赣榆帮扶医院制度汇编(2)

1上篇制度部分2首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级查房制度一、加强三级查房制度即住院医师查房、主治医师查房及正、副主任医师查房。提高三级查房水平。二、科主任、主任医师或主治工程师查房时，应有住院医师、护士长和有关人同参加。科主任、主任工程师每周查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次。主治医师以上人员查房一般安排在上午。三、对危重病，住院医师要做到心中有数，随时观察病情变化并及时处理。必要时向上级医师汇报，并请上级医师共同诊治病人四、护士长组织护理人员，每周一次检查护理质量，研究解决疑难问题。五、临床护士应了解所管辖病人的基本病情、治疗和各种化验的结果，并及时向医师汇报。六、各种查房应做好准备工作，如病历、各种检查报告单和必要检查器材等，患者的主管医师要报告简要病历、目前病情的治疗情况、提出需要解决的问题，查房人可根据情况、必要的检查和病情分析要、并做出决定性的指示。3七、查房内容1、科主任、主任工程师查房，要解决疑难病例审查新入院及危重病人的诊断，治疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗。2、抽查医嘱、病历、护理质量进行必要的教学工作。3、主治医师查房，要求对所管病人系统查房，对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行了重点检查和讨论；听取医师和护士对患者的病情汇报；倾听病人的陈述；检查病历并纠正错误，检查医嘱执行情况和治疗效果，决定舆论、出、转医院事宜。4、住院医师查房，要重点巡视危重和疑难、待诊断、新入院、手术后病人，巡视一般病人，检查各种化验、检查报告，并分析检验结果，进一步改进治疗计划，检查医嘱执行情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。5、院领导及职能科室负责人，应有计划的定期参加科查房，了解情况，为病房解决工作中的困难和难题。八、及时做好三级登录工作。术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6、术前讨论的内容包括诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。10、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。411、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。手术分级管理制度1根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,根据医院功能制订手术分级管理制度2各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围3科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围所称“手术范围“,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术4科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动5若遇特殊情况例如急诊,病情不允许等,医师可超范围开展与其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治附各级医师手术范围1主任医师按“各专业手术分类“完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高2副主任医师按“各专业手术分类“完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高3主治医师按“各专业手术分类“参与甲,乙类手术,做助手可完成丙,丁类手术4医师按“各专业手术分类“参与乙类手术,做助手可完成丙,丁类手术5助理医师医士按“各专业手术分类“参与丙类手术,做助手可完成了类手术考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师取得现有职称3年以上可在上级医师的指导下完成高一类手术对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作若选择不出,不可超范围开展此类手术各专业手术分类一,外科系统甲类手术1普通外科1全胃切除术,胃癌扩大根治术2左右半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除3胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术54胆道再次手术5腹主动脉瘤切除,移植术6带血管胎儿胰腺移植术7经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术8扩大全胰腺切除术9甲状腺癌颈淋巴结廓清术,甲状旁腺切除术10右心耳下腔静脉旁路移植术11腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除12新开展的各种手术13诊断不明确的探查术2心胸外科L“法四“,“法三“矫治术2伴肺动脉高压的房室缺修补术3主动脉缩窄,腹主动脉瘤血管再造术4心脏多瓣膜置换及成形术5冠状动脉架桥术6复杂的心内畸形矫治术及短路术7主动脉瘤切除术8纵隔瘤切除术9新开展的各种手术10诊断不明确的探查术3神经外科1经幕上,下入路各种肿瘤切除术2经幕上,下入路各类动脉瘤夹闭术3经幕上,下入路畸形血管切除术4自体异体肾上腺髓质或黑质脑内移植术5新开展的各种手术4泌尿外科1肾血管手术62肾移植术3经皮肾镜取石4肾上腺手术5新开展的各种手术6诊断不明确的探查术5烧伤整形外科1异体皮开窗,自体皮嵌入术2血管移植,皮瓣覆盖术3吻合血管,游离皮瓣移植术,异体大网膜移植术4静脉网状皮岛5微移自体皮,大张异体皮混合移植术6新开展的各种手术7诊断不明确的探查术6骨伤科1全关节人工关节置换术2血管蒂指趾再造术3断肢指,趾再植术乙类手术1普通外科1甲类手术以外的肝,胆,胰,脾的各种手术2胃部及十二指肠手术,胃肠吻合术3肝脾损伤的处理4直肠切除术,回盲部切除术5结肠造口术,各段结肠癌根治术6甲类手术以外甲状腺,甲状旁腺各种手术7乳癌根治术8门静脉高压的各类分流术及断流术9各段肠癌根治术10腹部损伤剖腹探查术72心胸外科1心包部分切除术2房缺室缺修补术3心脏单瓣置换术,扩张分离术及成形术4动脉导管未闭手术5心脏大血管造影诊断6全肺及肺叶切除术7胸膜切除术8除甲类以外的纵隔手术9气管支气管成形术10人工心脏起搏器置人术11人造血管移植术12颈及胸上段食管癌切除术13颈部血管瘤切除术14结肠代食管术15除甲类以外的胸腔探查术3神经外科1除甲类以外各种颅内手术2椎管内外各种手术3各种神经吻合术4开放性颅脑损伤清除术5各类颅骨手术6各类经颅骨钻孔减压,引流,抽吸手术7经股动脉插管全脑血管造影术8经颅动脉穿刺脑血管造影术4泌尿外科1除甲类以外的肾脏手术2输尿管手术3膀脱手术84泌尿系尿道以上造口,修补,成形手术5前列腺摘除术6阴囊,阴茎手术5烧伤整形外科1血管植人皮瓣预构手术2切削痂,植皮术3皮瓣移植术4皮管成形术5游离肌皮瓣移植术6骨伤科1脊柱侧弯矫形术2严重创伤全身合并综合征的处理3关节融合术4先天性髓脱位手术5截肢指,趾术,半月板切除术6骨肿瘤切除术7骨疣切除术8三翼钉固定拔钉术9四肢骨内固定及植骨,钢板取出术10各类关节手术11开放性骨折扩创复位术12皮管成形术修整丙类手术1普通外科1肝脓肿切开引流术2肠切除术3腹部损伤剖腹探查术4胃肠穿孔修补术5胃肠造口术,吻合术96大隐静脉结扎转流术及剔除术7胆囊单纯造口术8乳腺单纯切除术2心胸外科1胸壁软组织良性瘤切除术2胸腔闭式引流术3脓胸开放引流术4胸壁结核病灶清除术3神经外科1各种复杂头皮外伤清创缝合术2各种头皮肿瘤切除术3各种外生骨疣切除术4经动脉穿刺化疗术4泌尿外科1单纯尿道手术2除乙类手术外的前列腺其它手术5骨科手术1肌健移位术,跟健延长术2手部健鞘囊肿切除术3拇指外翻矫形术4闭合性骨折复位固定术5低毒性骨脓肿病灶清除术6骨牵引术丁类手术L普通外科1一次阑尾手术2一次疝修补术3体表肿瘤,异物摘除术4痔核,痔瘘手术105体表脓肿切开引流术2心胸外科1纵隔气肿切开减压术2胸壁伤口清创缝合术3神经外科1各种轻度头皮外伤缝合术4泌尿外科1单纯包皮环切及外伤缝合2单纯前列腺手术5骨伤科1小关节脱位手法复位2小关节腔切开引流术二,妇产科系统甲类手术1子宫癌根治术2卵巢癌根治术3复杂尿漏修补术4外阴癌根治术5各种疑难阴式手术6各种人工阴道成形术7各种难产的复杂手术8新开展的各种手术9诊断不明的探查术乙类手术1除甲类以外的子宫,宫颈手术2除甲类以外附件的移位,整型,切除术3外阴广泛切除术4简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术5碎胎术,穿颅术116腹膜外剖宫产术7阔韧带手术8T度会阴裂伤缝合术丙类手术1除甲类以外的附件手术2除甲类以外的外阴手术3古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术4宫外孕手术5度会阴裂伤缝合术丁类手术1宫颈活检2上环,取环,人工流产术3胎头吸引术4人工取胎盘5臀牵引术6巴氏腺囊肿切开术7处女膜切开术8度以下会阴裂伤缝合术9会阴侧切术10各种电凝术三,眼科手术甲类手术1光学角膜移植术2眼眶深部异物取出术3玻璃体切割术4人工晶体植人术5眶内肿瘤摘除术6眶内容刺除术7复杂网膜脱离术128新开展的各种手术乙类手术1眼碱再造术2白内障囊外摘除术3放射状板层角膜切开术4眼肌手术5青光眼,白内障手术6眼眶成形术7眼险成形术8玻璃体手术9除甲类以外的晶体手术10除甲类以外的眶内手术11除甲类以外的网膜手术12除甲类以外的眼球手术13泪囊,鼻腔吻合术丙类手术1除乙类以外的眼碱手术2除乙类以外的结膜,角膜手术3简单眼外伤缝合及异物取出四,耳鼻咽喉科系统甲类手术1喉癌根治术2半喉切除术及发音重建术3喉成形术4鼻成形术5内耳手术6乳突根治术7经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术8鼻咽癌手术13乙类手术1上颌骨切除术2气管,食管异物取出3除甲类以外喉部手术4鼓膜修补术5面神经减压术6外耳道狭窄闭锁整复术7耳郭成形术8蝶窦,筛窦手术9鼻中隔手术10除甲类以外乳突手术11上颌窦根治术丙类手术1扁桃体摘除挤切术2腺样体刮除术3中下鼻甲部分切除术4鼻甲封闭与电凝丁类手术1咽鼓管通气术2上颌窦穿刺术3鼓膜穿刺与切开术4扁桃体脓肿的处理五,口腔颌面外科系统甲类手术1颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术2唇裂修复术及正中裂修复术3巨大面部,颌面部神经纤维瘤切除术4面神经手术5涎腺瘘修补导管吻合术146颞颌关节成形术7颏胸瘢痕松解术8腭肿物扩大切除术“9颏成形术10颈淋巴结清除术11上下颌前窦矫正术12三叉神经周围撕脱术乙类手术1腭裂囊肿切除术2上下颌骨各种手术3腭裂修复术4颌下腺摘除术5腮腺肿瘤及腮腺切除术6颌面部肿物切除术7鼻唇畸形矫治术8甲状舌骨囊肿切除术9除甲类以外的颌面部整形手术10颧弓骨折复位术11疑难的阻生齿拔除术12牙齿再植术,移植术丙类手术1口腔软组织肿物切除术2舌下腺摘除术3颌下腺囊肿摘除术4颏下,颌下囊肿摘除术5舌系带手术6面部小瘢痕整复术7面部黑痣手术8上颌窦瘘管孔修补术159腭裂修补术10口腔颌面部炎症11牙槽外科手术丁类手术1牙外伤结扎颌间固定术2舌部外伤缝合术3牙槽突整形术4口外脓肿切开术5颌面部一般性软组织外伤处理6上下颌骨简单骨折的固定7牙齿拔除术8残根断根拔除术手术过程管理规范1凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员2手术前,负责医师填写好手术知情同意书协议书,患者填写委托书者,可由被委托人签署患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医教科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查3凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字4重大,疑难,复杂手术,致残手术以及新开展的手术,外宾和市,县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单表12报医教科,经院领导审批后方可实行此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任副医师主持,手术医师,麻醉师,护士长及有关人员参加讨论内容由负责医师记人病历,并报告医教科,必要时医教科派人参加术前讨论5手术前LD,手术医师填写手术通知单,科主任或主任副医师签字后送手术室,由手术室安排手术6急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难,推脱或拒绝7手术前麻醉师必须检查手术的患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术8各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围“进行手术9进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由16本院医师负责10参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名,性别,床号,诊断,手术部位后,方可手术对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任11手术中,术者和助手应密切配合参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理手术当中主刀或助手发生意外如晕倒等情况,由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序12严格执行查对制度,防止差错事故缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查13患者手术后如病情允许,由手术室护工,负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项14手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师,护士交待手术,麻醉经过及注意事项,当面测血压,脉搏,呼吸特诊特治告知制度1确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。2患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。3必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经科室主任同意并报医务科审批后方可施行。4对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。5特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务科，必要时上报主管院长批准。176医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。7因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务科审批。8手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。9对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按医院医疗事故处理相关规定进行处罚。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。18七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术患者安全管理制度一、加强手术负责制1三级医师负责制科主任应根据本科现巳开展的手术,制定各级医师的手术权限并报医教科备案,所有医师均须在本人职责权限内开展手术2报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时,在采取急救措施的同时立即报告上级医师,必要时向医教科汇报3教学手术管理在医院开展的各类手术中,实习生,进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作,不得独立上台操作二、加强手术操作规范化1制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范,内容要详细,具体2围手术期检查1术前全面检查在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者,手术室可拒绝安排手术2术中异常情况会诊在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时,该科室或医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得拖延,更不得拒绝3术后监护危重患者术后先送入病区监护病房，一般患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护,如有问题,须尽可能保证随叫随到,以免贻误病情,造成不良后果三、加强术前讨论1常规手术专业组讨论，对于常规开展的手术,须在本专业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录2新手术方式,疑难患者全科讨论，对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时,须在全科范围内进行充分的讨论,对手术方式的选择,术中可能出现的问题,术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,19形成手术操作意见,并作记录四,重大手术审批报告对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医教科批准后,方可进行手术五,加强围手术期医患沟通及签同意书1术前谈话及签字在手术前,负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体,详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危险及注意事项,在患者或家属同意并签字后方可开展手术2术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式,麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属,并记录在病历中3术后谈话手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续外科患者围手术期管理制度及流程规范一、术前讨论制度1病房主任或专业组长主持的术前讨论制度普通或中,小手术患者,须经病房主任或专业组长组织主治医师,住院医师,进修医师以及护士长等进行术前查房讨论,确定治疗方案,手术时间以及人员安排讨论时间由病房主任,专业组长根据病房工作情况,自行安排治疗安排确定后,由主管医师通知患者,并安排术前谈话,签字2科主任主持的术前讨论制度中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任,由科主任确定时间,地点,进行全科讨论除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论3对于特殊疑难手术病例或风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后,以书面形式报医教科备案4对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查,签字二、手术签字知情同意制度1所有手术必须进行手术前谈话,向患者及家属交代病情,术前诊断,手术名称,术中及术后可能出现的并发症,手术风险等,患者或家属许可后,在知情同意书上签字确认2谈话应有本院主治医师及以上医师在场,大手术或疑难手术应由术者亲自谈话3术中情况应及时向家属交代,遇有特殊情况或需改变术式,应再行书面签字三、手术医师分级管理制度1科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工作202各病区主任负责管理其所在病房业务专业组长负责协助病区主任开展临床工作各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任,配合病房主任管理好其专业组工作3住院医师在其上级医师主治医师,副主任医师或主任医师的领导下,全面负责患者的医疗工作4手术者的确定1小型手术至少有1名本院高年住院医师上台2中型手术至少有1名本院主治医师上台3大型手术至少有1名本院副主任医师或以上人员,或病房主任上台5手术中一切事项由台上最高年资的医师负责其它医师必须服从安排,做好各种辅助工作四、术中紧急替代制度L手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师第一助手替代其完成手术2若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或科主任报告,请求派相应的医师上台五、手术患者术后管理制度1根据病情,病种进行监护,观察,管理,治疗落实“外科手术患者护理常规“及“外科常见疾病诊治常规“2麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士交待有关注意事项,防止麻醉并发症的发生3各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发生,及时做好病程记录发现问题逐级汇报,及时处理4预防术后感染,合理使用抗生素5及时查看病理结果,避免延误患者治疗提高术前,术后,病理诊断符合率六、手术方案的确定流程1平诊患者手术方案的确定,一般常规患者主要是需行中,小手术的患者由病房主任根据病房工作情况,自行安排时间,地点,人员进行讨论决定治疗方案中等以上手术及疑难问题需提交科主任,进行全科讨论,以决定治疗方案牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医教科组织院内相关科室会诊,决定治疗方案2手术前LD由各病区医师填写手术通知单,病区主任或专业组长签字,送交手术室,统一安排手术3急诊患者手术方案的确定由值班高年资医师确定,若有处理不了的问题,需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教也可组织值班人员讨论,以便为患者提供最佳的治疗方案七、外科患者围手术期流程规范211符合入院指征的患者人院2尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断3如有问题及时复查,请会诊4进行术前讨论确定治疗方案进行术前准备5进行手术操作术后护理常规,加强术后管理合理应用抗生素,及时查看病理等6符合出院标准普外科常见疾病出院标准的患者出院7出院后复查,随访八、手术患者接送流程手术患者做好术前准备后,由夜班护士按“手术患者护理检查单“术前项目逐项填写清楚与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后,双方在手术患者护理检查单上签字后该单夹于病历内,由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区,并与值班护士进行工作交接,再次在患者护理检查单上签字后返回专家门诊工作知道1专家门诊由已取得副主任医师及以上的医疗技术人员含临床医学院校在本院工作的相当职称人员的临床医师担任2凡参加专家门诊者,应着装整齐,佩戴胸牌3专家门诊挂号费标准不分初,复诊,在诊疗时需两名以上专家会诊不另行挂号,专家会诊后,可再挂普通门诊观察治疗4专家门诊由各科主任或总住院医师负责排班,并将排班表送门诊办公室,由门诊办公室统一安排,挂牌挂号室负责分诊挂号专家看门诊时间,一般不得随意变动,如因故不能按时应诊,必须提前ID通知门诊办公室调班或停止挂号5专家接诊要做到优质服务,对患者认真负责,检查耐心细致,不得敷衍马虎,病历记录应符合要求普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时,不需另挂号,慢性病经门诊检查后需看专家门诊者,可嘱患者下次门诊时挂专家号就诊6各科要做好专家门诊的管理工作,认真考勤,考核,按规定门诊工作量挂号,不得超挂,专家席处要设立姓名标志,以便病号监督7专家除完成定量门诊外,要对低年资医师工作进行指导,以提高普通门诊的医疗技术水平22医院死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。一式二份，医务科、科室各一份。疑难病例讨论制度一、危重、疑难病例讨论1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论。2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。二、术前病例讨论1、对难度较大和开展重大新手术的病例，均应做好手术前讨论。2、讨论中要拟定手术方式，麻醉选择、术中、术后可能出现的意外及需采取的措施、观察要点、注意事项等，以及护理要求，手术分工。三、死亡病例讨论1、凡死亡病例均应讨论，一般病例于死亡一周内完成，特殊病例及时讨论。2、讨论力求明确诊断、死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经教训。四、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员、本科进修、实习人员参加。根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导和医务科派员参加讨论。五、经管医师必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对死亡病例提出死亡原因，对疑难、危重及术前病人提出初步意见。六、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见。23七、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名（均须签全名）。一式二份，医务科、科室各一份，并将病例讨论摘要记录于病程录中。会诊管理制度院内会诊一、科内会诊危重或疑难病例，不能及时明确诊断或治疗效果不佳者由主管医师提出科主任组织科内会诊认真分析充分讨论及时确诊制定有效诊疗方案。二、科间会诊根据患者的病情需要或者患者要求等原因需要邀请其他科室的医师会诊时经治科室应当向会诊医师说明病人的诊疗情况陪同检查病人根据会诊指导意见进行下一步诊疗计划。三、全院会诊根据患者的病情需要或者患者要求等原因需要进行全院会诊的，由经治科室科主任提出，报医务科批准医务科组织全院会诊。四、会诊申请签发科间会诊申请单由经治治疗组质控医师签字全院会诊申请单由经治科室主任签字送医务科审批由医务科室送达拟邀请科室。五、会诊医师资质科间会诊由总住院医生以上人员承担全院会诊由科主任或科室骨干承担如会诊医师不能解决的应立即请示本专业上级医师会诊力争达到会诊目的。六、邀请会诊科室的准备一确定会诊时间提前一天将会诊申请单和病历摘要急会诊除外送到拟邀科室二填写会诊病历写明会诊目的及要求三专家会诊时必须派知情医师简述病情并陪同专家检查病人四管床医生做好会诊前准备包括病历、必要的辅助检查结果并做好会诊记录。七、会诊程序一会诊主持科内会诊由经治组质控医师主持全院会诊由邀请科室主任主持医务科派人参加特殊情况由医务科主持。24二会诊流程1、管床医师报告病史、上级医师补充2、会诊医师追问病史检查病人3、会诊医师发表会诊意见4、主持人总结会诊专家意见。八、会诊到达时间一急会诊应邀人员必须10分钟内到位不得以任何理由延误会诊。二一般会诊应邀人员应在48小时内完成。邀请外院专家会诊一、根据患者的病情需要或者患者要求等原因需要要求外院专家会诊的经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后由经治科室科主任提出，书面报医务科批准，当患者不具备完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人同意。二、经医务科审批同意的会诊邀请由邀请科室确定会诊时间医务科或邀请会诊科室向被邀请医院发出书面会诊邀请函内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、交通安排和费用等情况加盖医务科公章并附会诊患者病历摘要。三、拟邀请的专家必须具备副高以上专业职称在本专业有一定的影响或知名度。四、会诊主持一般由医务科主持特殊情况由分管副院长或院长主持。五、请外院专家的会诊费、手术费、往返路费、住宿费等均由患者承担。医师外出会诊一、本规定所称医师外出会诊是指我院医师经医务科批准为其他医疗机构特定的患者进行执业范围内的诊疗活动。医师外出会诊必须经我院医务科批准不得擅自外出会诊。二、邀请我院医师会诊的医疗机构应是一级以上公立医疗机构。三、邀请会诊的医疗机构需向我院发出书面会诊邀请函内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、交通安排和费用等情况加盖邀请医疗机构公章并附会诊患者病历摘要。除紧急会诊外不接受电话邀请会诊。四、邀请会诊的医疗机构持邀请函和病历摘要经我院医务科审批同意办理相关手续医务处通知相应科室主任科室主任根据会诊要求及目的安排医师。外出会诊医师在医务科领取会诊情况反馈表前往。25五、外出会诊必须是副高以上专业技术人员会诊医师返院后应在三个工作日内将会诊情况向医务处及科主任汇报并将会诊邀请函、病历摘要、邀请会诊医疗机构签字盖章的会诊情况反馈表交医务科存档。六、在会诊过程中发生的意外情况包括路途中人身安全、医疗纠纷或医疗事故由邀请医院负责解决，我院协助处理。七、为保障医疗安全，手术科室外出会诊，除因病情危重不能转院、必须就地手术者外，原则上外出会诊医师不参与院外手术，应将病人转入我院治疗，必要时通知医院急救呼叫配合接转患者。本管理制度自2016年1月1日起实施。门诊、急诊会诊实施细则、制度一、门诊、急诊会诊实施细则（一）门诊会诊细则1首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。2会诊前，首诊医师应做好以下工作（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；（2）必要的辅助检查；（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；（5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。3会诊医师应做好以下工作（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；26（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4门诊多科会诊（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。（二）急诊科会诊细则1急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。2首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；（3）视病情做必要的紧急处置外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作（1）到达时限会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在510分钟内到场；（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置1）病情较轻的可留急诊用药观察；272）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题1）不能确定诊断；2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转二、病房会诊细则（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。2会诊病例的提出（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。3会诊前准备（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。4会诊中（1）管床经治医师汇报病历，内容包括患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私；（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大28胆发言讨论，提出问题，解决问题。5会诊后（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则1会诊的提出（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；2）患者病情较轻，生命体征平稳。（4）急会诊的条件1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助。2会诊前准备（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。3会诊到达时限（1）普通会诊当天完成，最晚不超过24小时；（2）急会诊医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4对会诊医师的要求（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；29（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。5会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。6会诊后经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。医院处方管理办法处方是经医师开具供药学专业技术人员调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药学专业技术人员的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据，一旦出错将会导致十分严重的后果。为加强管理、规范我院处方的开具、调剂、使用、保存，特制定帮扶医院处方管理办法。一、基本原则依法执业，执行医疗常规规范，合理使用药物，保证处方的安全性、有效性、经济性、合理性、二、处方的基本格式和颜色处方的基本格式由三部分组成1、前记包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、。2、正文以R拉丁文RECIPE的缩写标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3、后记医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。处方的颜色为方便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色、淡红色为麻醉药品、第一类精神药品专用处方；淡黄色为急诊科处方；30淡绿色为小儿科处方；白色为急诊科、儿科之外的通用（含第二类精神药品）普通处方。三、处方书写的基本要求1、医师开具处方时，应当根据医疗、预防、保健需要，遵照诊疗常规规范；根据药品的适应症、药理作用、药代动力学特点、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等合理使用药物。医师处方所列药物应与诊断相吻合。药物选择以疗效好、副作用少、价格合理为原则。2、医师开具麻醉、精神、医用毒性药品或放射性药品的，必须遵守有关的法律法规的规定。医师在为医疗保险参保人员开具处方时，必须按照有关规定执行。3、处方书写的所有内容应清晰、完整、准确、并与病历记载一致。4、每张处方只限一名患者的用药。处方必须写明性别、年龄，年龄必须写实足年龄，新生儿及婴儿写日、月龄，必要时要注明体重。5、处方字迹要清楚易于辨认，不得涂改。如需修改，应以两道横杠划在需修改处，然后写上新的内容，被修改的内容要保持清晰可辨认，医师必须在修改处签名及注明修改时间。6、处方一律用规范的中文或英文名称书写。在同一张处方上，若开一种以上药品时，中、英文可混用。但同一种药品或同一组药品从开始至书写结束不能中、英文混写（“青霉素”单位的“万”、“维生素”类药物中的英文字母例外）。不得自行编制药品缩写或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。缩写名称或符号必须以中国药品通用名称为准，不得使用汉语拼音及其缩写，或使用拉丁文书写，不得使用商品名称。7、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每张处方所列西药或中成药不得超过五个品种，每一种药物须另起一行。每一张处方用药天数，急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天，特殊情况可适当延长，但必须在处方上注明原因。8、医师开具处方必须写明药物的剂型。常用的剂型有片剂TAP、丸剂PIL、散剂PULV、安瓿剂AMP、合剂MISF、糖浆剂SYR、喷雾剂NEB、擦剂LINIM、软膏剂UNG、栓剂（SUPP）等。9、医师开具处方必须写明药物的剂量。常用的计量单位有克（G）毫克（MG）、毫升ML、微克G、单位U、国际单位IU等。10、医师开具处方药品有浓度要求必须写明。浓度应书写在药品名称之前。如INJ10GLUCOSI500ML。11、医师开具处方必须标明药品的含量。复方制剂可不标含量，有些注射剂也可不标含量，直接开31出总量。12、医师开具处方必须标明药品的使用方法，不得使用“遵医嘱”、“按仿单服用”、“照方服用”等模糊文字表述。13、处方出现两种或数种药物合用，在药物的右侧可用“/“表示，该组药物用法应抬头书写。14、药物的剂量，一般应按照药品说明书的常用剂量，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并在该药品旁再次签名。15、医师开具需过敏性试验后使用的药物，应在该药物之后注明需过敏性试验后使用的提示。16、为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，必须注明诊断。特殊情况为保护病人隐私，可以用英文或规范的缩写书写诊断。17、中药饮片的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方；对药品的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。医师处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。18、医师处方完毕应签本人全名表示对该处方负责，不得由他人代签，不准事先在空白处方上签字后叫他人代开处方。医师签名样式和专用签章必须与在医教部和药剂科门留样备查的式样一致，不得任意改动。否则应重新登记留样备案。19、处方应该用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔书写。20、处方开具为当日有效。特殊情况需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，但最长不超过三天。四、处方的权限我院医师处方权，由医师个人申请，经医教部会同药事管理与药物治疗学委员会，按照有关