品管圈成果汇报

活动单位：寮步医院普通外科,汇报者：樊婕,提高医务人员手卫生依从率,用我们的双手托起生命的希望用我们的爱心让患者远离伤痛,普：普通、普及、普遍、科普。通：普通、通用、通常、普通：普普通通做人做事，普及常见外科疾病的治疗及护理措施，获得患者及家属满意。,圈名意义,圈徽寓意,普通圈,成 员 简 介,医生：5人护士：5人,可爱的圈圈成员,辅导员：熊雪蓉,圈长：樊婕,圈长：樊婕,辅导员：熊雪蓉,圈 员 合 影,主 题 拟 定,提高普外科护士对病人手腕带的正确执行率,调查时间：2017年05月18日-2017年05月25日样本数：24人次,初步调研-提高普外科医护人员手卫生执行率,2016年东莞市二甲医院评审标准：手卫生依从率须达80%以上。,东莞市二甲 医院评审关于手卫生的要求,4.19.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合【C】并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合【B】并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。,调查时间：2017年05月17日-2017年05月18日样本数：36人,初步调研-提高普外科护士对病人手腕带的正确执行率,东莞市二甲 医院评审关于手腕带的要求,3.1.4使用腕带作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。【C】1.对需使用“腕带”作为身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【B】符合【C】并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合【B】并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是有条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍）患者可使用条码管理。,调查时间：2017年03月01日-2017年04月30日 样本数：27人次,初步调研-提高普外科“危急值”报告处理的及时率,东莞市二甲 医院评审危急值处理要求,3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。【C】1.有临床危急值报告制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病例、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述工作制度和工作流程。【B】符合【C】并根据临床需要实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合【B】并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。,3.6.2建立“危急值”评价制度。【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治医生或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】复核【C】并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】复核【B】并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。,东莞市二甲 医院评审危急值处理要求,调查时间：2017年05月01日至2017年05月31日样本数：35人次,初步调研-提高普外科手术病人入手术室时间的准确率,初步调研結果汇总,主题评价表,手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。一般指洗手。 洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 手卫生依从率：是指受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比率。,手卫生依从率=接受调查的医务人员实施手卫生合格的总次数/ 总调查医务人员应实施手卫生例数,名词定义及衡量指标,名词定义,衡量指标,选题理由,对患者,对医院,对医护人员,1、防止患者之间交叉感染2、降低院内感染的发生率3、疾病快速恢复，缩短住院时间,1、确保护理工作安全顺利进行2、确保医疗安全3、提高患者满意度4.、高医院声誉,1、学会使用品管圈解决工作中的其他问题2、减少工作量3、有利于同事之间互相合作,现状调查,现状调查,手卫生改善前柏拉图,东莞市二甲 医院评审关于手卫生的要求,4.19.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合【C】并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合【B】并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。,目标值设定,目标值设定,目标值设定,目标值=现状值+改善值=现状值+（标准值-现状值）*改善重点*圈能力洗手率目标值： 目标值=29.4%+（80%-29.4%）*81.94%*68.6%=57.68%改善幅度=（57.68%-29.4%）29.4% =96.19%参考各医院平均改善幅度为67.61%洗手率目标值=29.4%*（1+67.61%）=49.27%备注：因二甲医院评审标准洗手率要求达80%以上，故目标值定为80%,目标值设定,洗手正确率目标值：目标值=14.71%+（80%-14.71%）*81.94%*68.6% =51.41%改善幅度=（ 51.41%-14.71 %）/14.71%=249.49%参考各医院平均改善幅度为59.14%洗手正确率=14.71%*（ 1+59.14% ）=23.41%备注：23.41%洗手正确率明显太低，故洗手正确率目标值定为51.41%。,目标值设定,综合各医院改善情况，结合我科手卫生现状，参全国各医院平均改善幅度67.61%，计算出洗手率目标值为49.27%。参考二甲医院评审要求设定洗手率目标值为80%，洗手正确率目标值为51.41%。,洗手率目标值设定,洗手正确率目标值,改善幅度249.49%,改善前雷达图,普通圈活动计划甘特图,人员因素,设备因素,制度因素,材质因素,大家都不洗我也不洗,不知道何时需要洗手,觉得手干净不用洗,认为是为同一个患者操作不用洗手,洗手池离病房/换药室太远,未配备擦手物品,病房及走廊擦手凝胶配备不足,洗手设备配备不足,水龙头太少,个别人对擦手凝胶过敏,擦手凝胶洗手后太滑不利于操作（静脉穿刺）,使用擦手凝胶后手黏黏的感觉不干净,使用擦手凝胶后手脱皮,科室宣传不够,未定期监测,未提供相关专业培训,监督力度不足,检查力度不足,人员主动性差,人员对手卫生不够重视,为什么洗手指征掌握不合格,认为戴手套操作，手未污染，不用洗手,个别人觉得洗手太麻烦,个别人未养成洗手习惯,主管未明确要求,人员因素,设备因素,制度因素,材质因素,洗手敷衍了事,人员对手卫生不够重视,觉得手没有污染随便冲下水即可,洗了就可以，步骤不重要,洗手池离病房/换药室太远,未配备擦手物品,病房及走廊擦手凝胶配备不足,洗手设备配备不足,水龙头太少,洗手流程不掌握,擦手凝胶洗手后太滑不利于操作（静脉穿刺）,使用擦手凝胶后手黏黏的感觉不干净,使用擦手凝胶后手脱皮,科室培训不够,未提供相关专业培训,监督力度不足,主管未明确要求,检查力度不足,人员主动性差,个别人不知道洗手到底需要多少时间,为什么洗手时间不合格,认为戴手套操作，手未污染不用洗手,大家一起洗手要排队,个别人未养成正确洗手习惯,手卫生不合格要因确认,真因验证,对策拟定,整合对策对策1 ：在走廊及病房增加放置擦手凝胶、及时放置擦手纸对策2 ：用细菌培养的方法证明自己是否受到保护对策3： 加强手卫生知识培训、加强洗手意识教育,对策一实施后改善柏拉图,进步率79.02%,对策二实施后改善柏拉图,对策三实施后改善柏拉图,进步率194.93%,手