医保政策培训资料

6189163 医保政策培训 医疗保险 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。 医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险的概念 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。 由参保单位和参保人员缴费建立医疗保险基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用时，由医疗保险机构给予一定的补偿。 医保改革 我国于 20世纪 90年代初开始试行全新的医疗保险制度社会医疗保险。替代了原有医疗保险体制（公费、劳保医疗）。 上海自 1996年开始实施城镇职工住院医疗保险，至今已有十余年改革历程。 上海社会医疗保险的类型 目前主要有三种类型。 第一种类型是上海城镇职工基本医疗保险，简称城保， 2001年实施。 上海社会医疗保险的类型 第二种类型是上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险，简称个保， 2002年实施。 上海社会医疗保险的类型 第三种类型是上海市小城镇医疗保险，简称镇保， 2003年实施。 医疗保险正向医疗保障过渡 本市户籍的支内（支疆）退休回沪定居人员”、 “知青退休回沪定居人员” 参加市民社区医疗互助帮困计划（ 2003年） 精减回乡老职工纳入基本医疗（ 2005年） 普通高等院校学生医疗保障（ 2007年） 城镇居民基本医疗保险（ 2008年） 城保政策部分 城保 单位缴费基数的计算方式及缴费比例 单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。 单位应当按其缴费基数 10的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数 2的比例缴纳地方附加医疗保险费。 城保 职工缴费基数的计算方式及缴费比例 在职职工个人应当按其缴费基数 2的比例缴纳基本医疗保险费。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 城保 享受职工基本医疗保险待遇的条件： 单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的次月 15日 起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的次月 15日 起，职工不能享受基本医疗保险待遇。 城保 待遇恢复起算时间： 应当缴纳而未缴纳医疗保险费的单位及其职工，在足额补缴医疗保险费的次月 15日起，职工恢复享受基本医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，医保不承担。 城保 城保缴费年限的最低条件： 单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过 15年的，其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于 5年。 若满 15年后未就业的，其退休后可以享受其相应的基本医疗保险待遇。 城保 个人医疗帐户 在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费次月 15日 起，为职工建立个人医疗帐户。 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的 30左右计入个人医疗帐户。 城保 个人医疗帐户的资金计入 在职职工缴纳的基本医疗保险费 +单位缴纳的基本医疗保险费计入部分。 个人医疗帐户的资金计入时间 每年 4月 1日 注：医保年度（每年 4月 1日次年 3月 31日） 城保 城保个人医疗帐户中 单位缴纳的基本医疗保险费计入部分 计入标准： 类别 年龄 单位缴费个人医疗帐户计入标准 在职职工 34岁以下 140元 35 280元 45岁以上 420元 退休职工 74岁以下 1120元 75岁以上 1260元 城保 个人医疗帐户资金的使用： 个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资金 。 其中 ， 当年帐户仅可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药；历年帐户除可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药外 ，还可用于支付住院 、 门诊大病的自负部分医疗费用 。 城保 享受医疗保险待遇的范围 普通门急诊、住院治疗（急诊观察室、留院观察）、门诊大病医疗、家庭病床。 城保 门急诊 医疗费支付分三段： 第一段：个人帐户段 第二段：自负段 第三段：地方附加基金支付段 城保 门急诊 第二段：自负段 个人现金支付，在职职工与退休职工不同，退休职工也因退休时间不同而不同。 2000年 12月 31日前退休 ： 300元。 2001年 1月 1日后退休： 700元。 在职： 1500元。 城保 门急诊 第三段：地方附加基金支付段 地方附加基金支付比例，依据参保人属性和就诊医院的级别不同而不同，具体见下表： 城保 人群属性 医院级别及个人支 付比例 种类 识别标记 状态 三级 二级 一级 老人 2000年 12月 31日前退休 退休 20 15 10 中人 1955年 12月 31日前出生 在职 30 退休 25 20 15 1956年 1月 1日 2月 31日出生 在职 40 退休 40 35 30 1966年 1月 1日后出生 在职 50 退休 55 50% 45% 新人 2001年 1月 1日后参加工作 在职 50 退休 55 50% 45% 城保 住院（急诊观察室、留院观察） 医疗费支付分三段： 第一段：起付线段 第二段：统筹基金支付段 第三段：附加基金支付段 门诊大病不设起付线 医疗费用根据在职或退休状况， 由统筹基金支付 85 92 个人支付 8 15 城保 门诊大病治疗范围 尿毒症病人透析治疗、肾移植抗排异治疗 恶性肿瘤化疗、放疗、同位素、介入、中医药 精神病治疗 注：大病医保实行定点医疗 城保 门诊大病治疗需办理登记手续： 医生根据患者病情和治疗需要为患者填写大病申请表，经医院有关部门审核确认盖章后，到区医保事务中心或街道（镇）医保服务点办理登记手续。 注：同一治疗项目限于 1所医院进行 恶性肿瘤的相关治疗限于 2所医疗机构，同一治疗项目只限于 1所定点医疗机构。 城保 城保 家庭病床不设起付线 医疗费用不分在职或退休状况， 由统筹基金支付 80 个人支付 20 城保 医保费用设封顶线，封顶线以上费用再由附加基金和个人分别支付 。 封顶线也称为统筹基金支付的最高限额，是参保人员在一个医保年度内，住院 (急诊观察室、留院观察 )所发生的起付费标准以上医疗费用和门诊大病、家庭病床所发生的医疗费用的累计，目前为 70000元。 城保 人群属性 起付线 起付线以上 个人支付 统筹基金最高支付限额 封顶线以上 个人支付 住院 在职 1500元 15% 70000元 20% 2000年 12月 31日前退休 700元 8% 2001年 1月 1日后退休 1200元 8% 人群属性 统筹基金最高支付限额以 下个人支付 门诊大病 在职 15% 退休 8% 家庭病床 在职、退休 20% 城保 部分特殊病种的医疗费用支付： 职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。 职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付 50，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由工伤保险基金负担，个人不负担。 城保 对困难人员的减负政策： 因患大病、重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇 享受对象：参加城保的在职职工因患大病、重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员，男性满 48周岁（含 48周岁）以上，女性满 43周岁（含 43周岁）以上的。 城保 对困难人员的减负政策： 因患大病、重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇 享受待遇：可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。 城保 对困难人员的减负政策： 因患大病、重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇 办理手续：凭市劳动能力鉴定中心的 鉴定结论书 、定点医疗机构出具的疾病诊断证明（书）以及单位出具的特困证明（书），由单位向所在地的区县医保中心提出申请，区县医保中心预审后报市医保中心审批，凡批准的人员从次月起享受有关医疗保险待遇。 城保 对困难人员的减负政策： 尿毒症透析病人自负医疗费减负 参保人员中尿毒症透析病人，以及肾移植术后病人因病情需要，在开展肾移植术的医保定点医疗机构住院 (含急诊观察室 )或门诊进行抗排异治疗的，所发生的自负医疗费实行减负。 城保 对困难人员的减负政策： 尿毒症透析病人自负医疗费减负 项目 人员 实施前 自负比例 实施后 自负比例 减负 比例 门诊大病 在职 10% 15% 5% 退休 5% 8% 3% 住院或急观起付线 以上医疗费用 在职 8% 15% 7% 退休 4% 8% 4% 封顶线 以上 医疗费用 门诊 急诊 在职 10% 20% 10% 退休 5% 20% 15% 住院 或急观 在职 8% 20% 12% 退休 4% 20% 16% 城保 对困难人员的减负政策： 精神病患者住院自负医疗费减负 本市对城保参保人员中的精神病患者在本市医保定点精神病防治机构就医，发生的住院医疗费用中统筹基金起付标准以下部分实行减负。减负标准为 :在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负 85%,自负 15%;退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负 92%,自负 8%。病人凭医疗费用收据 ,向就医的医疗机构申请减负。 城保 对困难人员的减负政策： 住院起付线以下医疗费减负 参加城保的在职职工中，经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员，和经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，因未到年龄，不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工。其住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费减负 50%。 城保 对困难人员的减负政策： 住院起付线以下医疗费减负 本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员（包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员）。其住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费在职减负 85%、退休的减负 92%。 城保 对困难人员的减负政策： 住院起付线以下医疗费减负 到区县医保中心或服务点领取相应的减负申请表（或通过 参保人凭街道、乡镇社会救助事务管理所或单位盖章的申请表、一个医保年度内第一次超过住院起付线的医疗费专用收据，完全丧劳及大部分丧劳人员还需提供市劳动能力鉴定中心出具的 鉴定结论书 ，至邻近区县医保中心或街道（乡镇）医保事务服务点申请减负。 城保 对困难人员的减负政策： 综合减负 参加城保的在职职工和退休人员 ,年自负医疗费累计超过年收入一定比例的部分，实行综合减负，超过部分的自负医疗费减负 90。 城保 对困难人员的减负政策： 综合减负 职退状态 年收入 自负医疗费占年收入的比例 在职 最低生活标准 (限患大病或大部分丧劳协保人员，按最低生活标准计算） 30% 低于最低工资标准的 80%（按最低工资标准的 80%计算） 30% 最低工资标准的 80%至最低工资标准（按实际收入计算） 30% 最低工资标准至社平工资 实际收入计算） 40% 社平工资 倍（按实际收入计算） 50% 退休 低于最低工资标准的 80%（按最低工资标准的 80%计算） 30% 最低工资标准的 80%至最低工资标准（按实际收入计算） 30% 年养老金大于最低工资标准（按实际收入计算） 40% 城保 对困难人员的减负政策： 综合减负 参保人员可在就近的区县医保中心或街道 (镇 )医保服务点领取申请表， (或通过 。 在职职工应由所在单位审核后盖章证明收入；未重新就业的协保人员及其他无工作单位的人员，由所在地街道办事处 (镇 )的相关职能部门审核后盖章证明；退休人员原则上不需要单位盖章证明。 参保人员可凭盖章证明的申请表、社保卡 (或医保卡 )等有关凭证至邻近区县医保中心或街道 (镇 )医保服务点申请减负。 个保政策部分 个保 个保基本医疗保险缴费基数和比例 城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员在职期间的基本医疗保险的缴费基数与其基本养老保险的缴费基数相同。 缴费比例为 8% 领取养老金人员不缴纳基本医疗保险费。 个保 享受个保医疗保险待遇的条件 在连续、足额缴纳医疗保险费满 6个月并继续缴费后，可享受个保医疗保险待遇。 个保 享受医保待遇的范围 从业的个保人员：住院（急诊观察室、留院观察）、门诊大病、家庭病床。 注：普通门急诊就诊不享受医疗保险待遇。 个保 享受医保待遇的范围 按月领取养老金的个保人员：住院（急诊观察室、留院观察）、门诊大病、家庭病床、普通门急诊就诊都可享受医疗保险待遇。 个保 个人医疗帐户 领取养老金人员建立个人医疗帐户 ， 领取养老金人员可至其选定的定点医疗机构就医 ， 选定的定点医疗机构不得超过三所 。 在职人员不设个人医疗帐户。 个保 个保领取养老金人员个人医疗帐户计入标准： 年龄 个人医疗帐户 计入标准 74岁以下 1120元 75岁以上 1260元 个保 普通门急诊医疗保险待遇 ： 个保领取养老金人员在选定的定点医疗机构门诊 、 急诊所发生的属于医保支付范围内的医疗费用 ， 先由个人医疗帐户资金支付；之后由个人支付 700元；超过部分的医疗费用按比例支付 （ 见下表 ） 在一个医保年度内，个保在职人员门急诊所发生的医疗费用全部由个人自负。 个保 领取养老金人员门急诊超过起付线以上费用支付比例： 人群 属性 医院级别及个人支付比例 三级 二级 一级 退休 55% 50% 45% 个保 门诊大病范围： 尿毒症病人透析治疗、肾移植后抗排异治疗 恶性肿瘤化疗、放疗 注：门诊大病治疗，同一治疗项目限于 1所医院进行 恶性肿瘤的相关治疗限于 2所医疗机构，同一治疗项目只限于 1所定点医疗机构。 住院、门诊大病、家庭病床需办理登记手续： 个保人员在自己选定的医疗机构进行门诊大病、住院或家庭病床医疗时，需持定点医院出具的 门诊大病医疗登记单 、 入院通知 、 建床通知单 至区医保中心或街道（镇）医保服务点办理相应登记手续。 个保 个保 住院 人群属性 起付线 起付线以上部分个人支付 统筹基金最高支付限额 统筹基金最高支付限额以上个人支付 在职 1500元 15% 70000元 20% 退休 1200元 8% 人群属性 统筹基金最高支付限额以下个人支付 门诊大病 在职 15% 退休 8% 家庭病床 在职、退休 20% 住院、门诊大病、家庭病床待遇： 个保 部分特殊病种的医疗费用支付： 在职职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。 领取养老金人员因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院（急诊观察室留院、观察）所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。 镇保政策部分 镇保 镇保基本险缴费标准： 个人缴费标准：参加镇保的个人不缴纳基本医疗费 单位缴费标准：单位按缴费基数的 5%缴纳基本医疗保险费。 缴费基数：上年全市月平均工资的 60%。 镇保 享受医保待遇的条件： 单位按规定足额缴纳镇保医疗保险费的 ， 自缴费的次月 15日起 ， 从业人员可以享受镇保医疗保险待遇 。 单位应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳镇保医疗保险费的 ， 自未缴纳或未足额缴纳的次月 15日起 ， 从业人员停止享受镇保医疗保险待遇； 单位足额补缴镇保医疗保险费 ， 并继续连续缴费的 ，从业人员自补缴费次月 15日起恢复享受镇保医疗保险待遇；从业人员停止享受镇保医疗保险待遇期间所发生的医疗费用 ， 镇保基金不予支付 。 镇保 同时具备下列条件的从业人员 ， 按月领取养老金后可以享受镇保医疗保险待遇 ： 1、 男性年满 60周岁 ， 女性年满 55周岁； 2、 镇保医疗保险缴费年限 （ 含视作缴费年限 ） 不低于 15年 ， 其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于 5年 。 镇保 镇保基本医疗保险范围： 住院（急诊观察室、留院观察） 门诊大病 镇保 门诊大病治疗范围： 尿毒症病人透析治疗、肾移植后抗排异治疗 恶性肿瘤化疗、放疗 精神病治疗 注：门诊大病治疗，同一治疗项目限于 1所医院进行 恶性肿瘤的相关治疗限于 2所医疗机构，同一治疗项目只限于 1所定点医疗机构。 镇保 镇保人员实行定点医疗制度 住院、大病医疗时可选择单位或居住所在区、县进行定点医疗（但定点医疗机构限于一级、二级医疗机构）。并凭医院开具的 入院通知书 或 大病医疗申请单 至医疗机构所在的区、县医保事务中心或街道（镇）医保服务点办理登记手续。 镇保 镇保人员办理住院、门诊大病登记、或转诊登记手续后，可进行网上结算。 镇保 镇保基本医疗保险待遇： 住院享受待遇 最高支付限额 性质 起付段（个人先付） 共付段 第一次 第二次及 以上 个人自负 医保支付 在职 1168元 584元 30% 70% 46735元 退休 20% 80% 门诊大病享受待遇：不设起付标准 性质 个人支付 医保支付 在职 30% 70% 退休 20% 80% 镇保 镇保门急诊补充险 缴费比例： 门急诊补充保险资金由用人单位和从业人员同比例缴纳 ， 并在缴纳小城镇基本社会保险费时一并征缴 。 缴费基数同镇保基本险 ， 缴费比例不低于 4%。 镇保 个人医疗帐户资金的使用： 支付普通门急诊、定点药店配药。 注：仅限于帐户资金，用完后由个人自费。 镇保 镇保门急诊补充险 参保单位的从业人员个人医疗帐户资金计入时间：下一医保年度初。 按其单位和个人在上一医保年度内实际缴纳门急诊补充保险费，全部计入其门急诊补充保险个人帐户。 镇保 镇保门急诊补充险 参加镇保后，缴费年限超过 20年 以上，按月领取养老后，其个人医疗帐户资金可按以下标准，每一医保年度初计入： 缴费年限满 20年不满 25年的按 1%计入； 缴费年限满 25年不满 30年的按 2%计入； 缴费年限满 30年不满 35年的按 3%计入； 缴费年限在 35年以上的按 4%计入。 （按本市上年度职工年平均工资 60%） 镇 保 部分特殊病种的医疗费用支付： 参保人员因甲类传染病所发生的符合基本医疗保险规定的住院、急诊观察室留院观察的医疗费用，全部由统筹基金支付。 参保人员因工伤、职业病所发生的符合基本医疗保险规定的住院（急诊观察室、留院观察）的医疗费用，超过镇保基金起付标准的，超过部分由镇保基金支付 50，其余部分根据国家和本市的有关规定执行。 参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用按国家和本市有关规定执行。 市民互助帮困 适用范围 本市户籍的支内（支疆）、知青、异地安置离退休干部等退休回沪定居人员；上述人员的外省市籍配偶中，按国发1978104号文件规定，在外省市退休和领取养老金，现退休回沪定居并已取得本市户籍的人员。 市民互助帮困 参加登记 按照自愿原则，由本人向其户籍所在街道(镇 )医保服务点申请参加医疗互助帮困计划。 医疗互助帮困对象缴费后，由医保服务点发给医疗互助卡和就医记录册。 市民互助帮困 医疗待遇 参加人员可享受门诊医疗费补贴、门诊（包括急诊、门诊大病、家庭病床）和住院（包括急诊观察室、留院观察）高额自负医疗费补助。 市民互助帮困 医疗待遇 人员类别 门急诊 住院帮困补助 补贴资金 自负段 帮困补助 外地有保障 150元 800元 60% 60% 外地无保障 1000元以上补助 50% 精减回乡 对象范围 按沪劳访发（ 93） 29号文规定“生活补助费由社会统筹解决”的本市 1961年至 1962年国民经济调整时期精减退职回乡、现仍在农村的 1957年底以前参加工作的老职工。 精减回乡 基本医疗待遇 1门急诊医疗保障待遇。精减回乡老职工门急诊医疗实行个人医疗费用定额包干制度，所发生的门急诊医疗费用由定额包干费支出。定额包干费标准为每人每月 80元，由市社保中心随生活补助费一起发放。 2住院和门诊大病医疗保障待遇。精减回乡老职工参照享受本市城镇职工基本医疗保险办法所规定的 2000年 12月 31日前退休人员的住院、急诊观察室留院观察和门诊大病医疗待遇。 精减回乡 基本医疗待遇 3高额自负医疗费用减负待遇。精减回乡老职工发生的自负医疗费，可参照享受本市城镇职工基本医疗保险的各项减负待遇。个人年收入标准按照市社保中心发放的上一年度生活补助费标准计算，个人年累计自负医疗费的计算应扣除门急诊定额包干费。 4、在定点药店购药的费用由个人承担，不纳入社会统筹范围。 大学生医保 适用范围及对象 “院校”包括本市所有部属、市属的公办、民办、系统行业办普通高等院校，招收普通高等学历教育全日制学生的成人高校，以及招收普通高等学历教育非在职研究生的科研院所。 “大学生”是指在上述“院校”中接受全日制普通高等学历教育的在册本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。 包括院校中的港、澳、台大学生，但在内地（祖国大陆）发生的医疗费用可在当地按规定报销的，不再享受 若干意见 的医疗保障待遇。 大学生医保 住院和门诊大病医疗保障 学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院 300元；二级医院 100元；一级医院 50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。 大学生医保 住院和门诊大病医疗保障 肾移植后的门诊抗排异），恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由统筹资金支付。 大学生医保 普通门急诊医疗保障 大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用，由各院校按下列比例支付：院校内门诊医疗费用不低于 90%，院校外普通门急诊医疗费用不低于 80%，其余部分由个人负担。 大学生医保 其他 各院校应建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助。 居民医保 参保对象 未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗的本市 18周岁以上城镇户籍人员，以及 18周岁以下本市户籍的中小学生和婴幼儿。此外，本市规定的其他人员（包括支援外地建设退休回沪定居人员中医保未落实人员，本市城镇户籍人员的暂未报入本市城镇户籍的配偶等）也可以根据实际情况参保。本市近年已出台的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿医保办法覆盖人群一并纳入居民医保制度，并享受相应的医保待遇。 居民医保 参保对象 （老年遗属） 参加本市基本医疗保障的企业和机关、事业单位的职工死亡后，其原供养的直系亲属中，具有本市户籍、年满 60周岁、按规