关于甲状腺结节的规范化诊治

甲状腺结节诊治的规范化,解剖位置,我国甲状腺结节的诊治现状,我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI 检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。,对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012 年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Caner Network，NCCN）、美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5 年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。,基本情况,指南中的专家建议分为7个等级，分别是：A级 有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效B级 有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺C级 根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效D级 根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法E级 有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效F级 有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处I级 正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做。,概述,甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从超声检查普遍应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升至19%-67%，国内门诊患者量也急剧增加，患者常困惑于不同医师给出的不同处理意见。为规范我国甲状腺结节的诊治，特别是甲状腺癌的治疗，2012 年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,甲状腺结节的常见诊治流程见图,甲状腺结节的辅助检查,超声检查,甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。指南中建议，所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验密切相关。在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT 和核素扫描检查。文献报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%67%，恶性结节为5%15%。尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一，囊性变是良性结节的重要特征之一。,影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，ATA在第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是A级），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：有沙砾样钙化；结节的回声低；富血管；结节边界不规则、并向周围侵润；横截面前后径大于左右径。除此之外，ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或123I），这条建议也是A级。,CT检查,CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。,MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。甲状腺恶性肿瘤在MRI的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在T1加权像和T2加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI 图像上的特征性表现。较小的病灶，MRI检查能够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT检查；在结节定性诊断方面，MRI 较CT 能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。,MRI检查,甲状腺结节,对于其它影像学检查手段，ATA认为意义不大，例如对甲状腺结节的CT检查，ATA的建议级别就是I级。 对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，ATA在第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依靠的是细针穿刺细胞学检查（A级）。,细针穿刺抽吸活检（FNAB）,对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，对此，指南中已明确建议FNAB 是敏感度和特异度最高的方法。术前通过FNAB 来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0%（65.0% 98.0%），特异度为92.0%（72.0% 100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%11.0%），假阳性率为5.0%（07.0%）。但FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前行FNAB 检查能够减少不必要的手术，并能帮助确定治疗计划。经验丰富的操作者和病理诊断医师也是保证穿刺成功和准确诊断的重要环节。,甲状腺结节,ATA建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺乳头状癌或考虑Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除术还是双叶全切术（A级）。所谓甲状腺结节有甲状腺癌可能性的危险因素，又叫作高危病史，包括：有甲状腺癌的近亲家族史；儿童时期有外照射史；儿童时期或青少年时期有辐射照射史；在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌的病理诊断；18FDG-PET显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节；有甲状腺癌基因的RET突变，或者家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于100pg/mL。,甲状腺结节,如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采取治疗措施（A级）；而应该至多每6-18个月随访一次超声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多3-5年（C级）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学检查（B级）。,病理及发病机制,单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH)的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一样。,病理及发病机制,如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状。,四 临床表现,女性发病率较男性高，男女之比为1：47，35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被别人发现或查体时才发现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食道受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张（未恶变时少见）。,五 诊断,甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有时部分呈囊性。B超检查可发现多发结节，可以发现临床上难以发现的小结节。CT检查可见到多个透亮区，可发现肿物在甲状腺内所处位置及与周围器官的关系，钙化的范围。颈部X线平片显示肿物压迫气管移位情况，钙化的特点，也可得到一个空间概念，有利于进一步处理。甲状腺功能检查T4、T3、TSH均属正常范围，如有甲亢则表明是继发性甲亢，应先用药物治疗甲亢，然后在手术。,五 诊断,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南对甲状腺结节直径1cm无可疑癌征象的结节建议不需要进行其他检查和处理；1cm结节的处理以细针穿刺活检（FNA）的结果决定，细胞学结果显示为良性者，不需进一步检查和治疗，恶性或可疑恶性者手术治疗，不能诊断者应重复FNA，仍不能诊断时，严密观察或手术切除。所有甲状腺结节中大约80%90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤，从指南可以看出并不是手术适应症。,五 诊断,手术术中再根据冷冻切片判断良、恶性。基层医院超声检查如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：头颈部放射线暴露史；甲状腺癌家族史；甲状腺结节生长较快；有声音嘶哑；同侧淋巴结肿大；男性单发实性结节；年龄（岁）45或15；肿块直径4cm结节硬；周围粘连，活动度较差等。,五 诊断,甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。但是多数医院甲状腺超声诊断并不区分良、恶性，那么外科医师可以根据超声检查的描述来判断。诊断良性占位病变的依据为：多发病灶；病灶周边有完整的“晕环”病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；有粗大钙化影像；血流不丰富且以周边血流为主。,诊断,诊断恶性占位病变的依据为：单发结节；病灶形态欠规则，边界欠清晰；内部不均匀低回声；细沙粒样钙化；血流丰富，且以内部血流为主；颈部淋巴结转移性肿大。,对于甲状腺结节良恶性的筛查，指南中明确建议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查考虑结节良性可能性较大，可建议36 个月后复查。,甲状腺良性结节具备以下条件时可以选择手术治疗,（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；（5）病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。,治疗原则,具有明显结节的病人原则上都应该手术切除。因为：已形成之胶体结节无法恢复原来的组织形态，应予手术切除，否则其结节继续增大，周围正常之甲状腺组织被挤压，逐渐缩小以致出现血管闭塞、坏死，最终影响甲状腺功能；肿物增大后手术不如及早手术好，手术操作容易，手术并发症少；甲状腺结节光凭查体及影像学的诊断是不能完全确定其良性或恶性的，因为分化好的乳头状腺癌及滤泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理检查确诊,治疗原则,应选择多大的结节手术尚无定论，凡查体能触到的1.0cm以上的结节都应手术切除术中一并摘除查体时触不到的结节，术后服甲状腺素片，抑制TSH，以促使腺体内处于可逆性阶段的病变恢复正常。,手术方式选择,具体手术方式，各家意见不一（1）病变限于一侧的不论病变范围，均行一侧腺叶切除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺肿是多发性病变，虽然手术探查一侧腺叶有结节，多数另一侧也有结节，只是病变小，不易触及，切除一侧腺叶后另一侧腺叶内的结节隔一段时间会明显增大，按以上理由应再做对侧腺叶切除，势必造成因良性病变做了甲状腺全切除，给病人造成的痛苦。,手术方式选择,（2）双侧甲状腺均有结节，行双侧甲状腺叶部分切除术，但常常是不能切除甲状腺内的所有结节，以后结节增大还需手术，因上次手术切除范围较大，瘢痕粘连较多，喉返神经损伤的机会也会较多，故对于此类疾病一般行双侧次全切除术，这种方式目前国内最流行。（3）单纯结节摘除术。术中将可疑之结节送冰冻切片检查，恶性则行腺叶切除，良性则将腺内可触及之结节全部摘除。,甲状腺癌手术,对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术：结节较大，大于4cm；细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；有甲状腺癌家族史；有外照射史或辐射照射史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。,手术,但是ATA也提出对于同时具有以下6项条件的患者也可以采取甲状腺单侧腺叶切除术：结节小于1cm；低危等级；单发结节；没有向腺叶外的侵润；没有外照射史或辐射照射史；无颈部淋巴结转移（A级）。,手术,在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进行淋巴结清扫。ATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对VI区的淋巴结（B级）。VI区的上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区。对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，但是对于甲状腺内的原发灶是T3期或T4期时，也应该进行预防性的淋巴结手术清扫（C级）。,颈部淋巴结分区划分规定如下：第区：包括颏下区及颌下区淋巴结。第区：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至 舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突 肌后缘，为该肌所覆盖。第区：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与 颈内静脉交叉处，前后界与区同。第区：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后 界分区司。第区：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴 结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为 锁骨。第区：为内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结、气 管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属 这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下 界为胸骨上窝。,2 放射性碘131治疗,131I治疗的应用建议遵循如下原则：T1（4cm，4cm，45岁） 应该应用。B级。T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。I级。T4（有包膜外肉眼可见的浸润） 应该应用。B级。Nx和N0（没有淋巴结转移） 一般可不应用。I级。N1（45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。M1（有远处转移）必须应用。A级。,2 放射性碘131治疗-清甲,甲状腺癌患者危险度分级低危没有颈部转移或远处转移；手术完全切除所有原发病灶；原发病灶没有周围侵润；原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。中危原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。高危原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；手术没有完全切除所有原发病灶；有远处转移；131I治疗后可见的转移灶与Tg的升高不成比例，Tg异常升高。,放射性131I治疗,低危患者清甲成功后，至少每1年一次随访（B级）；中危和高危患者清甲成功后，要求至少每6-12个月进行随访（B级），131I清灶成功后随访时还要求进行诊断性131I扫描（C级）。第三版指南对甲状腺癌治愈（无瘤状态）的定义是：临床没有发现复发或者转移灶；影像学检查阴性；在没有TgAb干扰的前提下，无论在TSH抑制状态下还是刺激状态下，Tg均为阴性（测不到）。,术中图片,术中图片,术中图片,尽管甲状腺手术的安