各医技科室出具报告时限要求 - 天门市第一人民医院.doc

1医疗质量管理组织架构图医务科吴柏茂科长医疗（医技）质量管理委员会医院院长徐必生任主任委员血液内分泌张大林呼吸内科王刚心内A区万书平心内B区尹琼神内A区王炎林肾内科孙治华肿瘤科刘梓良儿科A区苏华平儿科B区谭心海儿科C区闵峰急诊科燕来清ICU陈礼学普外B区严想元神内B区杨小华感染A区艾黎明感染B区胡圣林消化内科郭良忠普外C区张斌内镜中心江应平儿泌外科周治军妇产科张申华手术麻醉科罗玉翔门诊内科胡圣兵门诊外科郭庆斌康复科何建平皮肤科刘雄彪痔瘘科毛国红疼痛科何建平营养科徐会荣门诊分部江涛放射科廖明俊介入科秦军眼科马凌葵耳鼻喉科何本超口腔科崔延军检验科谭云昌骨外B区白笋蓬输血科王国云CT/MRI室曹新生超声科马继斌功能科杨庆君核医学科王新林病理科叶红放疗科刘可佳骨外A区郭孝军中医科曾桢消化内科郭良忠血透室孙治华神经外科田少斌普外A区宋劲松2医疗质量管理流程一、全院医疗质量管理体系组织在院长、分管院长的领导下开展各级的医疗质量管理工作。二、全院医疗质量管理流程按我院编写的医院工作质量管理方案（标准）及考评细则的评估要素技术标准执行、以常用的医疗统计指标及卫生行政部门规定的医疗监控指标（单病种质控）为质量控制目标。三、科室科主任每周组织科室质控小组成员检查科室医疗及相关各方面的质量，做好记录并提出整改意见，每月交质控办审签。四、每周值周院长组织相关部门质控人员检查医技、临床科室医疗及相关各方面的质量，做好记录并提出改进意见及规定，并于每周例会上通报。并报质控办。五、医务科每周组织相关部门质控人员进行环节质控、每月组织医疗委员会质控小组成员，按医院工作质量管理方案（标准）及考评细则的规定对归档病历进行检查，并将检查结果在每周例会上及医务通讯通报。六、由质控办每月综合各科评分结果报经管办，实施奖惩挂钩。七、质控办于每季按医院工作质量管理方案（标准）及考评细则的规定，结合“医院等级评审”、“医疗质量荆楚行等活动”对全院进行医疗服务质量检查，将检查结果及拟订的改正措施建议，在医疗质量管理委员会上及质控简讯通报。医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施一、手术系列科室（一）标准1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用45）。3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日10天，择期手术术前住院日3天等。4、患者对医疗服务满意度达到95以上。5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行6、甲级病历95，无丙级病历。7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。（二）措施31、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、非手术系列科室（一）标准1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；4、病人对医疗服务的满意度95以上；5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率95，无丙级病历。（二）措施1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；24小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；3、保证诊治质量严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；4、提高患者对医疗服务满意度认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（三）医技系统（一）标准1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；45、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95以上。6、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；3、杜绝无资质人员出报告单；4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；5、杜绝进行非医学性别检查。6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施（一）标准1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。2、病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及湖北省病历质量评分标准执行。3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5、紧急手术应在510分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点病房、急诊科、放射科、B超室等地检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。6、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。7、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）措施1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。54、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9、及时完成病历书写和记录。10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。二、手术、围手术期安全管理标准和措施（一）标准1、术前检查齐全，准备完善。2、术前小结或术前讨论。3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5、病历书写按照病历书写规范标准执行。6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7、手术人员安排按照手术分级管理标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严格执行手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作。4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。8、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。9、严格手术器械管理，术前术后清点无误。10、严格查对制定。11、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。612、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。13、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。14、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。15、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。16、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。17、急诊科、门诊换药室、科室治疗室只能开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术等门诊小手术。18、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施标准（一）标准1、操作人员必须具有相应资格。2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。3、病员及家属同意。4、配备必要的抢救药品和设备。5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。6、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4、认真做好操作前的各项准备工作，如病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。5、及时完成相关操作记录。6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急救急诊安全管理标准及措施一标准1、急诊医、护相对固定，达75及以上，医师、护士必须具有较高的同情心、责任感和一定临床经验及技术水平，有较高的急救意识和急救综合能力。2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许时，转送到指定或病员要求的医院治疗，并做好与接诊医院交接工作。3、急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，满足院内、院前急救需要。4、病历质量按照病历书写规范及湖北省医疗机构病历书写规范执行。5、当各种突发事件发生时，立即启动相应的医院突发事件应急处理预案。二措施71、加强医德医风教育，培养爱岗、敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。3、严密观察急症病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇重大抢救，应按规定程序和内容立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”要求组织急救。7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、新生儿室安全管理标准（一）标准1、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室限制参观、探视。4、病历质量按照病历书写规范及湖北省病历质量评分标准执行。5、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、室内每日通风换气、进行空气消毒。2、新生儿室有医护人员24小时值班制。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴，使用沐浴盆实行一人一巾一盆。3、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿专用工作服，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。4、新生儿室内的器械、物品均应固定专用。5、新生儿室的毛巾，奶瓶、奶嘴、浴巾、浴垫应清洗、晾干后送供应室消毒。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离、专人护理。6、新生儿使用的暖箱有效期为一周，达一周以上必须更换清洗、消毒。患儿出院后应对使用的暖箱进行终末消毒处理。7、新生儿的腕带、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。8、新生儿应每周称量体重，出院后按要求接种预防疫苗。9、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。六、内窥镜按安全管理标准（一）标准1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。83、消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做HBV，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。2、HBSAG阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。4、对个别高危病员必须进行相关检查，并做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。6、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。七、产房安全管理标准（一）标准1、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、产房应备有必要的抢救药品和器械，保持效期和完好。3、产房严格执行24小时值班制。4、工作人员无传染病者。非工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5、产妇在产房留观2小时，无特殊情况才可送回母婴同室病房。6、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。7、病历质量按照病历书写规范及湖北省病历质量评分标准执行。8、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程9、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。2、产房应备齐产程中所需物品、药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。3、热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。及时发现和处理产妇在待产和分娩过程中出现的异常情况。94、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周清洁大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。5、接生后，接生人员应及时、准确地填写分娩登记本、分娩记录单、产程图、新生儿记录单等记录。6、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，建新生儿标识卡。7、产房应有洗手设施，洗手液、消毒液定期更换。8、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。八、ICU安全管理标准（一）标准1、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。2、ICU床位8张、人员配备医生5人，护理15人。3、执行ICU病人入、出标准、ICU病人管理规定、关于ICU病人管理的补充规定、ICU交接班制度，24小时专人值班监护。4、执行重症监护病房消毒管理制度、ICU探视制度。5、病历书写按照病历书写基本规范执行。6、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严格执行ICU各类工作制度与常规。2、2ICU医生、归口管床医生、科主任全程负责患者医疗工作，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。4、严格交接班，班班交接、床头交接。5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入的工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间下午230300。7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。8、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。九、手术室安全管理标准（一）标准1、手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。2、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须更衣换鞋。外出必须更换外出衣和鞋。病人入室需更衣戴帽。103、工作人员患上呼吸道感染者或其他感染性疾病暂不进手术室工作。4、洁净手术间净化设备应专人维护与管理，各项技术指标符合GB503332002规范。5、常规手术由各科填写手术通知单，于手术前一日送到手术麻醉科。急诊手术由值班医生通知手术麻醉科，同时送通知单以免发生错误。急诊与常规手术发生冲突时，先安排急诊手术。6、手术病人术前、术后必须进行患者身份、手术部位、手术方式核对。7、严格控制手术参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间，进手术室见习、参观，必须经医务科同意。8、手术室内各类物品均固定位置摆放，取用后应立即归还。手术室一切器械物品未经负责人许可，不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。9、麻醉师必须术前一天访视病人并制定麻醉方案。10、病历质量按照病历书写规范及湖北省病历质量评分标准执行。11、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严格遵守手术室工作制度及无菌操作原则。2、保持手术室整洁，适宜温度为2225，湿度为4060。3、严格执行患者安全目标、手术部位标识制度、手术安全核查制度及风险评估制度，做好手术病人的风险评估和手术安全核查工作。4、手术间工作人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度，手术所需要的物品、药品、仪器及急救设施固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。5、严格查对制度和手术器械的管理，术前、术后清点无误有详细记录。6、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。7、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指证，不得随意带管回病房。8、及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。9、麻醉师、术者、护士共同护送病人回病房，做好交接工作。麻醉师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。10、术中标本必须病检，防止丢失或弄错。11、手术间的一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间彻底清扫消毒1次，每月对空气、物表和灭菌后的物品进行一次化学监测，结果存档。12、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。十、血液净化室安全管理标准（一）标准1、严格执行医疗机构血液透析管理规范。2、分区、布局合理，设普通患者透析区、隔离患者透析区。113、各透析区配备抢救器械，固定区内使用，处于备用状态。4、认真执行患者接诊制度，实行实名制管理。5、保障透析用水及透析液安全使用。6、有各种紧急情况的应急处理预案。7、病历书写按病历书写基本规范执行。8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、制定各项规章制度及操作流程，并严格执行。2、严格执行消毒隔离制度，患者分区透析，透析结束透析单元进行终末消毒处理。3、传染病患者所有透析器材一次性使用，护理人员相对固定，不得跨区。4、急救药械专人管理，每天清点，完好率100。5、每月对对透析液及透析用水进行细菌学监测，每季度对内毒素进行监测，每年对透析用水进行化学污染物监测，发现问题，及时处理。6、所有维持性血液透析的患者，实行网上登记。及时完成透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录。首次病历按照卫生部病历书写基本规范中的基本要求和入院记录的要求及内容书写，必须有身份证号码及联系方式。7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。危重病人管理制度为提高广大医务人员的医疗安全意识，强化急危重症病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，降低病死率。提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下一、各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。二、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。三、医院信息科每日上午9时前统计前24小时全院各科告病重病危患者例数形成报表报医务科。四、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。12二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊“字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。“三基三严”考核培训与管理制度“三基三严”培训是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即严格要求、严谨态度、严肃作风。全院医务人员应提高认识，加强“三基三严”训练。特做如下规定一、“三基”培训为全员培训，各级医生均应参加。“三基”考核必须人人达标。要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。二、科室成立由主任担任组长的考核小组，制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。三、培训内容各级医师必须掌握卫生部要求的医学专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。四、培训及考核方式科室考核小组负责“三基”训练工作。要求对各级人员每年进行考核二次，并把考卷及考核成绩交医务科。医务科负责督查各科室“三严”训练考核工作执行情况，并每年对全院卫生技术人员进行系统考试两次。五、医院有针对性的进行急诊、急救知识的集中培训，以提高我院卫生技术人员的“三基”水平。六、考核成绩不合格者按医院考评细则规定处理。天门市第一人民医院人员紧急替代制度与程序13一、门、急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。3、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。4、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（二）急诊工作人员替代制度1、值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、8小时以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作二、病房人员紧急替代制度（一）白天如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,需向科主任报告,请求派相应的人员替代,如有必要,可报告医务科或院领导,予以协调解决。（二）夜间及节假日当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责报告科主任，请求派相应的人员替代,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。（三）各临床医技科室必须安排按医院规定进行排班。三、术中人员紧急替代制度手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师第一助手替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术,则需向其所在的科主任报告,请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。自文件下发之日起，各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室值班人员或听班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，保障医疗工作紧张有序进行。天门市第一人民医院卫生技术人员转岗前培训制度一、目的使转岗人员熟悉新岗位的基本工作情况,掌握新岗位的基本工作技能与方法,为上岗后顺利工作奠定基础二、定义转岗指永远性调动到其他岗位。三、转岗前培训由接收科室进行。四、转岗前培训主要内容科室工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及人员岗位14职责，相关医学文件病历书写基本规范与质量标准等有关内容。五、培训完毕后经考核合格者方可上岗。天门市第一人民医院卫生技术人员轮岗前培训制度一、所有医疗、医技卫生技术人员轮岗安排由医务科根据医院实际情况及科主任意见进行安排。二、医、技人员新上岗前必须参加由政工科组织的岗前培训，内容包括医院简介、医院规章制度、法律法规、病历书写规范、核心制度、院感知识、医患沟通等。岗前培训考核合格方能上岗。三、来院3年以内的住院医生需参加本院住院医师规范化培训及考核，以提高对临床各科危急重症疾病及常见病的认识及处理能力。四、轮转特殊科室（急诊、ICU等）前需参加相关科室进行的岗前培训及考核，合格后方能上岗。各医技科室出具报告时限要求一、检验科门诊血常规（急诊）30分钟（平诊）1小时免疫项目当日下午1430肝肾功能血糖血脂（急诊）1小时（平诊）当日下午1430病房急诊1小时平诊上午1130以前送标本，当日下午1600出结果；下午1130以后送标本，当日下午1600出结果（免疫结果除外）二、数字化摄影急诊30分钟门诊平诊1小时病房平诊第二天上午8时以前三、超声、心脑电图做完即可出报告四、关于CT、MRI检查急诊范围及报告发放时间的规定（一）急诊CT范畴（危重病人应有医护陪送检查）1、颅脑外伤；2、脑卒中；3、复合外伤（胸部、腹部、骨折）；4、急腹症（含急性主动脉夹层）；5、肺栓塞；6、各临床科主任认为需CT急诊检查的情况。（二）各类CT检查结果发放时间1、急诊CT半小时以内；152、普通平诊平扫，上午10点以前检查的病人，当天下午3点以前发放结果；上午10点以后检查的病人，24小时发放结果；3、三维重建（骨科）、磁共振次日下午4点以前发放结果；4、增强扫描、功能成像，48小时以内发放结果。缩短门诊患者诊疗等候时间改进措施一、改进预约流程（电话、网络、现场），并实行分段预约、专科预约，减少了患者在检查科室的等候时间。医院成立预约中心，统筹安排全院性检查、运送工作，合理安排门诊患者与住院患者之间的检查时间，做到更好、更快地为患者服务。二、挂号处，提前半小时上班，缩短病人挂号时间。增加收费人员和收费窗口，在门诊各层合理增加收费人员和收费窗口。将划价、收费窗口统一，与药房取药窗口区分开，缩短排队等候时间。三、为减少患者在检查科室等候时间，医院办公室和病房的医生护士、检查科室进行协调，规范预约流程检查科室根据检查情况将预约时间具体到分钟，对时间跨度大，难定时间的电话通知；楼层合理安排护工陪送患者，让患者等候在病床上，在检查科室的等候时间缩小到10分钟以内。四、医生工作站系统利用电脑信息技术开处方。病人挂号后，其相关信息同步进入医生电脑；当医生开好处方打印后，信息同步进入收费处，减少病人交费的等待时间，交费的同时，信息进入了药房，药房工作人员立即取好药品，病人立刻可以取药。五、高峰期针对门诊人次多，大多病人来自乡下，且集中在上班时间段的特点，根据病人流量延长服务时间或增加医务人员进行加班如增加晚间儿科门诊。增开相关门诊科室（如肿瘤多学科门诊、疼痛专科、离休门诊、便门门诊等）。六、门诊输液室延长输液时间，24小时值班，病人多时增加护理人员。七、辅助检查科室实行限时承诺，因医院场地有限，延长工作时间，分时段预约如心脏超声、肾脏血管B超，安排下午检查，上午保证空腹人员检查等措施。有关医技科室门诊、病房相对分开，如超声科、心电图科、检验科等，缩短病人等候、诊疗时间。八、提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统。九、制定各医技科室等候、检查、出具结果时限。关于合理缩短术前平均住院日的相关规定手术病人术前平均住院日是衡量医院工作效率的重要指标。为达到择期手术患者术前平均住院日3天的质量目标，特制定如下措施一、所有新病人入院后，科主任须24小时内（急诊8小时内）查看，以提高首诊符合率。16二、门诊、病房辅检术前一般不重复，所有辅检结果力争在入院24小时内获得报告。三、入院不能确诊病例，应及时请上级医师查房，适时组织科内、院内会诊并及时与患方沟通。四、积极推进单病种、临床路径管理，严格执行相关制度和规范，有效缩短术前平均住院日。五、外科、麻醉科、手术室根据疾病的轻重缓急，合理安排手术台次，严格遵循手术计划管理。六、麻醉科应建立麻醉复苏室，释放手术室空间，采取有效措施，提高手术室利用率。留观、入院、出院、转科、转院服务流程一、入院服务流程1、病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院证及门诊（急诊）病历，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、护送危重病人入院时（由医生、护送共同护送）应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。急诊、危重患者入院前收治医生应电话联系病区值班医生，告知患者一般情况、所作处理、辅检等。5、病人入院后应及时通知值班医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。二、转科服务流程1、病人因病情需要转科，病员转科前须经转入科会诊同意，由主管医生开出病人转科医嘱，并写好转出记录。2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）。4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区；转科时由所在科室提供平车、轮椅、氧气等物品，必要时可提供护工帮助；平诊患者转科时应有护士护送，急危重症患者转科时应有医生、护士同时护送，并提供必要的抢救设备、措施。175、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开（急危重症患者应有转出、转入科医生、护士共同进行床边交接）。转入科办好转入手续，转入科书写转入记录。三、出院服务流程1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天或第二天办理。2、患者出院前，由主管医师及责任护士告知出院后注意事项，出院后可能存在潜在风险、并发症等，必要时在病历文书上详细记录、告知、签字，给患者或家属一份出院小结，留下病区或医生联系方式。包括目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食、活动、复诊复查时间、预约等。3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。必要时可由病区提供平车、轮椅等。5、对于需要救护车护送的患者，可由所在科室向院办公室车队报告，若情况许可，可提供护送服务。四、转院服务流程1、转院提起因本院限于技术、设备条件，无法诊治或按照有利于病人的原则；2、转院决定由经管主治医师以上提出、科主任同意；3、转院应严格指征，做好风险评估，凡生命体征不稳定、转院途中可能加重病情者不得转院；4、转院前，应做好知情告知、知情同意签字手续，充分告知风险，且做好防范预案；5、重症病人转院，由所在科室医护陪送，并适当配备途中抢救治疗药品及器械，与接诊医院做好交接后方可离开；6、转院时，当班或者经管医生应该书写转院记录或者行相关病历资料复印，交予患者带走，办理出院手续，协助联系车辆；7、因其他原因要求转院的病人，可以由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。五、急诊留观服务流程1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。2、有下例病情可选择急诊留观暂不能确诊，病情又不允许返回者。诊断明确短期内可治愈者。符合入院条件病区暂无床者。符合入院条件，但患者及家属不同意住院治疗。其他需要留观者。3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入观察室。184、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到“六掌握“姓名、病情、诊断、治疗及各种检查报告指标和心理状态。5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。科室无床位时病人处理流程一、平诊病人患者到病区后，由医生采集相关病史、一般体检后在病区护士站登记、留下联系方式，等候床位。二、急诊病人对患者行相应处理后，由首诊医师联系就近、具备处理该类疾病的医院，并落实床位、联系急救车，与接诊医院进行交接。对于患者及家属不同意转院或病情不允许转院的，应由科主任协调解决，或者向医务科、分管院长报告解决。三、危重病人应由科主任解决，必要时向医务科、分管院长报告解决。住院期间相关沟通、告知的规定一、治疗过程中常规告知。经管医生及时将患者入院后所作的检查结果、进一步检查与治疗的方案（应提供可供选择的替代方案）、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者家属，避免出现不利后果，并将告知内容记录病历中，上述告知入院后三天必须完成。二、可供选择使用的自费药品、贵重药品、高值材料和进行大型仪器检查前告知。患者若拒绝作进一步的检查或不同意目前所有的治疗方案，医生则将其可能发生的后果详细告之患者，并记录签字。三、病情发生变化时及时告知。有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者顾虑和疑问，以上内容应该记录并患方签字。19四、患者经过一段时间治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者及其家属治疗方案更改的依据，征得患者及其家属的同意后，再更改治疗方案。五、无行为能力（未成年人或精神病人）或完全不能自理的患者入院时，应特别告知其家属或监护人，医院无法作为患者的临时监护人。医生应将告知的内容记入病历，并让家属或监护人签字。病重、病危、转院、转科特别是转出、转入ICU病房时，必须按照上述要求进行告知。医疗告知的补充规定构建和谐医患关系是构建和谐社会的重要组成部分，完善医患沟通是建设和谐医患关系的重要途径，是整个医疗服务过程的重要内容。根据相关法律、法规的规定，为了进一步做好医疗告知，体现全程、全方位告知，现对有关事项规定如下，请遵照执行。一、门诊沟通1、在对患者进行诊疗之后，应将所确定的病情和诊疗方案如实告知患者，内容包括诊断；目前疾病严重性及所处阶段；可供选择的疾病治疗手段及预后；辅助治疗方法，包括休息和生活方面的注意事项；大概所需费用。2、对于诊断尚不清的患者，应当告知患者目前有那些可能的诊断，下一步实施的检查和交待注意事项。3、如果是有保护性医疗需求的患者，则应当嘱患者在诊室外等候，而与患者家属单独交谈，沟通病情和交待注意事项。4、在开具处方时，对使用药物的毒副作用、疗效、价格及用药选择告知后，由其决定是否使用。5、患者拒绝检查或者治疗、住院时，应当告知拒绝的危害，并将告知情况及患方决定详细记载于患者门诊病历，简要记载于就诊登记本请患方签字后留存，患方拒绝签字时也应该明确记载；二、入院时沟通1、患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况，同时负责将医院病人入院须知中的各项规定向患者作详细的解释。2、责任护士及时向新入院患者作自我介绍，说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。3、经管医生及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案，告知患者根据他（她）现有的病情与体格检查情况所做的初步诊断（属于保护性医疗除外）。为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查，以及目前的治疗方案，并提供不同的考虑供选择的诊疗替代方案，供患方做出选择签字，使患者对自己的病情和治疗情况有所了解,同时如实的记录在病历中。4、在新病人入院时，对本次住院的主要及伴随疾病存在的风险、并发症进行告知、签字；对高龄、肥胖病人，应对一些潜在、不可预知（心脑血管意外等）的相关风险、并发症20进行告知、签字。三、住院期间沟通1、常规性沟通治疗过程中常规告知。经管医生及时将患者入院后所作的检查结果、进一步检查与治疗的方案（应提供可供选择的替代方案）、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者家属，避免出现不利后果，并将告知内容记录病历中，上述告知入院后三天必须完成。可供选择使用的自费药品、贵重药品、高值材料和进行大型仪器检查前告知。患者若拒绝作进一步的检查或不同意目前所有的治疗方案，医生则将其可能发生的后果详细告之患者，并记录签字。病情发生变化时及时告知。有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者顾虑和疑问，以上内容应该记录并患方签字。病重、病危、转院、转科特别是转出、转入ICU病房时，必须按照上述要求进行告知。2、输血液制品前告知。输血液制品属于特殊治疗，故输血液制品应当在患方同意并签字的情况下进行。输血液制品前，医生向患者及其家属说明输血液制品过程中可能发生的输血液制品反应，可能感染经血液制品传播疾病等医疗风险，患者及其家属应签字为证。3、放、化疗（第一次）前告知。告之放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，应签字为证。4、创伤性操作前、后告知。手术前谈话，手术后交代。任何手术无论大小操作之前，均应征得患者及其家属的同意，由主治医师以上职称包括主治医师医务人员在术前一天向家属作详细的术前谈话，谈话内容要注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题，包括手术指征、风险与利弊、高值耗材使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等；如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者家属手术后可能使现有症状加重可能；患者及其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。患者手术后，医生应将手术情况及术后的注意事项详细交待给患者或其家属。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理切片结果调整手术方案的，术前应该充分告知并签署知情同意书。麻醉前谈话，麻醉后交待。手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡。如患者及家属对以上的情况表示理解，同意施行麻醉，则在麻醉同意书中签字为证。其他创伤性操作前、后告知。医生在给患者做创伤性操作前要详细告诉患者及其家属目前患者需要做创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症。若患者及家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，则签字为证。5、改变治疗方案之前告知。21患者经过一段时间治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者及其家属治疗方案更改的依据，征得患者及其家属的同意后，再更改治疗方案。手术过程中发现患者情况与手术前预计的不完全相符，炎症或肿瘤已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围之外的组织、器官时，应及时告知患者，征得同意并签字后方可继续进行手术。6、对无行为能力人住院时特别告知。无行为能力（未成年人或精神