降低气腹压力,观察无活动性出血后,标本经12肋下腋中线或腋后线TROCAR取出,留置腹膜后引流管,关闭切口标本送病理学检查患者均于术后常规吸氧68H2结果13例手术均顺利完成,无中转开放手术手术时问65125RAIN,平均895RAIN术中出血量2080ML,平均456ML术后尿管拔除时间12D,平均15D腹膜后引流量小于10ML/D时拔除,引流管于25D拔除,平均33D术后住院58D,平均66D围手术期无严重并发症发生术后病理结果与术前诊断相符术后随访514个月,平均105个月,无肿瘤复发和转移原发性醛固酮增多症患者血钾和血压均恢复正常4例嗜铬细胞瘤患者中2例血压恢复正常2例下降,但仍高于正常,需服用少量降压药3讨论1992年GAGNER等首先利用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术,此后,此技术迅速开展,且能取得与开放手术相同的疗效对比分析腹腔镜肾上腺手术与开放手术,前者在手术时问,术后住院时问,术中出血量及并发症等方面均优于后者,因此,特别是切除体积小,位置深,暴露困难的肾上腺肿瘤,已成为首选方法LAL等报道,肿瘤直径60INM时,恶性可能性较高,瘤体较大,血运丰富,分离时易致大出血,手术难度大MILLER等报道,肾上腺肿瘤直径对于腹腔镜手术不是主要限制,主要取决于患者的身体条件和术者经验随着术者手术经验的积累,为直径6ELIL的肾上腺肿瘤施术已有较多报道肿瘤大小不是决定手术方式的绝对标准,只要肿瘤形状规则,被膜光滑完整,与周围脏器及大血管无浸润征象,仍可施行腹腔镜手术,但对术者的操作技术要求较高本研究中,肿瘤直径1342EM,平均24CM,未增加手术操作难度在此后研究中,我们将尝试为直径6EM且不怀疑为恶性的肾上腺肿瘤患者施行后腹腔镜手术目前,最常用的腹腔镜手术入路包括经腹腔途径和后腹腔途径两种经腹腔入路时,腹腔内空间大,操作方便,且有明显的解剖标志,对于熟识腹腔镜手术操作的术者无疑是良好的人路选择肾上腺为腹膜后器官,解剖位置相对较深,后腹腔入路可避开腹腔内器官进入肾上腺窝,减少了腹膜刺激,肠道损伤和术后腹腔感染,粘连的发生尽管两种人路各有优缺点,但总体而言,两者在手术时间,术中出血量及并发症发生率等方面并无明显区别“基于我们后腹腔镜手术的经验,本组13例均采用后腹腔路径,手术顺利完成为儿童施行后腹腔镜肾切除术和肾上腺切除术时采用俯卧位经背侧人路,发现借助重力作用可使腹腔内脏器和肾脏下垂,清晰显露血管,经此人路行肾脏和肾上腺切除术可很好地控制肾动,静脉及肾上腺中央静脉我们前期的研究中,采用俯卧位经背侧入路施行后腹腔镜肾盂成形术,效果满意结合我们的腹腔镜手术经验,并考虑肾上腺位于腹膜后腔,因而应用此入路治疗肾上腺肿瘤采用俯卧位经背侧人路行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术时切口位置的选择与后腹腔镜肾盂成形术有所不同后腹腔镜肾盂成形术中第一枚TROCAR位于患侧腋后线上12肋尖和髂嵴中点,其余两枚TROEAR分别位于骶棘肌外侧缘12肋下和髂嵴上本研究中,考虑肾上腺位置相对较高,第一枚TROCAR选在患侧腋后线髂嵴上23EIN处,其余两枚TROCAR分别置于12肋下骶棘肌外侧缘和腋中线或腋后线如此选择,切口位置不但遵循了“三角分布“原则,而且便于肾上腺手术的施行既往行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术多采用健侧卧位经腰部人路本组13例患者均采用俯卧位经背侧入路行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,垫高胸廓和骨盆,使腹部悬空我们发现,此人路与侧卧位经腰部人路相比,除了传统后腹腔镜手术的优势外,还具有以下优势1经腰部入路建立后腹膜腔空间时,使用气囊扩张后腹膜腔间隙,大部分侧腹膜向内侧移动,而腰大肌前间隙显露多不满意,此时需将腹膜推向前方,可能造成腹膜破损,影响手术操作经背侧入路,借助腹腔内容物的重力和CO气腹压力使后腹膜自然下垂,无需更多地分离腹膜2肾脏位于后腹膜腔,分布在脊柱两侧,因患者体位为俯卧位,借助于重力作用使腹腔内容物和肾脏10】第17卷第2期2012年2月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYVO117NO2FEB2012下垂,在CO,气腹压力的协助下,视野暴露较好,手术操作空间大3在侧卧位后腹腔镜手术中,一旦损伤腹膜将影响操作,需在腹壁使用针头放出腹腔内气体并增加器械牵拉,从而延长手术时问本组中1例患者切除右侧肾上腺肿瘤时,术中损伤腹膜,正是借助重力作用使肾脏和腹腔内容物下垂,操作不受腹腔内容物影响,无需增加器械牵拉4肾门血管显露清晰肾上腺位于肾脏内上侧,沿肾脏背侧向上游离肾周脂肪,可清晰显露肾蒂血管,以此为解剖标志可保证不损伤肾蒂血管,顺利完成手术,这对我们以后施行肾脏手术阻断肾蒂提供了较好的解剖基础5双侧病变既往经腰部入路施术需改变患者体位或二次手术治疗,我们发现俯卧位经背侧入路无需改变体位,可同时处理双侧病变本组13例均顺利完成后腹腔镜手术,无一例中转开放手术,围手术期无心,肺等并发症发生总之,采用俯卧位经背侧人路行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术安全可行借助重力作用,可取得较好的视野暴露和操作空间,确切阻断肾上腺中央静脉此手术人路为临床研究提供了新的选择,具有推广价值参考文献1ZHANGX,FUB,LANGB,ETA1TECHNIQUEOFANATOMICALRETR】PERITONEOSC叩ICADRENALECTOMYWITHREPORTOF800CASESJJUROL,2007,1774125412572GAGNERM,LACROIXA,BOLT6ELAPAROSCOPICADRENALECTOMYINCUSHINGGSYNDROMEANDPHEOCHROMOCYTOMAJNENGLJMED,1992,327141033345678910121314L1516102张旭,叶章群,宋晓东,等腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放性肾上腺手术疗效的比较附93例报告J中华泌尿外科杂志,2002,236332334苏开德,周建辉后腹腔镜肾上腺手术与开放性肾上腺手术的优势比较J中国内镜杂志,2008,142199200LALG,DUHQYLAPAROSEOPICADRENALECTOMYINDICATIONSANDTECHNIQUEJSURGONCOL,2003,122105123MILLERKA,ALAANESEC,HARRISONM,ETA1EXPERIENCEWITHLAPAROSCOPICADRENALECTOMYINPEDIATRICPATIENTSJJPEDIATRSURG,2002,377979982HOBARTMG,GILLIS,SCHWEIZERD,ETA1LAPAROSCOPICADRENALEETOMYFORLARGEVOLULNEOR5CLNADRENALMASSESJJENDOUML,2000,142149154NOVITSKYYW,CZERNIACHDR,KERCHERKW,ETA1FEASIBILITYOFLAPAROSCOPICADRENALEETOMYFORLARGEADRENALMASSESJSURGLAPAROSEENDOSCPERCUTANTECH,2003,132106110张旭,郎斌,欧阳金芝,等后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术56例体会J中华泌尿外科杂志,2007,283149152GOCKELI,KNEISTW,HEINTZA,ETA1ENDOSCOPICADRENALECTOMYANANALYSISOFTHETRANSPERITONEALANDRETROPERITONEALAPPROACHESANDRESULTSOFAPROSPECTIVEFOLLOWTIPSTUDYJSURGENDOSC,2005,194569573RUBINSTEINM,