急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路

清水县人民医院胸痛中心后勤、总务等人员培训,张自强,清水县人民医院,有人拨打120，发现有人胸痛。,马上出诊,现场抢救 接入院,立即监护 首份心电图,心源性胸痛,非心源性胸痛,病例,患者 男 39岁 清水县永清镇人。因“胸痛伴出冷汗1小时”入院。既往有高血压、冠心病病史。未检查及正规服用药物治疗。,1小时前患者因劳累后突感心前区剧烈疼痛，向左肩背部放射，呈持续性，压榨样，伴有气紧、出冷汗、濒死感，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。,查 体,T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。,病危通知书,入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）,心电图,该患者考虑什么病？,接下来需要怎样治疗？如考虑ACS引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗+抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。向家属书面告知病危，并请示上级医师。,一、急性胸痛的可能病因,心脏原因非心脏原因肺部疾病神经肌肉疾病皮肤疾患,胸痛病因众多,什么是致命性胸痛？,一定注意排除致命性胸痛,致命性胸痛,二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断,急性胸痛诊断流程 (1),急性胸痛诊断流程(1),急性冠脉综合征（ACS）,概念：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。,16,16,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小,急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征,17,17,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）,急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征,18,18,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征,19,19,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征,心绞痛持续时间一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后缓解急性心肌梗死疼痛时间一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油无缓解。,ACS的诊断流程,Class I对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C）2.ECG：在到达急诊科后510分钟内, 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）3. 心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）,ACS指南建议,2、心电图和心肌酶学的价值,心肌梗死心电图心梗对应部位,Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.,应行多次心电图,多次心电图检查可以减少漏诊,心肌缺血心电图,心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。,STEMI心电图的演变和分类,急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期,超急性期 （AVF T波高尖）,急性期（、avl，V1-V6 ST弓背上抬 似“红旗飘飘”）,陈旧期 （v1-v3 Q波形成，T波低平）,右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗,下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段抬高,LBBB合并心肌梗死,Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am Heart J 2004;148:57481.,多次生化指标检查可提高检出率,急性心梗心肌标志物,急性冠脉综合征病人的护理,平卧休息或休息，鼻导管给氧，马上做床旁心电图，心电监护，严密监测心率、心律、血压和氧饱和度变化，心电除颤抢救。做好静滴硝酸甘油的护理严格观察病情变化。多用安慰性的语言，医务人员操作要巧，熟练、敏捷自信，要给患者以最大的信任感和安全感。清淡饮食、预防并发症。,肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为SQT图形，或表现非特异V1V4的T波倒置和ST段异常等,肺栓塞,肺栓塞临床表现,肺栓塞诊断流程,肺栓塞心电图表现,主动脉夹层,概念：主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma)。,持续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称,临床表现,突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓,主动脉夹层分型,主动脉夹层特殊心电图表现,胸痛2小时,张力性气胸,概念：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。 临床表现：严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外，检查时可发现脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。X线胸片虽可直观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现，但应强调指出，千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间，引起不良后果。,食管破裂,概念：食管破裂可发生于钝性损伤，锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。 临床表现：突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热，气促及呼吸困难等。,病例分析：,患者中年男性，既往有高血压，冠心病病史。突发持续性心前区疼痛伴大汗，含服硝酸甘油无缓解。查体：T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。 神志清楚，急病痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿心电图检查： 窦性心律、avl，V1-V6 ST-T改变 异常心电图 心脏彩超检查节段性室壁异常，左室收缩功能减低。心肌标志物：Myoglobin,Mb 440ng/L,初步诊断：,急性冠脉综合征STEMI急性心肌梗死（高侧壁+广泛前壁）高血压,肌红蛋白定量（入院时）,急诊科的处理,硝酸甘油 （10ug/min起）阿司匹林 （300mg嚼服）替格瑞洛 （180mg口服）普通肝素 （稀释到4000u静脉推注）重组尿激酶原（150万u 30min内静滴）,陇东南心梗微信平台与胸痛时间节点登记表,急诊病历以及溶栓知情同意书,转上级医院PCI,急诊造影溶栓再通,转运途中持续监护,直达导管室急诊造影,患者选择了静脉溶栓,我院急诊医生诊断明确，并给予指南要求相应治疗，开通“绿色通道”，通过微信平台陇东南心梗群将患者信息发布上去，上级医院心内科安排医生术前准备，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，争取在90min钟内开通血管。该患者无溶栓禁忌症，发病3小时内溶栓效果相当于PCI。该患者经急诊造影，上级医院医师在微信群公布，患者溶栓再通患者受益，我们积德。,急性胸痛患者初步诊断后病因构成比,急性胸痛诊断流程(2),58,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,59,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,急性胸痛诊断流程(3),急性胸痛鉴别诊断流程（4）,三联排除（Triple rule-out） CT检查,目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检